Hodnotenie stavu vedomia

Pri vyšetrení pacienta s akýmikoľvek poruchami vedomia je potrebné najprv posúdiť primeranosť stavu vitálnych funkcií (respiračných a kardiovaskulárnych) a ak sa objavia príznaky ich zhoršenia, prijať urgentné vhodné opatrenia. Venujte pozornosť hĺbke, frekvencii, rytmu dýchania, frekvencii a rytmu srdcových kontrakcií, pulznému napätiu a krvnému tlaku.

Vyšetrenie pacienta s poruchou vedomia sa vykonáva podľa všeobecných zásad, ale kvôli obmedzenému kontaktu s pacientom alebo nedostatku kontaktu má vyšetrenie množstvo charakteristík.

Anamnéza

Pri zbere anamnézy od príbuzných alebo svedkov vývoja ochorenia je potrebné zistiť, či pacient mal nejaké predchádzajúce ochorenia a ťažkosti (nedávne traumy hlavy, bolesti hlavy, závraty, chronické somatické alebo duševné ochorenia v anamnéze). Je potrebné zistiť, či postihnutý užíval nejaké lieky. Je potrebné zistiť, aké príznaky bezprostredne predchádzali zmene vedomia, aká je rýchlosť vývoja ochorenia. Náhly a rýchly rozvoj kómy bez akýchkoľvek predchádzajúcich faktorov u mladých ľudí často naznačuje intoxikáciu liekmi alebo subarachnoidálne krvácanie. U starších ľudí je takýto vývoj typický pre krvácanie alebo infarkt mozgového kmeňa.

[ 1 ], [ 2 ]

Inšpekcia

Počas všeobecného vyšetrenia sa pozornosť venuje prítomnosti príznakov traumy hlavy, tela a končatín, uhryznutiu jazyka, príznakom celkového ochorenia (farba, turgor a teplota kože, nutričný stav, vyrážky na koži a slizniciach, opuch atď.), zápachu z úst, stopám po injekciách.

Pri neurologickom vyšetrení je potrebné venovať osobitnú pozornosť nasledujúcim skupinám symptómov.

Poloha pacienta. Je potrebné si všimnúť zaklonenie hlavy, čo naznačuje výrazný meningeálny syndróm ( meningitída, subarachnoidálne krvácanie), asymetriu končatín pozdĺž osi tela ( hemiparéza ), polohu rúk a nôh v stave flexie a/alebo extenzie (dekortikácia, decerebrácia). Venujte pozornosť prítomnosti záchvatov (prejav epileptického syndrómu, intoxikácia pri eklampsii, urémia), hormetónii (ukazujúcej na bilaterálne poškodenie mediálnych štruktúr diencefalonu, typické pre intraventrikulárne krvácania), fibrilárnym zášklbom v rôznych svalových skupinách (poruchy elektrolytov), hyperkinéze, mimovoľným automatickým pohybom (ako je počítanie mincí, chôdza atď.), chaotickému motorickému vzrušeniu (hypoxii), pohybom ako je striasanie, odtláčanie imaginárnych predmetov (halucinácie) atď.

Rečový kontakt a jeho znaky. Reč pacienta sa môže líšiť od podrobnej, zrozumiteľnej až po úplnú absenciu. Ak je možný rozhovor s pacientom, hodnotí sa jeho orientácia v mieste, čase, osobnej situácii, tempe, koherencia a zrozumiteľnosť reči. Je potrebné venovať pozornosť obsahu reči ( delírium, halucinácie). Treba mať na pamäti, že poruchy reči môžu byť lokálnym príznakom poškodenia rečových centier dominantnej hemisféry ( afázia ), mozočka (skenovaná reč), jadier IX, X a XII párov hlavových nervov v mozgovom kmeni (porucha fonácie, dyzartria ). V týchto prípadoch ich nemožno použiť na charakterizáciu stavu vedomia.

Dokončenie pokynov a hodnotenie motorických reakcií. Za prítomnosti rečového kontaktu sa hodnotí vykonávanie motorických pokynov: správnosť, rýchlosť zaradenia do úlohy, tempo vykonávania, vyčerpanosť.

Ak pacient nedodržiava pokyny, posudzuje sa motorická reakcia na stimuláciu bolesťou. Za najlepšiu reakciu sa považuje taká, pri ktorej pacient lokalizuje bolesť a vykonáva koordinované pohyby na elimináciu stimulu. Abstinenčná reakcia je menej diferencovaná. Motorická reakcia vo forme tonickej extenzie v ruke alebo nohe, často globálneho charakteru s postihnutím oboch strán, by mala byť rozpoznaná ako patologická. Absencia akejkoľvek motorickej reakcie na bolesť je prognosticky nepriaznivá.

Stav reflexnej sféry. Posudzuje sa stav fyziologických reflexov (zvýšenie, potlačenie, absencia) a ich disociácia pozdĺž osi tela. Zaznamenáva sa prítomnosť patologických, uchopovacích a ochranných reflexov, reflexov orálneho automatizmu. Posúdenie reflexnej sféry poskytuje dôležité informácie o lokalizácii, úrovni poškodenia mozgu a stupni potlačenia jeho funkcií.

Otváranie očí v reakcii na zvuk alebo bolesť je jedným z najdôležitejších znakov diferenciálnej diagnostiky stavu bdelosti. Ak nie je reakcia na otvorenie očí, stav sa považuje za kómatický. Je potrebné vziať do úvahy, že v niektorých prípadoch môže byť neschopnosť otvoriť oči spôsobená špeciálnymi dôvodmi, napríklad bilaterálnym výrazným edémom očných viečok, lokálnym poškodením jadier okulomotorických nervov v mozgovom kmeni. Niekedy pacient leží v bezvedomí s otvorenými očami (bdelá kóma), čo môže byť spôsobené stavom tonusu príslušných svalov. Pre týchto pacientov je typická absencia žmurkacieho reflexu a mimovoľné žmurkanie. V takýchto situáciách je potrebné spoliehať sa na ďalšie kardinálne príznaky, ktoré odlišujú komatózne stavy, predovšetkým na verbálny kontakt.

Poloha a pohyby očných buliev sú veľmi dôležité pre určenie úrovne poškodenia mozgu a rozlíšenie organických a metabolických lézií. Pri prítomnosti rečového kontaktu sa hodnotia vôľové pohyby očí, pričom sa venuje pozornosť pohľadu smerujúcemu nahor, objemu pohľadu do strán a kompatibilite pohybov očí. Pri absencii kontaktu sa skúmajú reflexné pohyby očí: reflexný pohľad smerujúci nahor, prítomnosť okulocefalických a vestibulocefalických reflexov. Pri supratentoriálnych výbežkoch možno pozorovať odchýlku očných buliev smerom k lézii (poškodenie protichodných polí). Jednostranná ptóza a divergentný strabizmus naznačujú poškodenie okulomotorického nervu, ktoré je v kombinácii s progresívnym útlmom vedomia typické pre rozvoj tentoriálnej hernie. Pre organické poškodenie na úrovni stredného mozgu sú typické: vertikálne rozostupy očných buliev (Magendieho príznak), abdukcia očných buliev smerom nadol (Parinaudov príznak), konvergentný alebo divergentný strabizmus, diagonálny alebo rotačný mono- alebo binokulárny spontánny nystagmus. Pri poškodení na úrovni mozgového kmeňa možno pozorovať plávajúce a spastické sprievodné a viacsmerové pohyby očných buliev, spontánny binokulárny alebo monokulárny horizontálny alebo vertikálny nystagmus. Pri normálnom okulocefalickom reflexe rýchle pasívne otočenie hlavy spôsobuje vychýlenie očí opačným smerom s rýchlym návratom do pôvodného stavu. V patológii môže byť táto reakcia neúplná alebo chýbajúca. Okulovestibulárna reakcia spočíva vo výskyte nystagmu smerom k dráždivej látke pri výplachu vonkajšieho zvukovodu ľadovou vodou. Mení sa rovnako ako okulocefalický reflex. Okulocefalické a okulovestibulárne reakcie sú vysoko informatívne pre predpovedanie výsledku ochorenia. Ich absencia je prognosticky nepriaznivá a najčastejšie naznačuje nezvratnosť kómy. Treba mať na pamäti, že okulocefalický reflex sa neskúma v prípade poranenia krčnej chrbtice alebo podozrenia naň.

Stav zreníc a ich reakcia na svetlo. Je potrebné venovať pozornosť bilaterálnemu zúženiu zreníc (môže naznačovať poškodenie pretektálnej oblasti a mostíka, typické pre urémiu, intoxikáciu alkoholom, užívanie omamných látok). Výskyt anizokórie môže byť jedným z prvých prejavov tentoriálnej herniácie. Bilaterálne rozšírenie zreníc naznačuje poškodenie na úrovni stredného mozgu. Je tiež typické pre užívanie anticholinergík (napr. atropín). Je mimoriadne dôležité vyšetriť reakciu zreníc na svetlo. Bilaterálna absencia pupilárnych reakcií v kombinácii s rozšírením zreníc (fixovaná mydriáza) je mimoriadne nepriaznivým prognostickým znakom.

Pri skúmaní rohovkových reflexov by sa malo zamerať na najlepšiu reakciu, pretože jej jednostranná absencia môže byť spôsobená poruchou citlivosti rohovky v rámci porúch vodivej citlivosti a nie poškodením kmeňa.

Inštrumentálny a laboratórny výskum

Vzhľadom na súčasnú dostupnosť neurozobrazovacích metód je CT alebo MRI vyšetrenie pri vyšetrení pacienta s poruchou vedomia povinné a v čo najkratšom čase. Vyšetrenia tiež umožňujú rýchlo potvrdiť alebo vylúčiť prítomnosť štrukturálnych zmien v mozgu, čo je veľmi dôležité, najmä pri diferenciálnej diagnostike porúch vedomia neznámej etiológie. Pri prítomnosti štrukturálnych zmien v mozgu pomáhajú výsledky CT a MRI určiť taktiku liečby pacienta (konzervatívnu alebo chirurgickú). Pri absencii CT a MRI je potrebné vykonať kraniografiu a spondylografiu krčnej chrbtice, aby sa vylúčilo poškodenie kostí lebky a krku, ako aj EchoES. Ak je pacient prijatý v predčasnom štádiu s podozrením na ischemickú cievnu mozgovú príhodu a nie sú k dispozícii špeciálne vyšetrovacie metódy (CT perfúzia, difúzne metódy v MRI), sú potrebné opakované vyšetrenia kvôli načasovaniu vzniku ischemického ložiska.

Pred začatím liečby je potrebné urýchlene vykonať laboratórne vyšetrenia na stanovenie aspoň nasledujúcich parametrov: hladina glukózy v krvi, elektrolyty, močovina, osmolarita krvi, obsah hemoglobínu a zloženie krvných plynov. Po druhé, v závislosti od výsledkov CT a/alebo MRI sa vykonávajú testy na zistenie prítomnosti sedatív a toxických látok v krvi a moči, testy funkcie pečene, štítnej žľazy, nadobličiek, systému zrážania krvi, hemokultúry pri podozrení na septický stav atď. Pri podozrení na neuroinfekciu je potrebné vykonať lumbálnu punkciu (po vylúčení kongestívnych diskov zrakového nervu počas oftalmoskopie ) so štúdiom zloženia mozgovomiechového moku, obsahu glukózy, bakterioskopickým a bakteriologickým vyšetrením.

Dôležitou štúdiou pacienta v bezvedomí je EEG. Pomáha rozlišovať medzi organickou, metabolickou a psychogénnou kómou a tiež umožňuje charakterizovať stupeň depresie a rozpadu mozgových funkcií. EEG má mimoriadny význam pri určovaní mozgovej smrti. Určitú pomoc pri určovaní funkčného stavu mozgu poskytuje štúdium evokovaných potenciálov pre rôzne typy stimulácie.

Typy stavov vedomia

Rozlišujú sa tieto typy stavov vedomia:

1. jasné vedomie;
2. nejasné vedomie, pri ktorom je pacient, hoci inteligentný, odpovedá na otázky s oneskorením a nie je dostatočne orientovaný v okolitom prostredí;
3. stupor - necitlivosť; po prebudení sa z tohto stavu odpovedá na otázky nedostatočne inteligentne;
4. stupor - otupenosť; pacient reaguje na okolie, ale reakcia je epizodická, zďaleka nie adekvátna a pacient nedokáže súvisle vysvetliť, čo sa s ním stalo alebo sa s ním deje;
5. stav v bezvedomí - kóma (útlmenie vedomia, často so svalovou relaxáciou).

Porucha vedomia môže závisieť od rôznych patologických procesov v centrálnom nervovom systéme, vrátane procesov spojených s poruchami mozgového obehu, ktoré sa najčastejšie vyskytujú u starších ľudí s dynamickými poruchami obehu v dôsledku cievneho spazmu, ale môžu byť spojené s pretrvávajúcimi anatomickými poruchami vo forme krvácania alebo mozgovej ischémie. V niektorých prípadoch môže byť vedomie zachované, ale môžu byť vyjadrené poruchy reči. Pri infekčných léziách mozgu, vrátane meningitídy, sa môže vyvinúť soporózny stav.

Poruchy vedomia, vrátane kómy, sa vyskytujú častejšie pri významných posunoch v homeostázovom systéme, čo vedie k závažnému poškodeniu vnútorných orgánov. Zvyčajne sa vo všetkých prípadoch takejto endogénnej otravy vyskytujú tie alebo iné respiračné poruchy (Cheyne-Stokesovo dýchanie, Kussmaulovo dýchanie atď.). Najčastejšie sú uremická, hepatálna, diabetická (a jej odrody) a hypoglykemická kóma.

Uremická kóma spôsobená terminálnym zlyhaním obličiek a v súvislosti s retenciou primárne dusíkatých odpadových látok v tele sa vyvíja postupne na pozadí iných príznakov zvyčajne pokročilého poškodenia obličiek (anémia, hyperkaliémia, acidóza); menej často sa vyskytuje pri akútnom zlyhaní obličiek.

Hepatálna kóma pri ťažkom poškodení pečene sa môže vyvinúť pomerne rýchlo. Zvyčajne jej predchádzajú psychické zmeny, ktoré možno považovať za náhodné javy odrážajúce charakterové črty pacienta (nervozita, inverzia spánku).

Diabetická (acidotická) kóma sa môže vyvinúť pomerne rýchlo na pozadí uspokojivého zdravotného stavu, hoci často existuje výrazný smäd s uvoľňovaním veľkého množstva moču, o ktorom samotní pacienti nemyslia, že by o tom mali povedať lekárovi, čo je sprevádzané suchou pokožkou.

Hypoglykemická kóma sa môže pri diabete mellitus vyskytnúť v dôsledku liečby inzulínom. Hoci diabetici dobre poznajú pocit hladu - predchodcu tohto stavu, kóma sa môže vyvinúť aj náhle (na ulici, v doprave). V tomto prípade je dôležité pokúsiť sa nájsť pacientovu „Knihu diabetika“, ktorá uvádza dávku podávaného inzulínu. Jedným z jasných znakov tejto kómy, ktorý ju odlišuje od diabetickej, je výrazná vlhkosť pokožky.

Alkoholická kóma nie je taká zriedkavá. V tomto prípade je možné z úst cítiť zápach alkoholu.

Záchvaty krátkodobej straty vedomia sú pomerne bežné. Po ukončení tohto stavu sa uspokojivý alebo dobrý zdravotný stav pomerne rýchlo vráti. Väčšina týchto záchvatov je spojená s dočasným znížením prietoku krvi mozgom alebo menej často s epilepsiou.

Pokles mozgového obehu sa môže vyvinúť pri aktivácii rôznych mechanizmov.

Jednoduché (vazovagálne) mdloby sú založené na reflexných reakciách, ktoré spomaľujú srdce a zároveň rozširujú cievy, najmä v kostrovom svalstve. To môže mať za následok náhly pokles krvného tlaku. Zrejme je dôležitý stav receptorov ľavej komory, ktoré by sa mali aktivovať pri výraznom znížení jej systolického výdaja. Zvýšený sympatický tonus (ktorý zvyšuje kontrakciu komôr) v kombinácii so zníženým plniacim tlakom komôr (v dôsledku krvácania alebo dehydratácie) obzvlášť často vedie k strate vedomia. Bolesť, strach, vzrušenie, davy ľudí v dusnej miestnosti sú veľmi častými faktormi, ktoré vyvolávajú mdloby. Strata vedomia sa zvyčajne vyskytuje v stoji, zriedkavo v sede a najmä v ľahu. Mdloby sa nevyskytujú počas cvičenia, ale môžu sa vyskytnúť po veľkej fyzickej námahe. Pred mdlobami mnohí často pociťujú slabosť, nevoľnosť, potenie, pocit tepla alebo zimomriavky. Pacient akoby klesá na zem, vyzerá bledo. Vedomie sa zvyčajne stráca maximálne minútu.

Ortostatická synkopa sa často vyskytuje pri prechode z ľahu do stoja v dôsledku poruchy vazomotorického reflexu, často pri užívaní rôznych liekov, napríklad počas aktívnej liečby arteriálnej hypertenzie. Ortostatická hypotenzia sa vyskytuje u starších pacientov, najmä s cievnym poškodením autonómneho nervového systému, čo je obzvlášť časté pri dlhodobom pokoji na lôžku.

Mdloby spojené s pohybmi hlavy (otáčaním) môžu byť spôsobené zvýšenou citlivosťou receptorov karotického sínusu alebo zhoršeným vertebrobazilárnym prietokom krvi, čo potvrdzuje výskyt bradykardie s krátkodobým tlakom na karotický sínus; vertebrobazilárna insuficiencia je často sprevádzaná závratmi alebo diplopiou (dvojitým videním).

Mdloby počas záchvatu kašľa sa niekedy pozorujú pri chronickej bronchitíde u obéznych, pletorických pacientov, ktorí zneužívajú alkohol a fajčia. Niekedy je to tiež uľahčené hyperventiláciou, ktorá spôsobuje periférnu vazodilatáciu a mozgovú vazokonstrikciu.

Valsalvov manéver (namáhanie pri zatvorenej hlasivkovej štrbine), niekedy používaný ako funkčný test v kardiológii a pulmonológii, môže znížiť srdcový výdaj natoľko, že vedie k synkope. Synkopa počas fyzickej námahy sa môže vyskytnúť u pacientov so závažným srdcovým ochorením s obštrukciou (zablokovaným) vypuknutím krvi z ľavej komory ( aortálna stenóza ).

Synkopálne záchvaty sa vyskytujú pri rôznych poruchách srdcového rytmu, čo vedie k zníženiu srdcového výdaja a narušeniu prekrvenia mozgu, najmä u starších pacientov. Povaha takýchto záchvatov sa objasňuje dlhodobým elektrokardiografickým pozorovaním ( Holterov monitoring ).

Epileptické záchvaty sú ďalšou dôležitou príčinou krátkodobej straty vedomia v dôsledku porúch elektrických procesov v mozgových neurónoch. Tieto poruchy sa vyskytujú v obmedzenej oblasti mozgu alebo sú rozsiahle. Menej často sa vyskytujú počas horúčky alebo menštruácie ako reakcia na záblesk svetla alebo hlasný zvuk. Záchvat grand mal sa vyznačuje náhlym nástupom a rozvojom kŕčov. Oči zostávajú otvorené a naklonené na jednu stranu, nohy sú rovné a tvár je plná krvi. Náhly pád môže spôsobiť poranenie hlavy. Časté je mimovoľné močenie a hryzenie do jazyka.

Pri miernom záchvate (petit mal) je strata vedomia veľmi krátkodobá, pacient sa zdá byť niekoľko sekúnd neprítomný, takéto záchvaty sa môžu opakovať denne. Niekedy pri epilepsii vedomie úplne nezmizne, hoci sú možné zrakové halucinácie, po ktorých nasleduje úplná strata vedomia. Väčšina pacientov si nepamätá, čo sa s nimi počas záchvatu stalo.

Niekedy sa takéto záchvaty u ľudí s epilepsiou v rodine, ktoré sa začali v detstve, môžu opakovať mnoho rokov, čo naznačuje absenciu ložiska organického poškodenia v mozgu. Záchvaty, ktoré sa začali v dospelosti, môžu byť spojené s rastom mozgového nádoru. Výskyt bolestí hlavy a iných ložiskových mozgových symptómov tieto predpoklady potvrdzuje.

Záchvaty vyskytujúce sa ráno na lačný žalúdok alebo po dlhšom hladovaní naznačujú nádor vylučujúci inzulín (epizódy závisia od hypoglykémie). Epileptoidné záchvaty môžu byť vyvolané niektorými liekmi, najmä počas obdobia ich rýchleho vysadenia (niektoré sedatíva a hypnotiká).

Epileptické záchvaty niekedy napodobňujú narkolepsiu a katalepsiu. Narkolepsia sa vyznačuje záchvatmi, pri ktorých pacient pociťuje neodolateľnú túžbu spať. Katalepsia sa vyznačuje záchvatom silnej slabosti, z ktorého môže pacient spadnúť bez straty vedomia.

Hysterické záchvaty sú niekedy sprevádzané zahmlením vedomia a prejavmi, ako je močová inkontinencia a hryzenie jazyka. Nedochádza však k vychýleniu očí na jednu stranu, zvýšenému prekrveniu a cyanóze tváre (ako pri epilepsii). Hysterické záchvaty sa vyskytujú častejšie v prítomnosti iných ľudí. Pohyby končatín sú zvyčajne koordinované a často agresívne namierené proti okolitým ľuďom.

Útoky so stratou vedomia teda môžu byť spojené s rôznymi príčinami, vyvolané rôznymi faktormi a ich povaha sa rozpoznáva v dôsledku identifikácie a analýzy symptómov, ktoré ich sprevádzajú.