Eklampsia

Eklampsia je známa komplikácia preeklampsie počas tehotenstva a je spojená s morbiditou a mortalitou u matky aj plodu, ak nie je správne diagnostikovaná. Preeklampsia a eklampsia patria do štyroch kategórií hypertenzných porúch v tehotenstve. [ 1 ] Ďalšie tri kategórie zahŕňajú chronickú hypertenziu, gestačnú hypertenziu a preeklampsiu superponovanú na chronickú hypertenziu.

Preeklampsia, predchodca eklampsie, bola v posledných rokoch predefinovaná. Pôvodná definícia preeklampsie zahŕňala proteinúriu ako diagnostické kritérium, ale to už neplatí, pretože niektoré pacientky mali pokročilé ochorenie už pred zistením proteinúrie. Preeklampsia je definovaná ako novovzniknutá hypertenzia so systolickým krvným tlakom vyšším alebo rovným 140 mmHg a/alebo diastolickým krvným tlakom vyšším alebo rovným 90 mmHg po 20. týždni tehotenstva s proteinúriou a/alebo dysfunkciou cieľových orgánov ( zlyhanie obličiek, dysfunkcia pečene, abnormality centrálneho nervového systému, pľúcny edém a trombocytopénia ). [ 2 ]

Eklampsia je definovaná ako nový vznik generalizovaných tonicko-klonických záchvatov u ženy s preeklampsiou. Eklamptické záchvaty sa môžu vyskytnúť pred pôrodom, po 20. týždni tehotenstva, počas pôrodu a po pôrode. Záchvaty pred 20. týždňom sú zriedkavé, ale boli hlásené pri gestačnom trofoblastovom ochorení.[ 3 ]

Epidemiológia

Najčastejšie (91 %) sa eklampsia vyskytuje po 28. týždni tehotenstva. Menej často sa pozoruje medzi 21. a 27. týždňom (7,5 %) alebo pred 20. týždňom tehotenstva (1,5 %). Zároveň sa eklampsia vyskytuje počas tehotenstva v 38 – 53 %, počas pôrodu v 18 – 36 % a v popôrodnom období v 11 – 44 % prípadov a môže sa vyskytnúť v prvých 48 hodinách aj do 28 dní po pôrode, čo sa nazýva neskorá eklampsia.

Hypertenzívne poruchy vrátane chronickej hypertenzie, gestačnej hypertenzie, preeklampsie, eklampsie a chronickej hypertenzie superponovanej k preeklampsii postihujú až 10 % všetkých tehotenstiev na celom svete a sú zodpovedné za približne 10 % všetkých úmrtí matiek v Spojených štátoch. Výskyt preeklampsie sa za posledných niekoľko desaťročí zvýšil, čo viedlo k zvýšenej chorobnosti a úmrtnosti matiek a novorodencov. V Spojených štátoch majú afroamerické ženy vyššiu pravdepodobnosť preeklampsie a miera úmrtnosti matiek je trikrát vyššia ako u bielych žien. Medzi ďalšie rizikové faktory spojené s preeklampsiou patrí vek matky nad 40 rokov, predchádzajúca preeklampsia, viacpočetné tehotenstvo, obezita, chronická hypertenzia, pregestačný diabetes, ochorenie obličiek, antifosfolipidový syndróm, trombofília, lupus a oplodnenie in vitro.

Príčiny eklampsia

Presná etiológia eklampsie zostáva nejasná napriek pokroku v chápaní preeklampsie. Predpokladá sa, že pri gestóze sa zvyšuje permeabilita hematoencefalickej bariéry, čo spôsobuje zmeny v prietoku krvi mozgom v dôsledku zhoršenej autoregulácie.[ 4 ]

Patogenézy

Existujú dva navrhované patofyziologické mechanizmy eklampsie, pričom oba súvisia s počiatočným procesom ochorenia, preeklampsiou. Patogenéza preeklampsie súvisí s abnormálnou placentáciou. Počas normálneho tehotenstva migrujú fetálne cytotrofoblasty do maternice a indukujú remodeláciu endometriálnej vaskulatúry, aby zásobovali placentu. Pri preeklampsii dochádza k nedostatočnej invázii cytotrofoblastov, čo vedie k zlej remodelácii špirálových artérií, čo znižuje prekrvenie placenty. Zhoršené prekrvenie vedie k zvýšenému arteriálnemu odporu maternice a vazokonstrikcii, čo v konečnom dôsledku vedie k placentárnej ischémii a oxidačnému stresu. V dôsledku oxidačného stresu sa uvoľňujú voľné radikály a cytokíny, ako je vaskulárny endotelový rastový faktor 1 alebo VEGF, čo vedie k poškodeniu endotelu. [ 5 ] Okrem toho angiogénne alebo prozápalové proteíny negatívne ovplyvňujú endotelovú funkciu matky. [ 6 ] K deštrukcii endotelu dochádza nielen v oblasti maternice, ale aj v mozgovom endoteli, čo vedie k neurologickým poruchám vrátane eklampsie. Ďalším navrhovaným mechanizmom je, že zvýšený krvný tlak v dôsledku preeklampsie spôsobuje dysfunkciu autoregulácie mozgovej vaskulatúry, čo vedie k hypoperfúzii, poškodeniu endotelu alebo edému.

Príznaky eklampsia

Eklampsia je chorobný proces, primárne spojený s diagnózou preeklampsie, ktorá sa môže vyskytnúť pred pôrodom, počas pôrodu a 6 týždňov po pôrode. Ženy s eklampsiou sa zvyčajne dostanú k lekárovi po 20. týždni tehotenstva, pričom väčšina prípadov sa vyskytuje po 28. týždni tehotenstva. Charakteristickým znakom eklampsie pri fyzikálnom vyšetrení sú generalizované tonicko-klonické záchvaty, ktoré zvyčajne trvajú 60 až 90 sekúnd. Po záchvatovej aktivite často nasleduje postiktálny stav. Pred nástupom záchvatovej aktivity sa u pacientok môžu objaviť varovné príznaky, ako sú bolesti hlavy, zmeny videnia, bolesti brucha a zvýšený krvný tlak.

Komplikácie a následky

Eklampsia môže viesť k mnohým komplikáciám. Pacient môže po záchvate potrebovať intubáciu kvôli zníženej úrovni vedomia. Keď pacient potrebuje intubáciu, kontrola krvného tlaku je kritická, pretoželaryngoskopia spôsobuje hypertenznú reakciu a môže viesť k intrakraniálnemu krvácaniu. Pacientky s preeklampsiou sú tiež vystavené riziku respiračného zlyhania vo forme syndrómu akútnej respiračnej tiesne, ako aj pľúcneho edému. Okrem toho sa u žien môže pri ťažkých formách preeklampsie vyskytnúť zlyhanieobličiek a pečene. Syndróm posteriórnej reverzibilnej encefalopatie (PRES), neurologické ochorenie, je ďalšou komplikáciou, ktorá môže u pacientok viesť k eklampsii. Pacientky s PRES sa môžu prejavovať rôznymi príznakmi vrátane bolestí hlavy, záchvatov, zmien duševného stavu, kortikálnej slepoty a iných porúch zraku.[ 7 ] Väčšina prípadov PRES ustúpi v priebehu niekoľkých týždňov, ak sa pod kontrolou udrží krvný tlak a ďalšie spúšťacie faktory; vždy však existuje riziko, že sa u pacientky vyvinie mozgový edém a ďalšie smrteľné komplikácie. Pacientky s preeklampsiou a eklampsiou majú tiež zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení v neskoršom veku.[ 8 ]

Diagnostika eklampsia

Pacientky s eklampsiou majú generalizované tonicko-klonické záchvaty. Hodnotenie eklampsie sa zameriava na diagnózu preeklampsie, pretože ide o známu život ohrozujúcu komplikáciu tohto ochorenia. Diagnóza preeklampsie je primárne založená na krvnom tlaku, pretože u pacientky sa hypertenzia prvýkrát vyvinie po 20. týždni tehotenstva. Pacientky so systolickým krvným tlakom vyšším alebo rovným 140 mmHg a/alebo diastolickým krvným tlakom vyšším alebo rovným 90 mmHg spĺňajú kritériá pre novovzniknutú hypertenziu. Okrem zvýšeného krvného tlaku majú pacientky aj jeden z nasledujúcich príznakov: proteinúria, renálna dysfunkcia, pečeňová dysfunkcia, príznaky centrálneho nervového systému, pľúcny edém a trombocytopénia. Proteinúria už nie je základným faktorom pri diagnostike preeklampsie; toto kritérium je však často stále zahrnuté v aktuálnej diagnóze. Proteinúria je definovaná ako najmenej 300 mg bielkovín v 24-hodinovej vzorke moču alebo pomer bielkovín/kreatinín v moči 0,3 alebo vyšší. Medzi ďalšie dôležité laboratórne vyšetrenia patrí pečeňový panel na vyhodnotenie funkcie pečene, kompletný krvný obraz na vyhodnotenie funkcie krvných doštičiek a základný metabolický profil na vyhodnotenie eGFR a funkcie obličiek. Hladiny transamináz vyššie ako dvojnásobok hornej hranice normálu, s bolesťou alebo bez bolesti v pravom hornom kvadrante alebo epigastriu, sú konzistentné s preeklampsiou. Hladiny krvných doštičiek vyššie ako 100 000 sú tiež zahrnuté v diagnóze preeklampsie. Prítomnosť pľúcneho edému na RTG hrudníka alebo fyzikálnom vyšetrení spolu so zvýšeným krvným tlakom naznačuje rozvoj preeklampsie. Medzi symptómy centrálneho nervového systému spojené s diagnózou preeklampsie patria bolesti hlavy a poruchy zraku.

Pôrodnícke ultrazvukové zobrazovanie s Dopplerom je užitočné na posúdenie vplyvu preeklampsie na plod, ako je napríklad intrauterinné rastové obmedzenie. Ultrazvuk je tiež užitočný na monitorovanie ďalších komplikácií, ako je odlúčenie placenty. Na posúdenie blaha plodu v prenatálnom období by sa malo vykonať nestresové testovanie plodu.

Odlišná diagnóza

Zoznam diferenciálnych diagnóz by mal byť založený na anamnéze a fyzikálnom vyšetrení pacienta. Medzi diferenciálne diagnózy, ktoré treba zvážiť, patria poruchy elektrolytov, toxíny, infekcie, trauma hlavy, ruptúra aneuryzmy a malígne nádory mozgu. Ak má pacient pretrvávajúce neurologické príznaky, mala by sa zvážiť aj mozgová príhoda a intrakraniálne krvácanie.

• Chronická hypertenzia.
• Chronické ochorenie obličiek.
• Primárne záchvatové poruchy.
• Ochorenia žlčníka.
• Antifosfolipidový syndróm.
• Hemolyticko-uremický syndróm.
• Ochorenie pankreasu.
• Imunitná trombocytopenická purpura.
• Trombotická trombocytopenická purpura.
• Toxíny.
• Ruptúra aneuryzmy.
• Mozgový nádor.
• Intrakraniálne krvácanie.

Liečba eklampsia

Eklamptické záchvaty sú lekársky pohotovostný stav a vyžadujú si okamžitú liečbu, aby sa zabránilo úmrtnosti matky aj plodu. U pacientov s aktívnymi záchvatmi by sa mali zabezpečiť dýchacie cesty, aby sa zabránilo aspirácii. Pacient by mal byť uložený do polohy na ľavom boku a mal by sa vykonať odsávanie na odstránenie sekrétov z ústnej dutiny. Pre prípad zhoršenia stavu pacienta a potreby intubácie by mali byť ľahko dostupné aj iné pomôcky na zabezpečenie dýchacích ciest. Na kontrolu záchvatov by sa mal podať síran horečnatý, ktorý je liekom prvej voľby pri eklamptických záchvatoch. Nasycovacia dávka 4 až 6 gramov by sa mala podať intravenózne počas 15 až 20 minút. Následne by sa mala podať udržiavacia dávka 2 gramy za hodinu. Liečba horčíkom by mala pokračovať najmenej 24 hodín po poslednom záchvate pacienta. Pri podávaní tohto lieku je potrebná opatrnosť, pretože môže byť toxický a spôsobiť paralýzu dýchacích ciest, útlm centrálneho nervového systému a zástavu srdca. Pri používaní horčíka je dôležité sledovať reflexy, funkciu kreatinínu a výdaj moču. Medzi ďalšie antiepileptiká patrí diazepam alebo fenytoín. Benzodiazepíny a barbituráty sa používajú pri refraktérnych záchvatoch, ktoré nereagujú na horčík. Levetiracetam alebo kyselina valproová sú alternatívou pre pacientky s myasténiou gravis a eklampsiou, pretože horčík a fenytoín spôsobujú zvýšenú svalovú slabosť, čo môže viesť k myastenickej kríze. [ 9 ] V konečnom dôsledku je potrebná okamžitá konzultácia s pôrodníkom. Ženy s ťažkou preeklampsiou, ktoré sú tehotné dlhšie ako 34 týždňov a nestabilné z hľadiska matky aj plodu, by mali porodiť hneď po stabilizácii stavu matky. [ 10 ] Kortikosteroidy by sa mali podávať ženám tehotným menej ako 34 týždňov, ak to čas a okolnosti dovolia, aby sa urýchlilo dozrievanie pľúc. Pôrod by sa nemal odkladať kvôli užívaniu steroidov. Definitívnou liečbou preeklampsie/eklampsie je v konečnom dôsledku pôrod plodu. Spôsob pôrodu a načasovanie závisia od materských a fetálnych faktorov.

Pacientkam s ťažkou preeklampsiou sa má profylakticky podávať síran horečnatý, aby sa zabránilo eklamptickým záchvatom. Okrem toho je u tehotných žien s preeklampsiou dôležitá kontrola krvného tlaku. Americká akadémia pôrodníctva a gynekológie odporúča začať antihypertenzívnu liečbu u žien so systolickým krvným tlakom vyšším ako 160 mm Hg alebo diastolickým krvným tlakom vyšším ako 110 mm Hg alebo vyšším dvakrát s odstupom najmenej 4 hodín (ak antihypertenzívna liečba ešte nebola zahájená). Farmakologická liečba hypertenzie v tehotenstve prvej voľby zahŕňa labetalol, nifedipín a hydralazín. Počiatočná dávka labetalolu je 20 mg intravenózne. Táto dávka sa môže zdvojnásobiť na 40 mg a potom zvýšiť na 80 mg v 10-minútových intervaloch, kým sa nedosiahne cieľový krvný tlak. Hydralazín sa podáva 5 až 10 mg intravenózne počas dvoch minút. Ďalších 10 mg intravenózne sa môže podať po dvadsiatich minútach, ak systolický krvný tlak prekročí 160 mmHg alebo diastolický krvný tlak prekročí 110 mmHg. Nifedipín sa podáva perorálne v počiatočnej dávke 10 mg. Ak po tridsiatich minútach systolický krvný tlak prekročí 160 mmHg alebo diastolický krvný tlak prekročí 110, možno podať ďalších 20 mg nifedipínu. Druhá dávka nifedipínu 20 mg sa môže podať po ďalších 30 minútach.

Monitorovanie krvného tlaku je dôležité aj v popôrodnom období, pretože riziko eklampsie je najvyššie do 48 hodín po pôrode. Systolický krvný tlak by mal byť nižší ako 150 mmHg a diastolický krvný tlak by mal byť nižší ako 100 mmHg pri dvoch meraniach s odstupom najmenej štyroch hodín. Liečba by sa mala začať aj vtedy, ak systolický krvný tlak prekročí 160 mmHg alebo diastolický krvný tlak prekročí 110 mmHg po jednej hodine. Síran horečnatý by sa mal podávať 12 až 24 hodín po pôrode.

Predpoveď

Hypertenzívne poruchy vrátane preeklampsie a eklampsie sa vyskytujú u 10 % tehotenstiev v Spojených štátoch a na celom svete. Napriek pokrokom v lekárskej liečbe zostávajú hlavnou príčinou materskej a perinatálnej morbidity a mortality na celom svete. [ 11 ] Hoci sa výskyt eklampsie znížil, zostáva veľmi závažnou komplikáciou tehotenstva.

Zdroje

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Hypertenzívne poruchy v tehotenstve. Emerg Med Clin North Am. 2019 máj;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Hypertenzívne poruchy v tehotenstve. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 jún;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Hypertenzívne poruchy v tehotenstve. Am Fam Physician. 15. januára 2016;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Skúmanie zmien materského mozgu pri preeklampsii: potreba multidisciplinárneho úsilia. Curr Hypertens Rep. 2. augusta 2019;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Preeklampsia: patofyziológia, diagnostika a liečba. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Preeklampsia: patofyziológia a klinické dôsledky. BMJ. 15. júla 2019;366:l2381.
7. Waters J. Liečba myasténie gravis v tehotenstve. Neurol Clin. 2019 Feb;37(1):113-120.
8. Hypertenzia v tehotenstve. Správa pracovnej skupiny Americkej akadémie pôrodníkov a gynekológov o hypertenzii v tehotenstve. Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Závažná preeklampsia a hypertenzné krízy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 Dec;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Prechodná kortikálna slepota pri syndróme zadnej reverzibilnej encefalopatie po popôrodnej eklampsii. Taiwan J Ophthalmol. 2018 apríl-jún;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Preeklampsia: dlhodobé dôsledky pre cievne zdravie. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Pôrodníctvo. Národné vedenie. Stručné vydanie / ed. EK Aylamazyan, VN Serov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 s.