Všeobecný prístup k vyšetreniu pacienta

Situácia je dobre známa: lekár dokáže len zriedka vyliečiť, častejšie zmierniť utrpenie a predĺžiť život, ale vždy musí pacienta utešiť, najmä ak je choroba nevyliečiteľná.

Pochopenie povahy patologického procesu (napríklad infekčno-zápalového, autoimunitného, nádorového atď.), príčiny ochorenia (ak je to možné), morfologických zmien v orgánoch, stupňa poklesu ich funkcie - to všetko je zahrnuté v pojme „rozpoznávanie choroby“ a úzko súvisí s dôkladným vyšetrením pacienta.

Existujúce prístupy k vyšetreniu pacienta sú zamerané na rozvoj zručnosti lekára v určitej postupnosti a najmä úplnosti pri štúdiu pacientov. Sú založené na princípoch od všeobecného k konkrétnemu, od povrchnejšieho k hlbšiemu, od jednoduchšieho k zložitejšiemu.

Všeobecné vyšetrenie pacienta

Všeobecné vyšetrenie pacienta teda zahŕňa určenie výšky, telesnej hmotnosti, stavu vedomia, výrazu tváre, konštitúcie, telesnej teploty a polohy pacienta; špecifické vyšetrenie zahŕňa vyšetrenie jednotlivých systémov a orgánov. Postupnosť zahŕňa vyšetrenie pacienta, počnúc kožou a sliznicami, potom podkožným tukom, lymfatickými uzlinami, pohybovým aparátom (kĺby, kosti, svaly) a až potom sa vyšetruje dýchací, obehový, tráviaci, hepatobiliárny, močový, endokrinný, nervový systém a zmyslové orgány. V tomto prípade sa každý orgán alebo systém skúma v určitom poradí: napríklad lymfatické uzliny sa vyšetrujú od okcipitálnych, potom podčeľustných, krčných, nadkľúčových, podpazušných, lakťových a nakoniec trieslových; dýchací systém - od nosových priechodov, paranazálnych dutín, hrtana až po priedušky a pľúca; tráviaci systém - od ústnej dutiny (vrátane jazyka, zubov), mandlí až po pažerák, žalúdok, tenké črevo, hrubé črevo vrátane konečníka.

Pri štúdiu každého systému lekár najprv použije jednoduchšie fyzikálne metódy - kladenie otázok, vyšetrenie, potom zložitejšie - palpáciu, perkusiu, auskultáciu. Samozrejme, jednoduchosť a zložitosť výskumných metód sú veľmi relatívne. Avšak s týmto zoznamom na pamäti lekár nezabudne pri skúmaní dýchania opýtať sa napríklad na krvácanie z nosa a pri skúmaní tráviaceho systému zistiť ťažkosti s prehĺtaním alebo prechodom potravy pažerákom (tekutej aj pevnej) atď.

Význam týchto metód a príznaky ochorenia odhalené s ich pomocou sa môžu líšiť. Najčastejšie je u pacientov trpiacich chronickými ochoreniami možné rozpoznať ochorenie už počas výsluchu a štúdia výpisov z predchádzajúcich anamnéz. Často však rozhodujúci význam môže nadobudnúť vyšetrenie pacienta pomocou fyzikálnych, ako aj laboratórnych a/alebo inštrumentálnych metód používaných v danom čase.

V praktickej činnosti lekára niekedy vzniká predpoklad o konkrétnom klinickom príznaku, syndróme alebo dokonca o ochorení vo všeobecnosti už na samom začiatku zoznámenia sa s pacientom pri štúdiu anamnézy od okamihu objasnenia sťažností a v niektorých prípadoch už pri prvom pohľade na pacienta: napríklad pri pľúcnom edéme alebo ťažkej deformácii chrbtice v dôsledku ankylozujúcej spondylitídy s pózou „prositeľa“ charakteristickou pre takýchto pacientov ( Bechterevova choroba ). Často však až pri špeciálnom opakovanom vyšetrení v súvislosti s predpokladom o ochorení je možné odhaliť určité príznaky a výrazne sa priblížiť k správnej diagnóze. V tomto ohľade majú osobitný význam príznaky, ktoré sa stanú dostupnými na detekciu, pretože sa postupne zvyšujú až v určitom štádiu dynamického pozorovania pacienta, napríklad oneskorený nástup žltačky (pri akútnej hepatitíde), zväčšenie sleziny a diastolický šelest na aorte (pri infekčnej endokarditíde ). Je zrejmé, že príznak, ako sú paličkovité prsty (Hippokratove prsty), sa môže vyvinúť pri dlhodobom pozorovaní pacienta a štádium, v ktorom si lekár tento znak všimne, nezávisí ani tak od schopnosti lekára vizuálne posúdiť vzhľad prstov, ako skôr od toho, či vôbec venuje pozornosť vzhľadu prstov, teda či hľadá tento konkrétny príznak.

Ako napísal vynikajúci súčasný kardiológ P. White, „nedá sa byť istý absenciou symptómov a prejavov, pokiaľ nie sú špecificky identifikované a vyhľadané.“

Objektívne vyšetrenie sa upravuje v súvislosti so získanými údajmi a vznikajúcimi predpokladmi. Ak sa teda u mladého človeka zistí pretrvávajúca arteriálna hypertenzia, je potrebnémerať arteriálny tlak nielen na oboch rukách, ale aj na nohách (čo pri normálnom arteriálnom tlaku zvyčajne nie je potrebné). Ak pri hemoptýze a infiltráte v pľúcach existuje predpoklad pľúcnej embólie, je potrebné zmerať obvod oboch holenných kostí, aby sa vylúčila hlboká tromboflebitída ako príčina tromboembólie.

Prirodzene, na vykonanie racionálneho diagnostického hľadania musí mať lekár dostatočne rozsiahle znalosti získané z literatúry a skúseností. V podstate bez ohľadu na to, o akom príznaku sa hovorí, je možných niekoľko predpokladov o príčine a mechanizme jeho výskytu. Systematické vyšetrenie orgánov a systémov, získavanie nových dôležitých faktov (niekedy pre lekára neočakávaných) nám umožňuje konkretizovať diagnostickú myšlienku, ale zároveň je veľmi dôležité neustále zachovávať objektivitu, nestrannosť úsudkov, pripravenosť vnímať a hodnotiť nové fakty a príznaky v porovnaní s tými, ktoré už boli identifikované.

Ďalšie metódy vyšetrenia pacienta

Počas diagnostického procesu sa vyšetrenie pacienta zvyčajne cielene plánuje pomocou laboratórnych a inštrumentálnych metód, pričom sa zohľadňujú údaje z predtým vykonaného vyšetrenia, hoci by sa nemalo (najmä v pochybných prípadoch) príliš spoliehať na predtým stanovené diagnózy.

Zároveň je rešpektovanie názoru kolegov, ktorí v minulosti dohliadali na pacienta alebo sa v súčasnosti zúčastňujú na jeho vyšetrení, základným etickým pravidlom. Vo všetkých zložitých alebo nejasných prípadoch by sa nemala zanedbávať možnosť získať dodatočnú konzultáciu, poradenstvo, a to aj formou spoločnej diskusie na konzíliu.

V dnešnej dobe sa čoraz častejšie zisťujú závažné patologické zmeny u ľudí, ktorí sa cítia zdravo alebo ktorí vyhľadávajú lekársku pomoc kvôli iným zdravotným problémom. Toto sa dá zistiť pomocou ďalších metód.

Takto sa počas bežného röntgenového vyšetrenia môže zistiť periférny infiltrát (nádor?) v pľúcach, počas laboratórneho vyšetrenia - proteinúria, mikrohematúria (latentná glomerulonefritída?), pri všeobecnom krvnom teste - hyperleukocytóza s lymfocytózou (lymfatická leukémia?). Tieto zmeny sa môžu vyskytnúť aj u ľudí, ktorí sa považujú za zdravých, často je v takýchto prípadoch potrebná urgentná liečba (vrátane chirurgického zákroku), ktorá niekedy umožňuje zachrániť pacientovi život. Preto sa v nemocnici alebo počas lekárskeho vyšetrenia (t. j. preventívneho vyšetrenia pacienta) okrem použitia fyzikálnych metód nevyhnutne používa súbor tzv. bežných, doplnkových vyšetrení (všeobecné krvné a močové testy, röntgen hrudníka, elektrokardiografia ). V súčasnosti je tento súbor pre určité kategórie ľudí doplnený o množstvo ďalších vyšetrení, vrátane napríklad bežného röntgenového vyšetrenia žalúdka alebo gastroskopie atď., čo má osobitný význam pre včasné odhalenie určitých ochorení.

Pri dodatočnom vyšetrení pacienta je potrebné zohľadniť špecifickosť, presnosť a informatívnosť použitých metód. Možné sú chyby alebo objektívne ťažkosti pri získavaní materiálu, ako je spútum na bakteriologické vyšetrenie. Niekedy je možné objasniť význam získaných údajov až počas pozorovania (a pomerne dlhého), a to aj na pozadí skúšobnej liečby (diagnóza ex juvantibus).

Príznaky, ktoré sú striktne patognomonické pre konkrétne ochorenie, sú veľmi zriedkavé. Niektoré kombinácie príznakov môžu byť špecifickejšie pre konkrétnu patológiu. Systolický šelest na srdcovom hrote, dlho považovaný za špecifický pre mitrálnu insuficienciu, sa tak ukázal byť možný aj pri čistej mitrálnej stenóze, pri ktorej sa predtým vždy považoval za prejav sprievodnej chlopňovej insuficiencie.

Najčastejšie sa lekárovi podarí identifikovať takmer všetky dôležité prejavy ochorenia, ktoré umožňujú pristúpiť k diagnóze, ale niekedy je potrebný posledný znak („mŕtvica“), ktorý dáva celému obrazu úplnosť a jasnosť. Môže to byť znak, ako je pohlavie alebo vek pacienta, alebo národnosť. Napríklad periodické brušné záchvaty sprevádzané horúčkou u Arména alebo Araba umožňujú s istotou rozpoznať tzv. periodické ochorenie alebo stredomorskú horúčku. U mladej ženy sa príznaky pľúcnej hypertenzie dali vysvetliť až po tom, čo uviedla, že dlhodobo užíva antikoncepciu.

V niektorých prípadoch možno charakteristické príznaky ochorenia identifikovať pomocou ďalších, vrátane invazívnych, výskumných metód. Tieto môžu byť pre pacienta spojené s určitým rizikom, a preto by sa mali vykonávať len s dostatočne presvedčivými indikáciami. To platí pre angiografiu, biopsiu pečene, biopsiu obličiek, myokardu, ktorých informačný obsah morfologického vyšetrenia sa v súčasnosti zvýšil.

Analýza všetkých získaných údajov umožňuje formulovať diagnózu. V tomto prípade sa najprv pomenuje hlavná nozologická forma ochorenia, t. j. patológia, ktorá má charakteristický klinický obraz a morfologické zmeny spojené s určitými etiologickými faktormi. Keďže väčšina ochorení prebieha s exacerbáciami a remisiami, indikuje sa zodpovedajúca fáza ochorenia. Formuluje sa funkčná diagnóza. Identifikujú sa syndrómy a komplikácie zahrnuté v tejto nozologickej forme. Ak sa vyskytnú liekové komplikácie, najmä v prítomnosti tzv. hlavných syndrómov ( ulcerózne krvácanie do žalúdka, hypertenzia atď.), mali by sa zohľadniť v diagnóze.

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritmus a pravidlá fyzického vyšetrenia

Výsledok viacstupňového diagnostického hľadania a čo je najdôležitejšie, pokus o pochopenie mechanizmov výskytu zistených klinických príznakov a ich súvislosti s faktormi vnútorného a okolitého prostredia pacienta, o predstavenie celého komplexného systému zmien v reakcii na pôsobenie týchto faktorov v podstate zodpovedá predstave o chorobe, ktorú uvádzajú poprední klinickí lekári. Jedna z najúplnejších definícií choroby patrí E. M. Tareevovi: „Choroba je reakcia organizmu na zmenené podmienky prostredia, porušenie špecifických foriem adaptability organizmu. Pri posudzovaní príčiny, pôvodu akejkoľvek choroby by sa mala vždy brať do úvahy interakcia prostredia a organizmu s jeho meniacou sa reaktivitou.“

Študentom a začínajúcim lekárom sa odporúča, aby na potvrdenie diagnózy dôsledne používali údaje z dotazovania, objektívneho výskumu a výsledky ďalších výskumných metód. Táto postupnosť môže byť porušená, ak sú údaje z dodatočného výskumu najinformatívnejšie. Je potrebné mať na pamäti možnosť náhodnej kombinácie symptómov.

Preto je potrebné vykonať syndrómové zdôvodnenie aj diferenciálnu diagnostiku; v každom prípade by sa mali poskytnúť fakty, ktoré potvrdzujú aj vyvracajú vzniknutú hypotézu; v procese porozumenia klinickým údajom je potrebné rozhodnúť, ktoré symptómy sú kľúčové a ktoré sú sporné.

Výber kľúčových prejavov možno vyjadriť v grafickom spracovaní anamnézy – anamnézy. Graf by mal prezentovať údaje, ktorým lekár už rozumel (a nielen jednotlivé symptómy a syndrómy) a ktoré sú nevyhnutné pre posúdenie povahy a priebehu ochorenia. V tomto prípade by sa malo snažiť odrážať dynamiku prejavov, teda ich vývoj, a to aj pod vplyvom liečby. Dôležité je tiež zohľadniť časové rozlíšenie, teda priebeh ochorenia nielen po rokoch, ale v prípade potreby aj po mesiacoch a dokonca aj dňoch, berúc do úvahy poslednú hospitalizáciu. Graf tiež zobrazuje najdôležitejšie výsledky jednorazového vyšetrenia pacienta: napríklad údaje z angiografie, ultrazvuku, endoskopie, pretože ich výsledky majú najčastejšie veľký význam pre potvrdenie diagnózy. V podstate je takéto zobrazenie klinického obrazu do istej miery podobné maliarovej maľbe, ktorá musí mať tému, zápletku, hlavnú myšlienku a používať rôzne umelecké prostriedky vrátane rôznych farieb, ich odtieňov, kombinácií atď.

Pri pozorovaní pacienta sa vedie denník. Zvyčajne stručne uvádza sťažnosti a údaje o vyšetreniach orgánov v rovnakom poradí ako v samotnej anamnéze. Je potrebné v prvom rade zohľadniť dynamiku sťažností a zmien v orgánoch, pričom sa používajú slová ako „zlepšenie“, „zníženie“, „zvýšenie“, „objavilo sa“, „zmizlo“, „zvýšenie“ atď., pričom sa treba podľa možnosti vyhnúť výrazom „predchádzajúci stav“, „rovnaké sťažnosti“ atď. Denník môže obsahovať doplnenia k anamnéze, dojmy lekára o vnútornom obraze ochorenia, pravdepodobné faktory ovplyvňujúce priebeh ochorenia a jeho zmeny, toleranciu liečby, záver o účinnosti a vedľajších účinkoch liekov.

Spolu s denníkom je vhodné viesť si teplotný list. Okrem teplotnej krivky, ktorá zvyčajne zaznamenáva rannú a večernú telesnú teplotu, sa červenou farbou vyznačuje pulzová frekvencia a v prípade potreby sa zaznamenáva aj frekvencia dýchania, krvný tlak, množstvo dennej diurézy v porovnaní s množstvom prijatej tekutiny za deň, frekvencia stolice a telesná hmotnosť. Okrem toho sa uvádzajú najcharakteristickejšie a najdynamickejšie príznaky ochorenia a hlavné predpisy. Dôležité je preukázať vplyv hlavnej liečby na prejavy ochorenia.

Po pobyte pacienta v nemocnici sa napíše prepúšťací list, ktorý by mal obsahovať diagnózu, stručné údaje o anamnéze, vyšetrení a vyšetrovaní pacienta (najmä patologické prejavy alebo údaje dôležité pre diferenciálnu diagnostiku), liečbu, dynamiku stavu pacienta, odporúčania pre liečbu a preventívne opatrenia a pracovnú kapacitu. Osobitný dôraz sa kladie na stručné zdôvodnenie diagnózy a uvedenie ťažkostí diagnostiky a osobitostí klinického pozorovania.

„Diagnóza predstavovala určité ťažkosti. Bolesť v oblasti srdca nebola celkom typická pre angínu pectoris a skôr pripomínala kardialgiu. Prítomnosť rizikových faktorov aterosklerózy (arteriálna hypertenzia, hypercholesterolémia, fajčenie, nadváha), pozitívny bicyklový ergometrický test a dobrý účinok liečby nitrátmi však naznačujú ischemickú chorobu srdca (ICHS). Nie sú žiadne známky obehového zlyhania. Pacient vyžaduje dynamické pozorovanie s monitorovaním EKG s opakovanými testami fyzickej aktivity, ako aj arteriálnym tlakom a hladinou lipidov v krvi. Odporúča sa dlhodobé ambulantné užívanie antihypertenzív predpísaných v nemocnici. Pacient môže pracovať vo svojom odbore ako dizajnér.“

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]