Smrť mozgu.

Mozgová smrť zahŕňa pretrvávajúcu stratu vedomia, pretrvávajúce spontánne dýchanie a reflexy mozgového kmeňa; miechové reflexy vrátane hlbokých šľachových reflexov, plantárnej flexie a reflexov stiahnutia končatín (flexorové reflexy) môžu pretrvávať.

Koncept mozgovej smrti vznikol s príchodom možnosti udržať dýchanie a krvný obeh napriek úplnej strate mozgovej aktivity. Preto je definícia ľudskej smrti ako nezvratného ukončenia mozgovej aktivity, najmä v štruktúrach mozgového kmeňa, v práve a spoločnosti široko akceptovaná.

Pre ľudstvo vždy neexistoval vzrušujúcejší a tajomnejší problém ako život, smrť a prechodné štádiá medzi týmito vzájomne prepojenými a vzájomne sa vylučujúcimi konceptmi. Stavy hraničiace s existenciou a neexistenciou vždy vzbudzovali a naďalej vzbudzujú veľký záujem: letargia, niektoré úžasné „kóme podobné“ štádiá autohypnózy indických jogínov atď. Tieto javy však spočiatku priťahovali viac pozornosti filozofov a spisovateľov ako lekárov. Lekárom sa zdalo zrejmé, že niekoľko minút po zastavení srdca a dýchania život prestáva a nastáva smrť. Už v 7. storočí Demokritos napísal, že v skutočnosti neexistujú pre lekárov úplne presvedčivé znaky smrti. V roku 1896 V. Montgomery tvrdil, že prípady chybného pochovania tvoria počas epidémií a masových bitiek najmenej 2 %. A slávna poviedka Edgara Poea „Pochovaný zaživa“ natoľko zapôsobila na jeho súčasníkov, že v roku 1897 si istý Karnice v Berlíne patentoval dômyselné zariadenie na signalizáciu ostatným o možnej „reanimácii mŕtvoly“.

Od roku 1927, po vytvorení „železných pľúc“ Paulom Drinkerom, ktoré položili základy pre resuscitačné pomôcky, sa začala éra aktívnej podpory doznievajúcich životných funkcií. Nebývalý pokrok v tejto oblasti medicíny je spojený s obrovskými úspechmi lekárskej techniky. Použitie núteného synchronizovaného dýchania, defibrilácie, umelých kardiostimulátorov, kardiopulzácie, umelého krvného obehu, riadenej hypotermie, hemodialýzy, hemosorpcie a ďalších metód poskytlo zdanlivo neobmedzené možnosti pre obnovu a dlhodobú umelú podporu hlavných funkcií ľudského tela.

V roku 1959 francúzsky výskumník Mollaret ako prvý na svete opísal 8 pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti na umelej pľúcnej ventilácii, ktorým úplne chýbali všetky reflexy mozgového kmeňa, reakcie na bolestivé podnety a reakcie zreníc na svetlo. U všetkých pacientov došlo k zástave srdca do 7 hodín od zaznamenania opísaného stavu a pitva odhalila výrazné nekrotické zmeny v mozgovej hmote vrátane tvorby detritu. Autor tento stav nazval extrémnou kómou.

V roku 1968 boli publikované Harvardské kritériá pre ľudskú smrť na základe mozgovej smrti. Predpokladali možnosť diagnostikovania smrti na základe ukončenia mozgových funkcií a boli prvými, ktorí použili termín „mozgová smrť“.

V posledných desaťročiach sa špecialista na obnovu porušených funkcií u pacientov s urgentnými intrakraniálnymi léziami (ťažké traumatologické poranenie mozgu, ruptúra rozsiahlej intracerebrálnej aneuryzmy atď.) čoraz častejšie stretáva s veľmi vážnou morálnou a právnou zodpovednosťou - podieľať sa na schválení ukončenia resuscitačných opatrení a odobratí orgánov od zosnulých na transplantáciu. Významný pokrok v transplantológii v oblasti umelého vštepovania nielen obličiek, ale aj srdca, pečene a ďalších orgánov robí problém vytvorenia „banky darcov“ mimoriadne naliehavým. Optimálnymi „kandidátmi na darcov“ sú najťažšie chorí neurologickí a neurochirurgickí pacienti - podľa väčšiny výskumníkov relatívne mladí a somaticky zdraví ľudia.

Výsledky moderného výskumu naznačujú, že patogenéza umierania a smrti mozgu je mimoriadne zložitá a zahŕňa reverzibilné aj ireverzibilné štádiá. Až donedávna sa za klinické príznaky smrti mozgu považovala absencia reakcie na akúkoľvek senzorickú stimuláciu, absencia spontánneho dýchania a akýchkoľvek spontánnych motorických javov, výskyt bilaterálnej mydriázy s absenciou pupilárnej reakcie na svetlo, rýchly pokles arteriálneho tlaku pri zastavení umelého obehu. Niektorí výskumníci sa však domnievajú, že žiadne z týchto klinických kritérií nemožno považovať za patognomický odraz smrti mozgu. Na jednej strane môžu byť spinálne reflexy prítomné ešte nejaký čas po zdokumentovanej smrti mozgu, na druhej strane však všetky príznaky považované za nepochybné príznaky smrti mozgu nemožno v skutočnosti za také považovať: nie vždy odrážajú biologickú smrť človeka.

Z pohľadu lekára teda ľudská smrť nie je zástava srdca (dá sa znova a znova spustiť a udržiavať, čím sa pacientovi zachráni život), nie zastavenie dýchania (rýchly prenos pacienta na nútenú ventiláciu obnoví výmenu plynov), ale zastavenie mozgového obehu. Prevažná väčšina výskumníkov na celom svete sa domnieva, že ak je smrť človeka ako jednotlivca, a nie ako organizmu, neoddeliteľne spojená so smrťou mozgu, potom je mozgová smrť prakticky ekvivalentná zastaveniu a neobnoveniu mozgovej perfúzie.

Patofyziologické mechanizmy mozgovej smrti

K závažnému mechanickému poškodeniu mozgu najčastejšie dochádza v dôsledku traumy spôsobenej náhlym zrýchlením s opačne smerovaným vektorom. Takéto poranenia sa najčastejšie vyskytujú pri dopravných nehodách, pádoch z veľkých výšok atď. Traumatické poranenie mozgu je v týchto prípadoch spôsobené prudkým protifázovým pohybom mozgu v lebečnej dutine, ktorý priamo ničí časti mozgu. Kritické netraumatické poškodenie mozgu najčastejšie vzniká v dôsledku krvácania buď do mozgovej hmoty, alebo pod mozgové blany. Závažné formy krvácania, ako je parenchymatózne alebo subarachnoidálne, sprevádzané vyliatím veľkého množstva krvi do lebečnej dutiny, spúšťajú mechanizmy poškodenia mozgu podobné traumatickým poraneniam mozgu. Anoxia, ktorá vzniká v dôsledku dočasného zastavenia srdcovej činnosti, tiež vedie k smrteľnému poškodeniu mozgu.

Bolo preukázané, že ak krv úplne prestane prúdiť do lebečnej dutiny na 30 minút, spôsobí to nezvratné poškodenie neurónov, ktorých obnova sa stáva nemožnou. Táto situácia nastáva v 2 prípadoch: pri prudkom zvýšení intrakraniálneho tlaku na úroveň systolického arteriálneho tlaku, pri zástave srdca a nedostatočnej nepriamej masáži srdca počas stanoveného časového obdobia.

Patofyziologické mechanizmy mozgovej smrti

Klinické kritériá pre mozgovú smrť

Na vyvodenie lekárskeho záveru o smrti mozgu je potrebné zistiť príčinu organického alebo metabolického poškodenia mozgu, vylúčiť použitie, najmä nezávislého, anestetík a paralyzujúcich liekov. Hypotermia pod 32 °C by sa mala korigovať a mal by sa vylúčiť epileptický stav. Sú potrebné dynamické štúdie počas 6 – 24 hodín. Štúdia by mala zahŕňať stanovenie pupilárnej odpovede, okulovestibulárnych a okulocefalických reflexov, rohovkových reflexov a apnoický oxygenačný test. Na potvrdenie absencie mozgovej aktivity a ako ďalší dôkaz pre členov rodiny je možné, ale nie nevyhnutné, použiť EEG.

Nie sú známe žiadne prípady zotavenia po adekvátnej diagnóze mozgovej smrti. Aj za podmienok umelej ventilácie sa asystólia zvyčajne vyskytuje po niekoľkých dňoch. Ukončenie umelej ventilácie je sprevádzané rozvojom terminálnej arytmie. Počas terminálnej apnoe sa môžu vyskytnúť spinálne motorické reflexy: prehnutie chrbta, otáčanie krku, napätie svalov nôh a flexia horných končatín (tzv. Lazarov znak). Členovia rodiny, ktorí chcú byť prítomní pri ukončení umelej ventilácie, by mali byť na to upozornení.

Pokyny na určenie mozgovej smrti u osôb starších ako jeden rok

Na stanovenie mozgovej smrti musí byť splnených všetkých 9 požiadaviek.

1. Boli vykonané možné pokusy o informovanie príbuzných alebo iných blízkych osôb.
2. Príčina kómy je známa a je celkom schopná viesť k nezvratnému zastaveniu mozgových funkcií.
3. Vylúčené: možnosť účinku svalových relaxancií a látok, ktoré tlmia centrálny nervový systém, hypotermia (<32 °C) a arteriálna hypotenzia (systolický krvný tlak <55 mm Hg)
4. Všetky pozorované pohyby sa môžu vykonávať vďaka aktivite miechy.
5. Kašeľové a/alebo faryngeálne reflexy chýbajú
6. Chýba rohovkový reflex a pupilárna reakcia na svetlo
7. Pri kalorickom teste s výplachom bubienka ľadovou vodou cez vonkajší zvukovod nie je žiadna reakcia.
8. Apneický oxygenačný test trvajúci najmenej 8 minút neodhalí respiračné pohyby na pozadí preukázaného zvýšenia PaCO2 o > 20 mm Hg nad počiatočnú úroveň pred testom.

Metodika: Test sa vykonáva odpojením ventilátora od endotracheálnej trubice, kde je kyslík privádzaný kanylou rýchlosťou 6 l/min. Pasívny nárast PaCO2 stimuluje dýchanie, ale spontánne dýchacie pohyby sa neobjavia do 8-12 minút pozorovania.

Poznámka: Počas testu by sa malo minimalizovať riziko hypoxie a hypotenzie. Ak počas testu výrazne klesne krvný tlak, pacient sa opäť pripojí na ventilátor a odoberie sa mu vzorka arteriálnej krvi, aby sa zistilo, či PaCO2 stúpol nad 55 mmHg a či sa zvýšil o >20 mmHg v porovnaní s úrovňou pred testom. Tieto hodnoty potvrdzujú klinickú diagnózu mozgovej smrti.

9. Je splnené aspoň jedno z nasledujúcich štyroch kritérií.

A. Pozície 2-8 boli potvrdené dvakrát v štúdiách s odstupom najmenej 6 hodín

B. Polohy 2-8 sú potvrdené A EEG nevykazuje žiadnu elektrickú aktivitu v mozgovej kôre. Druhá štúdia bola vykonaná najmenej 2 hodiny po prvej, ktorá potvrdila polohy 2-8.

B. Položky 2-8 sú potvrdené A intrakraniálny prietok krvi nie je detekovaný arteriografiou. Druhé vyšetrenie sa vykoná najmenej 2 hodiny po prvom vyšetrení, ktoré potvrdilo položky 2-8.

D. Ak potvrdenie ktorejkoľvek z položiek 2-8 bráni zranenie alebo stav (napr. rozsiahle traumatické poranenie tváre bráni kalorickému testu), použijú sa nasledujúce kritériá. Potvrdenie položiek dostupných na posúdenie Žiadny dôkaz intrakraniálneho prietoku krvi

Druhá štúdia sa vykonala 6 hodín po prvej, ktorá potvrdila všetky pozície dostupné na posúdenie.

SBP - priemerný arteriálny tlak; PaCO2 - parciálny tlak CO2 v arteriálnej krvi. Z odporúčaní Americkej akadémie neurológie (1995) so zmenami.

Mozgová smrť - klinické kritériá

Inštrumentálne metódy potvrdzujúce mozgovú smrť

Pri diagnostikovaní klinických kritérií pre mozgovú smrť existuje mnoho problémov. Ich interpretácia často nepostačuje na diagnostikovanie tohto stavu so 100% presnosťou. V tomto ohľade sa už v prvých opisoch mozgová smrť potvrdzovala ukončením bioelektrickej aktivity mozgu pomocou EEG. Rôzne metódy, ktoré umožňujú potvrdiť diagnózu „mozgovej smrti“, získali uznanie na celom svete. Potrebu ich použitia uznáva väčšina výskumníkov a klinických lekárov. Jediné námietky sa týkajú diagnózy „mozgovej smrti“ založenej iba na výsledkoch paraklinických štúdií bez zohľadnenia údajov z klinického vyšetrenia. Vo väčšine krajín sa používajú vtedy, keď je ťažké stanoviť klinickú diagnózu a keď je potrebné skrátiť čas pozorovania u pacientov s klinickým obrazom mozgovej smrti.

Mozgová smrť - Diagnóza

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]