Hypoglykémia a hypoglykemická kóma

Hypoglykémia je klinický syndróm spôsobený poklesom hladiny glukózy v krvi a charakterizovaný klinickými príznakmi aktivácie autonómneho nervového systému a neuroglykopenickými príznakmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Hypoglykemické stavy rôznej závažnosti sa často vyvíjajú u pacientov s diabetom 1. a 2. typu, ako aj u jedincov bez diabetu. Presná prevalencia hypoglykémie nie je známa, ale hypoglykemické kómy spôsobujú smrť u 3 – 4 % pacientov s diabetom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny hypoglykémia a hypoglykemická kóma

Hypoglykémia je založená na nadbytku inzulínu s relatívnym nedostatkom sacharidov alebo ich zrýchleným využitím.

Hlavné faktory, ktoré vyvolávajú rozvoj hypoglykémie pri diabetes mellitus:

• náhodné alebo úmyselné predávkovanie inzulínom alebo PSSS;
• vynechávanie jedál alebo konzumácia nedostatočného množstva jedla,
• zvýšená fyzická aktivita (pri užívaní konštantnej dávky PSSS);
• konzumácia alkoholu (inhibícia glukoneogenézy pod vplyvom alkoholu);
• zmeny vo farmakokinetike inzulínu alebo PSSS v dôsledku nesprávneho podávania (napríklad zrýchlená absorpcia inzulínu pri intramuskulárnom podaní namiesto subkutánneho), zlyhanie obličiek (akumulácia PSSS v krvi), liekové interakcie (napríklad beta-blokátory, salicyláty, inhibítory MAO a iné zosilňujú účinok PSSS);
• autonómna neuropatia (neschopnosť vnímať hypoglykémiu).

Medzi zriedkavé príčiny hypoglykémie (nielen cukrovky) patria:

• inzulinóm (benígny nádor beta buniek pankreasu produkujúci inzulín);
• nádory iných buniek ako beta (zvyčajne veľké nádory mezenchymálneho pôvodu, pravdepodobne produkujúce faktory podobné inzulínu), poruchy enzýmov metabolizmu sacharidov (pri glykogenózach, galaktozémii, intolerancii fruktózy),
• zlyhanie pečene (v dôsledku zhoršenej glukoneogenézy v prípade rozsiahleho poškodenia pečene);
• adrenálna insuficiencia (v dôsledku zvýšenej citlivosti na inzulín a nedostatočného uvoľňovania protiinzulínových hormónov v reakcii na hypoglykémiu).

[ 8 ], [ 9 ]

Patogenézy

Glukóza je primárnym zdrojom energie pre bunky mozgovej kôry, svalové bunky a červené krvinky. Väčšina ostatných tkanív využíva voľné mastné kyseliny v podmienkach hladovania.

Normálne glykogenolýza a glukoneogenéza udržiavajú hladinu glukózy v krvi aj počas dlhšieho hladovania. V tomto prípade hladiny inzulínu klesajú a udržiavajú sa na nižšej úrovni. Pri hladine glykémie 3,8 mmol/l sa pozoruje zvýšenie sekrécie kontrainsulárnych hormónov - glukagónu, adrenalínu, somatotropného hormónu a kortizolu (pričom hladina somatotropného hormónu a kortizolu sa zvyšuje iba počas dlhšie trvajúcej hypoglykémie). Po vegetatívnych príznakoch sa objavujú neuroglykopenické príznaky (spôsobené nedostatočným prísunom glukózy do mozgu).

S narastajúcou dĺžkou trvania diabetes mellitus dochádza už po 1 – 3 rokoch k poklesu sekrécie glukagónu v reakcii na hypoglykémiu. V nasledujúcich rokoch sekrécia glukagónu naďalej klesá až do úplného zastavenia. Neskôr reaktívna sekrécia adrenalínu klesá aj u pacientov bez autonómnej neuropatie. Znížená sekrécia glukagónu a adrenalínu v dôsledku hypoglykémie zvyšuje riziko závažnej hypoglykémie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príznaky hypoglykémia a hypoglykemická kóma

Príznaky hypoglykémie sú rôznorodé. Čím rýchlejšie klesá hladina glukózy v krvi, tým výraznejšie sú klinické prejavy. Prah glykémie, pri ktorom sa objavujú klinické prejavy, je individuálny. U pacientov s dlhodobou dekompenzáciou diabetes mellitus sú príznaky hypoglykémie možné už pri hladine cukru v krvi 6-8 mmol/l.

Skoré príznaky hypoglykémie sú autonómne symptómy. Patria sem príznaky:

• aktivácia parasympatického nervového systému:
  • pocit hladu;
  • nevoľnosť, vracanie;
  • slabosť;
• aktivácia sympatického nervového systému:
  • úzkosť, agresivita;
  • potenie;
  • tachykardia;
  • tremor;
  • mydriáza;
  • svalová hypertonicita.

Neskôr sa objavia príznaky poškodenia CNS alebo neuroglykopenické príznaky. Patria sem:

• podráždenosť, znížená schopnosť sústrediť sa, dezorientácia;
• bolesť hlavy, závraty,
• zhoršená koordinácia pohybov;
• primitívne automatizmy (grimasy, uchopovací reflex);
• kŕče, fokálne neurologické príznaky (hemiplégia, afázia, dvojité videnie);
• amnézia;
• ospalosť, poruchy vedomia, kóma;
• poruchy dýchania a obehového systému centrálneho pôvodu.

Klinický obraz alkoholickej hypoglykémie sa vyznačuje oneskoreným nástupom a pravdepodobnosťou recidív hypoglykémie (v dôsledku potlačenia glukoneogenézy v pečeni), ako aj častou prevahou symptómov neuroglykémie nad vegetatívnymi symptómami.

Nočná hypoglykémia môže byť asymptomatická. Medzi jej nepriame príznaky patrí potenie, nočné mory, nepokojný spánok, ranné bolesti hlavy a niekedy aj posthypoglykemická hyperglykémia v skorých ranných hodinách (Somogyiho fenomén). Takáto posthypoglykemická hyperglykémia sa vyvíja ako reakcia na hypoglykémiu u pacientov s intaktným protiinzulárnym systémom. Ranná hyperglykémia je však častejšie spôsobená nedostatočnou večernou dávkou predĺženého inzulínu.

Klinické prejavy hypoglykémie nie sú vždy určené hladinou cukru v krvi. Pacienti s diabetes mellitus komplikovaným autonómnou neuropatiou teda nemusia pociťovať pokles hladiny glukózy v krvi < 2 mmol/l a pacienti s dlhodobo dekompenzovaným diabetes mellitus pociťujú príznaky hypoglykémie (príznaky aktivácie autonómneho nervového systému) pri hladine glukózy > 6,7 mmol/l.

[ 14 ]

Diagnostika hypoglykémia a hypoglykemická kóma

Diagnóza hypoglykémie sa stanovuje na základe anamnézy, zodpovedajúceho klinického obrazu a laboratórnych vyšetrení. Vzhľadom na individuálnu citlivosť pacientov na hypoglykémiu, normálne hladiny glukózy v krvi túto diagnózu nevylučujú za prítomnosti hypoglykemických príznakov a účinku podávania glukózy. Laboratórne prejavy:

• zníženie hladiny: glukózy v krvi < 2,8 mmol/l, sprevádzané klinickými príznakmi;
• zníženie hladiny glukózy v krvi na < 2,2 mmol/l bez ohľadu na prítomnosť príznakov.

Pri hypoglykémii a najmä hypoglykemickej kóme je potrebné vylúčiť iné príčiny poruchy vedomia.

U pacientov s diabetes mellitus je najčastejšie potrebné rozlišovať medzi hypoglykémiou a hypoglykemickou kómou a diabetickou ketoacidózou, diabetickou ketoacidotickou kómou a hyperosmolárnou kómou.

Detekcia hypoglykémie u pacientov si vyžaduje objasnenie jej príčin (poruchy výživy, režim podávania inzulínu, stres, sprievodné ochorenia atď.).

V prípade hypoglykémie u jedincov bez diabetes mellitus v anamnéze je potrebné v prvom rade vylúčiť novodiagnostikovaný diabetes mellitus, alkoholovú hypoglykémiu, hypoglykémiu vyvolanú liekmi u jedincov s duševnými poruchami (kritériom pre diagnostiku hypoglykémie vyvolanej liekmi je nízka hladina C-peptidu, ktorá nezodpovedá vysokej hladine inzulínu; inzulínové prípravky na injekcie neobsahujú C-peptid). Identifikujú sa aj ďalšie možné príčiny hypoglykémie.

[ 15 ]

Liečba hypoglykémia a hypoglykemická kóma

Hlavným cieľom je predchádzať hypoglykémii. Každý pacient, ktorý dostáva PSSS, by mal poznať príčiny hypoglykémie, jej príznaky a zásady liečby.

Pred plánovanou fyzickou aktivitou je potrebné znížiť dávku inzulínu. V prípade neplánovanej aktivity je potrebné dodatočne prijať sacharidovú stravu.

Mierna hypoglykémia

Na liečbu miernej hypoglykémie (vedomie je zachované) sa odporúča perorálne užívať ľahko stráviteľné sacharidy v množstve 1,5-2 XE (napríklad 200 ml sladkej ovocnej šťavy, 100 ml Pepsi-Coly alebo Fanty, 4-5 kusov rafinovaného cukru).

V priemere 1XE zvyšuje hladinu glukózy v krvi o 2,22 mmol/l. Ľahko stráviteľné sacharidy sa užívajú, kým príznaky hypoglykémie úplne nezmiznú.

Sendviče s maslom, syrom a klobásou sa neodporúčajú, pretože tuky narúšajú vstrebávanie glukózy.

Ťažká hypoglykémia a hypoglykemická kóma

Pri ťažkej hypoglykémii so stratou vedomia sa používa parenterálne podanie roztoku glukózy a glukagónu. Po obnovení vedomia sa v liečbe pokračuje ako u pacientov s miernou hypoglykémiou.

• Glukagón subkutánne alebo intramuskulárne 1 ml, jednorazovo (ak pacient nenávratne k vedomiu do 10-15 minút po injekcii, zopakujte podanie v rovnakej dávke) alebo
• Dextróza, 40 % roztok, intravenózny jet stream 20 – 60 ml, jednorazovo (ak sa pacient po 20 minútach bezvedomia neprebudí, podáva sa intravenózne kvapkovo 5 – 10 % roztok dextrózy, kým sa bezvedomie nevráti a hladina glukózy v krvi nedosiahne 11,1 mmol/l).

V prípade dlhotrvajúcej hypoglykemickej kómy sa na boj proti mozgovému edému predpisuje:

• Dexametazón. Intravenózne jet stream 4-8 mg, jednorazová dávka alebo
• Prednizolón intravenózne jet stream 30-60 mg, jednorazovo.

Hodnotenie účinnosti liečby

Medzi príznaky účinnej liečby hypoglykémie a hypoglykemickej kómy patrí obnovenie vedomia, eliminácia klinických prejavov hypoglykémie a dosiahnutie normálnej hladiny glukózy v krvi pacienta.

[ 16 ], [ 17 ]

Chyby a neoprávnené vymenovania

Glukagón stimuluje endogénnu produkciu glukózy v pečeni a je neúčinný pri hypoglykémii vyvolanej alkoholom, ako aj pri vysokej inzulinémii (t. j. pri úmyselnom podávaní vysokej dávky inzulínu alebo PSM).

Ak pacient užíva akarbózu, užívanie stolového cukru hypoglykémiu nezmierni, pretože akarbóza blokuje enzýmy a-glukozidázu a cukor sa nerozkladá na fruktózu a glukózu. Takýmto pacientom je potrebné podať čistú dextrózu (hroznový cukor).

[ 18 ], [ 19 ]

Predpoveď

Prognóza hypoglykémie závisí od rýchlosti rozpoznania stavu a adekvátnosti liečby. Hypoglykemická kóma, ktorá nie je včas rozpoznaná, môže viesť k smrti pacienta.

[ 20 ]