Subarachnoidálne krvácanie

Subarachnoidálne krvácanie je náhle krvácanie do subarachnoidálneho priestoru. Najčastejšou príčinou spontánneho krvácania je prasknutá aneuryzma. Subarachnoidálne krvácanie je charakterizované náhlou akútnou bolesťou hlavy, zvyčajne so stratou alebo poruchou vedomia. Často sa pozoruje sekundárny cievny spazmus (spôsobujúci fokálnu mozgovú ischémiu), meningizmus a hydrocefalus (vedúci k pretrvávajúcej bolesti hlavy a letargii). Diagnóza je založená na analýze CT a mozgovomiechového moku. Lekárska starostlivosť – neurochirurgia a symptomatická liečba – sa poskytuje v špecializovaných centrách.

Subarachnoidálne krvácanie vzniká, keď krv uniká z ruptúry aneuryzmy do priestoru medzi arachnoideou a pia mater. Najčastejšou príčinou subarachnoidálneho krvácania je kraniocerebrálna trauma, ale traumatické subarachnoidálne krvácanie sa považuje za nezávislú nozológiu. Spontánne (primárne) subarachnoidálne krvácanie je v približne 85 % prípadov spôsobené ruptúrou intrakraniálnych aneuryziem, najčastejšie vrodených sakulárnych alebo hroznovitých. Krvácanie sa môže spontánne zastaviť. Ruptúra aneuryzmy sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale najčastejšie sa vyskytuje medzi 40. a 65. rokom života. Menej častými príčinami sú mykotické aneuryzmy, arteriovenózne malformácie a ochorenia s hemoragickým syndrómom.

Krv vstupujúca do subarachnoidálneho priestoru spôsobuje podráždenie mozgových blán, aseptickú meningitídu a zvýšený intrakraniálny tlak počas niekoľkých dní alebo týždňov. Sekundárny vaskulárny spazmus môže viesť k fokálnej mozgovej ischémii; približne u 25 % pacientov sa vyvinú príznaky tranzitórnej ischemickej ataky (TIA) alebo ischemickej cievnej mozgovej príhody. Maximálne výrazný mozgový edém a riziko vaskulárneho spazmu s následnou tvorbou infarktových oblastí (opuch mozgu) sa pozoruje medzi 72 hodinami a 10 dňami po krvácaní. Často sa vyvinie sekundárny akútny hydrocefalus. Niekedy aneuryzma opäť praskne a krvácanie sa opakuje, najčastejšie počas prvého týždňa ochorenia.

Kódy ICD-10:

I60.0-I60.9. Subarachnoidálne krvácanie.

Podľa registrov cievnych mozgových príhod v rôznych krajinách je výskyt subarachnoidálneho krvácania 14 – 20 na 100 000 obyvateľov ročne. Podiel subarachnoidálneho krvácania medzi inými typmi cievnych mozgových príhod nepresahuje 5 %. Subarachnoidálne krvácanie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale najčastejšie sa vyskytuje vo veku 40 – 60 rokov.

[ 1 ]

Čo spôsobuje subarachnoidálne krvácanie?

Príčiny subarachnoidálneho krvácania sú rôzne, ale najčastejšie ide o dôsledok ruptúr mozgových aneuryziem, ktoré predstavujú 70 – 80 % všetkých subarachnoidálnych krvácaní. Choroby, ktoré môžu spôsobiť subarachnoidálne krvácanie, sú uvedené nižšie.

• Primárne cievne ochorenia centrálneho nervového systému:
  • arteriálne aneuryzmy mozgových ciev;
  • cievne malformácie centrálneho nervového systému (arteriovenózne malformácie, kavernómy, arteriovenózne fistuly);
  • anomálie mozgového cievneho systému (Nishimotova choroba, disekujúce aneuryzmy mozgových ciev).
• Sekundárna vaskulárna patológia centrálneho nervového systému:
  • arteriálna hypertenzia;
  • vaskulitída;
  • choroby krvi;
  • porušenie systému zrážania krvi pri užívaní antikoagulancií, antiagregačných látok, antikoncepcie a iných liekov.

Ak nie je možné stanoviť etiologický faktor subarachnoidálneho krvácania, používa sa termín „subarachnoidálne krvácanie neznámeho pôvodu“. Takéto krvácania predstavujú približne 15 %.

Príznaky subarachnoidálneho krvácania

Akútna, intenzívna bolesť hlavy dosahuje svoj vrchol v priebehu niekoľkých sekúnd. V momente prasknutia aneuryzmy alebo bezprostredne po nej často dochádza ku krátkodobej strate vedomia; niekedy sa to stane po niekoľkých hodinách. Pacienti sa správajú veľmi nepokojne, možné sú kŕče. Niekedy sa k obrazu lézie pridávajú fokálne neurologické príznaky, ktoré sa môžu stať nezvratnými v priebehu niekoľkých minút alebo hodín. V prvých hodinách ochorenia, pri absencii výrazného edému a syndrómu herniácie mozočkových mandlí, nie je stuhnutosť krčných svalov prejavená. Počas prvých 24 hodín sa však s rozvojom chemickej meningitídy a zvyšujúcim sa podráždením mozgových blán objavujú mierne alebo výrazné príznaky meningizmu, vracanie, bilaterálne patologické plantárne reflexy, zmeny pulzovej frekvencie a dýchania. Vysoká teplota, dlhotrvajúce bolesti hlavy a zmätenosť môžu pretrvávať 5-10 dní. Sekundárny hydrocefalus môže spôsobiť bolesti hlavy, zmätenosť a motorické poruchy, ktoré pretrvávajú týždne. Opakované krvácanie môže zhoršiť existujúce príznaky a pridať nové.

Subarachnoidálne krvácanie sa vyvíja akútne, bez akýchkoľvek prekurzorov a je charakterizované výskytom náhlej intenzívnej difúznej bolesti hlavy typu „úder“, „šírenia horúcej tekutiny v hlave“, nevoľnosti, vracania. Typická je krátkodobá strata vedomia a rýchly rozvoj meningeálneho syndrómu bez fokálnych neurologických porúch. Dlhodobá strata vedomia naznačuje závažné krvácanie, zvyčajne s prienikom krvi do ventrikulárneho systému, a rýchle pridanie fokálnych symptómov naznačuje subarachnoidálno-parenchymatózne krvácanie.

Meningeálne príznaky a meningeálny syndróm sú hlavným diferenciálne diagnostickým znakom subarachnoidálneho krvácania. V závislosti od rozsiahlosti subarachnoidálneho krvácania sa môžu prejavovať v rôznej miere a pretrvávať od niekoľkých dní do 3-4 týždňov.

Spolu s rozvojom neurologických symptómov môže byť subarachnoidálne krvácanie sprevádzané rôznymi viscerálnymi autonómnymi poruchami.

Najčastejšie sa v čase krvácania zaznamená zvýšenie arteriálneho tlaku. Zvýšenie arteriálneho tlaku je reakciou na stresovú situáciu, ktorá má zároveň kompenzačný charakter, pretože zabezpečuje udržanie cerebrálneho perfúzneho tlaku v podmienkach intrakraniálnej hypertenzie, ktorá sa vyskytuje v čase subarachnoidálneho krvácania. Vysoký arteriálny tlak v čase krvácania, najmä u pacientov trpiacich arteriálnou hypertenziou, môže spôsobiť chybnú interpretáciu akútneho stavu ako hypertenznej krízy.

V prípadoch závažného subarachnoidálneho krvácania sa môžu vyskytnúť srdcové a dýchacie problémy.

V akútnom štádiu subarachnoidálneho krvácania sa často zaznamenáva zvýšenie telesnej teploty až na febrilné čísla, ako aj rozvoj leukocytózy. Tieto príznaky možno nesprávne interpretovať ako príznaky infekčného ochorenia.

Závažnosť stavu pacienta v čase subarachnoidálneho krvácania a následný priebeh ochorenia závisia predovšetkým od masívnosti krvácania a jeho etiológie. Subarachnoidálne krvácania sú najzávažnejšie pri prasknutí aneuryziem mozgových ciev.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikácia subarachnoidálneho krvácania

Subarachnoidálne krvácania sa klasifikujú podľa etiologického faktora a prevalencie. To je možné len na základe údajov CT alebo MRI. V tomto prípade sa berie do úvahy tak masívnosť krvácania, ako aj jeho kombinácia s inými zložkami intrakraniálneho krvácania - parenchymatóznym a ventrikulárnym. V závislosti od tohto faktora sa rozlišuje izolované subarachnoidálne krvácanie, subarachnoidálno-parenchymatózne, subarachnoidálno-ventrikulárne a subarachnoidálno-parenchymatózno-ventrikulárne krvácanie. Vo svetovej praxi sa rozšírila klasifikácia subarachnoidálnych krvácaní, ktorú navrhol M. Fisher (1980). Charakterizuje prevalenciu subarachnoidálneho krvácania na základe výsledkov CT.

Klasifikácia krvácania podľa M. Fishera (1980)

Gradácia	Krv na CT
1	Žiadne známky krvi
2	Difúzne alebo vertikálne zrazeniny s hrúbkou menšou ako 1 mm
3	Lokalizovaná zrazenina alebo vertikálne vrstvy hrubšie ako 1 mm
4	Intracerebrálna alebo intraventrikulárna zrazenina s difúznym subarachnoidálnym krvácaním alebo bez neho

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnóza subarachnoidálneho krvácania

Klinická diagnóza subarachnoidálneho krvácania musí byť potvrdená inštrumentálnymi vyšetreniami. Najspoľahlivejšou a najdostupnejšou metódou diagnostiky subarachnoidálneho krvácania doteraz zostáva lumbálna punkcia. Mozgovomiechový mok pri subarachnoidálnom krvácaní je intenzívne sfarbený krvou. Prímes krvi v mozgovomiechovom moku, ktorá sa postupne znižuje, pretrváva 1-2 týždne od začiatku ochorenia. Neskôr mozgovomiechový mok získa xantochrómnu farbu.

U pacientov v bezvedomí by sa mala lumbálna punkcia vykonávať s veľkou opatrnosťou kvôli riziku dislokácie mozgu.

Diagnóza je založená na charakteristických príznakoch a potvrdená počítačovou tomografiou vykonanou čo najrýchlejšie, skôr ako sa poškodenie stane nezvratným. Citlivosť CT bez kontrastnej látky pri detekcii subarachnoidálneho krvácania presahuje 90 %. Falošne negatívne výsledky sú možné iba pri malom objeme rozliatej krvi. Ak je výsledok CT vyšetrenia negatívny alebo nie je možné ho vykonať u pacienta s klinickou diagnózou subarachnoidálneho krvácania, vykoná sa lumbálna punkcia. Lumbálna punkcia je však kontraindikovaná, ak existuje podozrenie na zvýšený intrakraniálny tlak, pretože náhly pokles tlaku mozgovomiechového moku môže neutralizovať tamponádový účinok trombu na prasknutú aneuryzmu a spôsobiť krvácanie.

V prípadoch subarachnoidálneho krvácania mozgovomiechový mok uniká pod zvýšeným tlakom, obsahuje veľké množstvo červených krviniek alebo má xantochrómnu farbu. Červené krvinky sa môžu do mozgovomiechového moku dostať aj po traumatickej lumbálnej punkcii, o čom svedčí postupný pokles intenzity farby v každej ďalšej skúmavke s mozgovomiechovým mokom získaným počas jednej lumbálnej punkcie. Šesť alebo viac hodín po krvácaní sú červené krvinky zničené, v dôsledku čoho mozgovomiechový mok získa xantochrómnu farbu a mikroskopické vyšetrenie centrifugátu mozgovomiechového moku odhalí zubaté červené krvinky. Ak sú výsledky nejednoznačné, lumbálna punkcia by sa mala opakovať o 8 až 12 hodín za predpokladu, že došlo ku krvácaniu. Ak sa potvrdí subarachnoidálne krvácanie, je indikovaná okamžitá mozgová angiografia na vyhodnotenie všetkých 4 hlavných arteriálnych ciev mozgu, pretože sú možné viacnásobné aneuryzmy.

Subarachnoidálne krvácanie môže spôsobiť zmeny EKG (elevácia alebo depresia segmentu ST), ktoré napodobňujú infarkt myokardu, čo je uľahčené synkopou pacienta. Medzi ďalšie varianty neurogénnych zmien EKG môže patriť predĺženie intervalov QRS alebo QT a symetrická inverzia vrcholových alebo hlbokých vĺn T.

Transkraniálna dopplerografia sa používa na diagnostiku angiospazmu, jednej z komplikácií subarachnoidálneho krvácania. Táto štúdia nám umožňuje identifikovať angiospazmus v cievach mozgovej bázy a určiť jeho prevalenciu a závažnosť.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liečba subarachnoidálneho krvácania

Subarachnoidálne krvácanie by sa malo liečiť vždy, keď je to možné, v špecializovanom centre. Pacientovi sa predpisuje prísny pokoj na lôžku, symptomatická liečba agitácie a bolesti hlavy. Vysoký krvný tlak sa kontroluje, ak priemerná hodnota prekročí 130 mm Hg; podáva sa dostatočné množstvo tekutín perorálne alebo intravenózne na udržanie euvolémie. Nikardipín sa titruje ako pri ischemickej cievnej mozgovej príhode. Zabraňuje sa zápche, aby sa predišlo akejkoľvek fyzickej námahe a zaťaženiu. Používanie antikoagulancií a antiagregačných liekov je kontraindikované.

Na prevenciu cievnych kŕčov a prevenciu ischemického poškodenia sa nimodipín predpisuje perorálne v dávke 60 mg 6-krát denne počas 21 dní, pričom sa krvný tlak udržiava na požadovanej úrovni. Klinické príznaky akútneho hydrocefalu sú indikáciou pre ventrikulárnu drenáž.

Obliterácia aneuryzmy znižuje riziko opakovaného krvácania, takže ak je k aneuryzme prístup, odporúča sa chirurgický zákrok. Preferovanou metódou je kliping aneuryzmy, ale používajú sa aj iné, napríklad zabezpečenie bypassového prietoku krvi u pacientov s akútnym hydrocefalom alebo s hematómami, ktoré je možné vyprázdniť. Ak je pacient pri vedomí, väčšina neurochirurgov uprednostňuje vykonanie operácie v prvý deň, aby sa minimalizovalo riziko opakovaného krvácania, pooperačného vazospazmu, mozgového infarktu a iných sekundárnych komplikácií. Ak sa prvý deň vynechá, operácia sa vykoná o 10 dní alebo neskôr, čo znižuje chirurgické riziká, ale zvyšuje riziko opakovaného krvácania, ktoré sa vyskytuje častejšie, čo v konečnom dôsledku zvyšuje celkovú úmrtnosť. Angiografická intravaskulárna embolizácia aneuryzmy pomocou špirál sa používa ako alternatívny zákrok, najmä ak je aneuryzma lokalizovaná v prednej mozgovej tepne alebo v zadnej cievnej panve.

Primárna hospitalizácia pacientov s klinickým obrazom subarachnoidálneho krvácania sa urgentne vykonáva v neurologickej nemocnici. V prípade nesprávnej interpretácie symptómov alebo v prípade vymazaného či atypického klinického obrazu subarachnoidálneho krvácania sú pacienti niekedy omylom hospitalizovaní na terapeutických, infekčných, neurotraumatologických, toxikologických a psychiatrických oddeleniach.

V nemocnici je potrebné vykonať CT (MRI) mozgu na overenie subarachnoidálneho krvácania a určenie anatomickej formy krvácania a ak je to možné, jednorazové neinvazívne vyšetrenie cievneho systému mozgu (CT, MRI angiografia). Pri absencii príznakov krvácania na CT (MRI) alebo ak tieto metódy nie sú k dispozícii, mala by sa vykonať lumbálna punkcia.

Po inštrumentálnom potvrdení diagnózy subarachnoidálneho krvácania je potrebná urgentná konzultácia s neurochirurgom na vyriešenie nasledujúcich problémov:

• potreba angiografického vyšetrenia na určenie zdroja krvácania;
• indikácie na prevoz do neurochirurgickej nemocnice.

Taktika liečby subarachnoidálneho krvácania

Taktika liečby u pacientov so subarachnoidálnym krvácaním závisí od výsledkov angiografického vyšetrenia.

Pri zistení mozgových aneuryziem (najčastejšej a najnebezpečnejšej príčiny subarachnoidálneho krvácania) alebo inej vaskulárnej patológie vyžadujúcej neurochirurgický zákrok sa rozhodnutie o načasovaní a metódach chirurgického zákroku prijíma individuálne v závislosti od typu patológie, celkového stavu pacienta, veku, závažnosti existujúceho neurologického deficitu, prevalencie krvácania, závažnosti angiospazmu sprevádzajúceho krvácanie, vybavenia a skúseností nemocničných špecialistov.

Pri absencii indikácií na chirurgický zákrok sa podáva lieková terapia. Hlavnými úlohami sú stabilizácia stavu pacienta, udržanie homeostázy, prevencia recidívy subarachnoidálneho krvácania, prevencia a liečba cievnych spazmov a mozgovej ischémie a poskytnutie špecifickej terapie ochorenia, ktoré spôsobilo krvácanie.

Množstvo terapie závisí od závažnosti stavu pacienta.

Odporúčania

• Ochranný režim.
• Zdvihnite hlavovú časť postele o 30°.
• Analgézia a sedácia počas vzrušenia a všetkých manipulácií.
• Udržiavanie normotermie.
• Zavedenie žalúdočnej sondy pacientom v stave stuporu alebo kómy kvôli riziku možnej aspirácie.
• Zavedenie močového katétra pacientom v stave stuporu alebo kómy.
• Predpísanie antikonvulzív v prípadoch epileptiformných záchvatov v čase krvácania.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Normalizácia dýchania a výmeny plynov

U pacientov bez poruchy vedomia sa intubácia a pomocná mechanická ventilácia vykonávajú pri klinických príznakoch respiračného zlyhania: cyanóza, tachypnoe nad 40 za minútu, s hodnotami paO2 _{nižšími ako 70 mm Hg.} Pacienti s poruchou vedomia (stupor, kóma) by mali byť intubovaní a prevedení na mechanickú ventiláciu kvôli riziku hypoxie a aspirácie. Odporúčaná hladina systolického krvného tlaku je 120 – 150 mm Hg. Pri arteriálnej hypertenzii sa používajú perorálne a intravenózne antihypertenzíva. Ak sa vyskytne arteriálna hypotenzia, je potrebné udržiavať normovolemický alebo mierne hypervolemický stav (centrálny venózny tlak 6 – 12 cm H2O), čo sa dosahuje infúziou koloidných a kryštaloidných roztokov.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liečba mozgového edému

V prípade klinických a CT príznakov narastajúceho mozgového edému, ktoré ohrozujú rozvoj dislokačného syndrómu, sa spolu s vyššie uvedenými opatreniami odporúča použitie osmotických diuretík (15 % manitol) v kombinácii so saluretikami (furosemid). Liečba by sa mala vykonávať pod kontrolou elektrolytového zloženia krvi (najmenej 2-krát denne). Liečba mozgového edému, najmä u ťažkých pacientov, sa prednostne vykonáva za podmienok kontroly intrakraniálneho tlaku pomocou ventrikulárnych alebo subdurálnych senzorov.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Prevencia a liečba mozgového angiospazmu a mozgovej ischémie

V súčasnosti neexistujú žiadne overené metódy na liečbu angiospazmu. Na jeho prevenciu sa odporúčajú blokátory kalciových kanálov (nimodipín) vo forme tabliet v dávke 60 mg každé 4 hodiny perorálne. Liečba by sa mala začať pred objavením sa inštrumentálnych alebo klinických príznakov angiospazmu, pretože liek je neúčinný, ak sa spazmus už vyvinul. Pri liečbe angiospazmu a jeho následkov je veľmi dôležité udržiavať adekvátnu perfúziu mozgového tkaniva. To sa dá dosiahnuť pomocou metódy tzv. ZN-terapie (arteriálna hypertenzia, hypervolémia, hemodilúcia) alebo jej prvkov. Pri rozvoji segmentálneho symptomatického spazmu možno pozitívny účinok dosiahnuť balónkovou angioplastikou v kombinácii s intraarteriálnym podaním papaverínu.

Indikácie pre použitie antioxidantov a neuroprotektorov na prevenciu a liečbu ischemických komplikácií subarachnoidálneho krvácania sú protichodné, pretože klinický účinok liekov v týchto skupinách nebol preukázaný.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Predpoveď

Prognóza pacientov so subarachnoidálnym krvácaním závisí od mnohých faktorov. Úmrtnosť pri prvom krvácaní z aneuryzmy je približne 35 % a ďalších 15 % pacientov zomiera na druhú ruptúru v nasledujúcich týždňoch. Po 6 mesiacoch je pravdepodobnosť druhej ruptúry približne 3 % ročne. Vo všeobecnosti je prognóza mozgových aneuryziem pomerne vážna, o niečo lepšia pri AVM a najpriaznivejšia v prípadoch, keď angiografia štyroch ciev neodhalí patológiu, pravdepodobne preto, že zdroj krvácania bol malý a dokázal sa sám uzavrieť. Prežívajúci pacienti majú často reziduálny neurologický defekt, a to aj po optimálnej liečbe v akútnom období.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]