Mozgová kóma

Mozgová kóma má v praxi neurochirurga prvoradý význam. Vyvíja sa pri kraniocerebrálnej traume (KCT), ako aj pri zápale mozgového tkaniva a jeho membrán, teda pri meningitíde a meningoencefalitíde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mozgová kóma pri traumatickom poranení mozgu

Zhoršená funkcia mozgu, ktorá sa vyvíja pri traumatickom poranení mozgu, môže byť spôsobená:

1. poškodenie lebky a sekundárne stlačenie mozgu úlomkami kostí. Najzávažnejšou je zlomenina lebečnej spodiny sprevádzaná krvácaním a únikom mozgovomiechového moku z nosa, hrdla a uší;
2. kontúzia mozgu, teda kontúzne poškodenie mozgového tkaniva v mieste úderu a v oblasti protiúderu. Pri údere (otrase mozgu) dochádza k posunutiu mozgu v lebečnej dutine v smere úderu. Okrem mozgových hemisfér je poškodený aj mozgový kmeň a často sa práve príznaky mozgového kmeňa stávajú vedúcimi v klinickom obraze mozgovej kómy.

Vo vyššie uvedených prípadoch je možné epi-, subdurálne, subarachnoidálne, intraventrikulárne a parenchymatózne krvácanie. Subarachnoidálne krvácanie a subdurálne hematómy sú častejšie, čo prispieva k dislokácii mozgu a jeho kompresii, rozvoju mozgovej kómy.

Poruchy krvného obehu, hyperkoagulácia, hypoxia, laktátová acidóza a podráždenie mozgových blán krvou a detritom sú hlavnými príčinami poruchy vedomia a charakteristickými znakmi klinických symptómov mozgovej kómy.

Morfologicky sa zisťujú krvácania a nekróza mozgového tkaniva, najmä v mieste priameho poranenia. So zvyšujúcim sa edémom-opuchom mozgu sa tieto javy môžu stať difúznymi až po úplné aseptické alebo septické (v prípade otvoreného poranenia) roztavenie.

Kraniocerebrálna kóma sa často vyvíja postupne (po niekoľkých hodinách lucidného intervalu), čo je spojené s rastom intrakraniálneho hematómu. V tomto prípade úplnej strate vedomia predchádza ospalosť, stupor a strnulost. Najdôležitejšími klinickými príznakmi zvýšeného intrakraniálneho tlaku sú bolesť hlavy a príznak vracania, ktorý je súčasťou celkového mozgového syndrómu.

Všeobecné mozgové javy pri mozgovej kóme sú vždy sprevádzané meningeálnymi a fokálnymi príznakmi. Pri traumatickom poranení mozgu (TBI) sú postihnuté hlavové nervy, v rôznej miere sa vyvíja paréza a paralýza. Poruchy rytmu dýchania a pulzu môžu byť znakom poškodenia mozgového kmeňa. Dislokácia mozgu je sprevádzaná anizokóriou, hypertermiou, bradykardiou.

Diagnóza traumatického poranenia mozgu (TBI) sa stanovuje na základe anamnézy, M-echografie lebky (odchýlka echo signálu od osi viac ako 2 mm), počítačovej tomografie alebo nukleárnej magnetickej rezonancie. Diagnostická spinálna punkcia by sa mala vykonávať s veľkou opatrnosťou. EEG a angiografia dopĺňajú hlavné vyšetrovacie metódy.

Zásady liečby mozgovej kómy pri traumatickom poranení mozgu:

• na zabezpečenie životne dôležitých funkcií sa pacient od okamihu prepravy uloží do ležiacej polohy na boku alebo na chrbte s hlavou nevyhnutne otočenou nabok (aby sa zabránilo vdýchnutiu zvratkov alebo krvi a mozgovomiechového moku v prípade zlomeniny lebečnej bázy);
• kyslíková terapia pri udržiavaní spontánnej ventilácie alebo počas mechanickej ventilácie;
• obnovenie objemu cirkulujúcej krvi a mikrocirkulácie v cievach pomocou plazmatických náhrad (albumín, reopolyglucín);
• neurovegetatívna blokáda;
• širokospektrálne antibiotiká (v niektorých prípadoch dexazón - ako prostriedok na prevenciu opuchov a edémov);
• Neurochirurgický zákrok sa vykonáva urgentne po overení hematómu, vtlačených alebo rozdrvených zlomenín lebečných kostí.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mozgová kóma spôsobená zápalom

Primárny zápal mozgu u detí môže mať formu meningitídy (zápal mäkkej membrány), encefalitídy (zápal parenchymu), meningoencefalitídy a meningoencefalomyelitídy.

Príčiny mozgovej kómy zápalového charakteru sú veľmi rozmanité. Ich patogénmi môžu byť baktérie, vírusy, huby, rickettsie. Z bakteriálnej skupiny, meningokokov, pneumokokov, stafylokokov a streptokokov, ako aj tuberkulózna meningitída alebo meningoencefalitída, sa u detí najčastejšie pozoruje meningitída spôsobená Haemophilus influenzae. Medzi vírusovými meningitídami v poslednej dobe dominuje enterovírusová a mumpsová etiológia seróznej meningitídy.

Patogény meningitídy prenikajú do mozgových tkanív prevažne hematogénne, ale je možná aj lymfogénna a perineurálna penetrácia. Zápalový proces sa spravidla rozvíja rýchlo, klinické prejavy meningitídy sa často maximalizujú do 3. až 4. dňa (s výnimkou tuberkulózy).

Hlavnými patogenetickými faktormi, ktoré určujú príznaky mozgovej kómy, sú edém - opuch mozgu, hypoxia, toxicko-hypoxické poškodenie buniek. V mieste zápalu sa pozorujú dystrofické a nekrotické zmeny. Celkové mozgové a meningeálne príznaky sa vyskytujú na pozadí febrilnej reakcie, vonkajších prejavov špecifického infekčného ochorenia. Pri encefalitíde (meningoencefalitíde) dochádza aj k výraznému zhoršeniu vedomia a objaveniu sa ložiskových príznakov. Najčastejšie sú postihnuté hlavové nervy.

Pri diagnostikovaní mozgovej kómy sprevádzanej poškodením mozgu sa používa celá škála štandardných štúdií vrátane povinnej spinálnej punkcie s mikroskopiou, biochemického vyšetrenia a kultivácie mozgovomiechového moku.

Mozgová kóma tejto etiológie sa lieči nasledovne:

• cielená antibakteriálna a antivírusová liečba, ktorej výber je určený diagnózou ochorenia. Zvyčajne sa používajú intramuskulárne a intravenózne cesty podávania liekov. Dávka antibiotík je určená ich schopnosťou preniknúť hematoencefalickou bariérou za patologických podmienok. V tomto ohľade sa napríklad penicilíny podávajú vo vysokých dávkach;
• boj proti mozgovému edému (diuretiká, plazmatické náhrady, GCS) a jeho hypoxii (oxygenoterapia, umelá ventilácia);
• detoxikácia (infúzia tekutín v objeme 20-50 ml/kg za deň);
• symptomatická liečba (antikonvulzíva v prípade kŕčov, neurovegetatívna blokáda v prípade agitácie, antipyretická liečba atď.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]