Prvý epileptický záchvat u dospelých

Prvý epileptický záchvat nie vždy znamená debut epilepsie ako ochorenia. Podľa niektorých výskumníkov 5 – 9 % ľudí v bežnej populácii trpí aspoň jedným nefebrilným záchvatom v určitom okamihu svojho života. Avšak prvý záchvat u dospelých by mal viesť k hľadaniu organických, toxických alebo metabolických ochorení mozgu alebo extracerebrálnych porúch, ktoré môžu spôsobiť záchvaty. Epilepsia je vo svojej etiopatogenéze multifaktoriálnym ochorením. Preto by mal pacient s epilepsiou podstúpiť povinné elektroencefalografické a neurozobrazovacie vyšetrenie a niekedy aj všeobecné somatické vyšetrenie.

Keď sa prvý záchvat vyskytne v dospelosti, zoznam ochorení uvedený nižšie by sa mal brať veľmi vážne, čo znamená opakované vyšetrenia pacienta, ak prvá séria vyšetrení nebola informatívna.

Najprv je samozrejme potrebné objasniť, či sú záchvaty skutočne epileptického charakteru.

Syndromická diferenciálna diagnostika zahŕňa mdloby, hyperventilačné záchvaty, kardiovaskulárne poruchy, niektoré parasomnie, paroxyzmálne dyskinézy, hyperekplexiu, hemispazmus tváre, paroxyzmálne vertigo, prechodnú globálnu amnéziu, psychogénne záchvaty a menej často stavy ako trigeminálna neuralgia, migréna a niektoré psychotické poruchy.

Žiaľ, veľmi často neexistujú žiadni svedkovia záchvatu alebo ich opis nie je informatívny. Takéto cenné príznaky, ako je hryzenie do jazyka alebo pery, únik moču alebo zvýšenie hladiny kreatínkinázy v sére, často chýbajú a EEG niekedy zaznamenáva iba nešpecifické zmeny. Videozáznam záchvatu (aj v domácich podmienkach) môže byť veľmi užitočný pri rozpoznaní povahy záchvatu. Ak nie sú pochybnosti o epileptickej povahe prvého záchvatu, je potrebné zvážiť nasledujúci okruh základných ochorení (epileptické záchvaty môžu byť spôsobené takmer všetkými chorobami a poraneniami mozgu).

Hlavné príčiny prvého epileptického záchvatu u dospelých:

1. Abstinenčný syndróm (alkohol alebo drogy).
2. Mozgový nádor.
3. Mozgový absces a iné priestorovo zaberajúce lézie.
4. Traumatické poranenie mozgu.
5. Vírusová encefalitída.
6. Arteriovenózna malformácia a malformácie mozgu.
7. Trombóza mozgových dutín.
8. Mozgový infarkt.
9. Karcinomatózna meningitída.
10. Metabolická encefalopatia.
11. Skleróza multiplex.
12. Extracerebrálne ochorenia: srdcová patológia, hypoglykémia.
13. Idiopatické (primárne) formy epilepsie.

Abstinenčný syndróm (alkohol alebo drogy)

Zatiaľ najčastejšími príčinami prvého epileptického záchvatu u dospelých zostáva zneužívanie alkoholu alebo trankvilizérov (ako aj nádor na mozgu alebo absces).

Záchvaty súvisiace s alkoholom („toxické“) sa zvyčajne vyskytujú počas abstinenčného obdobia, čo naznačuje dlhé obdobie pravidelného užívania veľkých dávok alkoholu alebo drog.

Cenným abstinenčným príznakom je jemný tremor natiahnutých prstov a rúk. Mnoho pacientov hlási zvýšenie amplitúdy (nie frekvencie) tremoru ráno po nočnej prestávke od požitia ďalšieho nápoja a jeho zníženie počas dňa po požití alkoholu alebo drogy. (Familiárny alebo „esenciálny“ tremor je tiež redukovaný alkoholom, ale zvyčajne sa javí ako hrubší a často je dedičný; EEG je zvyčajne normálne.) Neurodiagnostika často odhalí globálnu stratu hemisférického objemu a tiež cerebelárnu „atrofiu“. Strata objemu naznačuje skôr dystrofiu ako atrofiu a je u niektorých pacientov s pokračujúcim užívaním alkoholu reverzibilná.

Abstinenčné záchvaty môžu byť predzvesťou psychózy, ktorá sa rozvinie v priebehu 1-3 dní. Tento stav je potenciálne nebezpečný a intenzívna lekárska starostlivosť by mala byť poskytnutá dostatočne skoro. Abstinenčný syndróm je ťažšie rozpoznateľný, a to ako z anamnézy, tak aj z fyzikálneho vyšetrenia, a navyše je liečba v tomto prípade dlhšia a vyžaduje si intenzívnu starostlivosť v plnom rozsahu.

Nádor na mozgu

Ďalším stavom, ktorý treba zvážiť pri prvom epileptickom záchvate, je nádor na mozgu. Keďže je prítomná väčšina histologicky benígnych, pomaly rastúcich gliómov (alebo cievnych malformácií), anamnéza je často málo užitočná, rovnako ako bežné neurologické vyšetrenie. Neurodiagnostika s kontrastnou látkou je adjuvantnou metódou voľby a mala by sa opakovať, ak sú počiatočné nálezy normálne a nezistí sa žiadna iná príčina záchvatov.

Mozgový absces a iné priestorové lézie (subdurálny hematóm)

Mozgový absces (ako napríklad subdurálny hematóm) sa nikdy neprehliadne, ak sa vykoná neurozobrazovanie. Potrebné laboratórne vyšetrenia nemusia naznačovať prítomnosť zápalového ochorenia. EEG zvyčajne ukáže ložiskové abnormality vo veľmi pomalom delta rozsahu plus generalizované abnormality. Minimálne je potrebné vyšetrenie ucha, nosa, hrdla a röntgen hrudníka. Užitočné môžu byť aj vyšetrenia krvi a mozgovomiechového moku.

Traumatické poranenie mozgu

Epilepsia po traumatickom poranení mozgu (TBI) sa môže znovu objaviť po mnohých rokoch, takže pacient často zabudne informovať lekára o tejto udalosti. Preto je zber anamnézy v týchto prípadoch obzvlášť dôležitý. Je však užitočné mať na pamäti, že výskyt epileptických záchvatov po TBI neznamená, že poranenie je príčinou epilepsie; v pochybných prípadoch je potrebné túto súvislosť preukázať.

Nasledujúce dôkazy podporujú traumatickú genézu epilepsie:

1. závažné traumatologické poranenie mozgu; riziko epilepsie sa zvyšuje, ak trvanie straty vedomia a amnézie presiahne 24 hodín, vyskytujú sa vtlačené zlomeniny lebky, intrakraniálny hematóm, fokálne neurologické príznaky;
2. prítomnosť skorých záchvatov (vyskytujúcich sa v priebehu prvého týždňa po poranení);
3. čiastočná povaha záchvatov vrátane záchvatov so sekundárnou generalizáciou.

Okrem toho je dôležité obdobie od okamihu úrazu až po následný výskyt záchvatov (50 % posttraumatických záchvatov sa vyskytne v priebehu prvého roka; ak sa záchvaty objavia po 5 rokoch, ich traumatický pôvod je nepravdepodobný). Nakoniec, nie každú paroxyzmálnu aktivitu na EEG možno nazvať epileptickou. Údaje z EEG by mali vždy korelovať s klinickým obrazom.

Vírusová encefalitída

Akákoľvek vírusová encefalitída môže začať záchvatmi. Najcharakteristickejšou je triáda záchvatov, generalizovaná spomalenosť a nepravidelnosť na EEG, dezorientácia alebo zjavné psychotické správanie. Mozgovomiechový mok môže obsahovať zvýšený počet lymfocytov, hoci hladiny bielkovín a laktátu sú normálne alebo mierne zvýšené (hladiny laktátu stúpajú, keď baktérie „znižujú“ glukózu). Zriedkavým, ale veľmi nebezpečným stavom je encefalitída spôsobená vírusom herpes simplex (herpes simplex encefalitída). Zvyčajne začína sériou záchvatov, po ktorých nasleduje zmätenosť, hemiplegia a afázia, ak je postihnutý temporálny lalok. Stav pacienta sa rýchlo zhoršuje do kómy a decerebrálnej rigidity v dôsledku masívneho opuchu temporálnych lalokov, ktorý vyvíja tlak na mozgový kmeň. Neurodiagnostické vyšetrenie odhaľuje zníženú hustotu v limbickej oblasti temporálneho a neskôr frontálneho laloku, ktoré sa postihujú po prvom týždni ochorenia. Počas prvých niekoľkých dní sa na EEG zaznamenávajú nešpecifické poruchy. Veľmi charakteristický je výskyt periodických vysokonapäťových pomalých komplexov v oboch temporálnych zvodoch. Vyšetrenie mozgovomiechového moku odhalí výraznú lymfocytovú pleocytózu a zvýšené hladiny bielkovín. Hľadanie vírusu herpes simplex v mozgovomiechovom moku je opodstatnené.

Arteriovenózna malformácia a malformácie mozgu

Prítomnosť arteriovenóznej malformácie možno predpokladať, keď neurozobrazenie s kontrastnou látkou odhalí zaoblenú, heterogénnu oblasť hypodenzity na konvexnom povrchu hemisféry bez edému okolitých tkanív. Diagnóza sa potvrdí angiografiou.

Malformácie mozgu sa dajú ľahko zistiť aj pomocou neurozobrazovacích metód.

Trombóza mozgového sínusu (sínusov)

Trombóza mozgových dutín môže byť príčinou epileptických záchvatov, pretože hypoxia a diapedetické krvácania sa vyvíjajú v oblasti hemisféry, kde je blokovaný venózny odtok. Vedomie je zvyčajne narušené ešte pred objavením sa ložiskových príznakov, čo do istej miery uľahčuje rozpoznanie trombózy. EEG ukazuje prevahu generalizovanej pomalej aktivity.

Mozgový infarkt ako príčina prvého epileptického záchvatu sa vyskytuje približne v 6-7 % prípadov a je ľahko rozpoznateľný podľa sprievodného klinického obrazu. Pri mozgovocievnom infarkte sú však možné jednorazové a viacnásobné (opakované) „tiché“ infarkty, ktoré niekedy vedú k vzniku epileptických záchvatov („neskorá epilepsia“).

Karcinomatózna meningitída

V prípadoch nevysvetliteľnej bolesti hlavy a miernej stuhnutosti krku by sa mala vykonať lumbálna punkcia. Ak analýza mozgovomiechového moku preukáže mierny nárast počtu atypických buniek (ktoré sa dajú zistiť cytológiou), významný nárast hladiny bielkovín a pokles hladiny glukózy (glukóza je metabolizovaná nádorovými bunkami), potom by sa malo uvažovať o karcinomatóznej meningitíde.

Metabolická encefalopatia

Diagnóza metabolickej encefalopatie (zvyčajne urémie alebo hyponatrémie) je zvyčajne založená na charakteristickom vzorci laboratórnych nálezov, ktoré tu nie je možné podrobne opísať. Je dôležité podozrievať metabolické poruchy a vykonávať skríning.

Skleróza multiplex

Je dôležité mať na pamäti, že vo veľmi zriedkavých prípadoch môže skleróza multiplex debutovať epileptickými záchvatmi, generalizovanými aj parciálnymi, a po vylúčení iných možných príčin epileptických záchvatov je potrebné vykonať objasňujúce diagnostické postupy (MRI, evokované potenciály, imunologické vyšetrenia mozgovomiechového moku).

Extracerebrálne ochorenia: srdcová patológia, hypoglykémia

Epileptické záchvaty môžu byť spôsobené prechodnými poruchami v zásobovaní mozgu kyslíkom v dôsledku srdcovej patológie. Opakujúca sa asystólia, ako pri Adamsovej-Stokeovej chorobe, je známym príkladom, ale existujú aj iné stavy, preto je starostlivé vyšetrenie srdca užitočné, najmä u starších pacientov. Hypoglykémia (vrátane hyperinzulinizmu) môže byť tiež faktorom pri spúšťaní epileptických záchvatov.

Idiopatické (primárne) formy epilepsie sa zvyčajne nevyvíjajú u dospelých, ale v detstve, dospievaní alebo v detstve.

Epileptické syndrómy pri niektorých degeneratívnych ochoreniach nervového systému (napr. progresívne myoklonické epilepsie) sa zvyčajne vyvíjajú na pozadí progresívneho neurologického deficitu a nie sú tu diskutované.

Diagnostické testy pri prvom epileptickom záchvate

Všeobecný a biochemický rozbor krvi, rozbor moču, skríning metabolických porúch, identifikácia toxickej látky, analýza mozgovomiechového moku, MRI mozgu, EEG s funkčnou záťažou (hyperventilácia, spánková deprivácia; použitie spánkovej elektropolygrafie), EKG, evokované potenciály rôznych modalít.