Syndróm dráždivého čreva

Syndróm dráždivého čreva (IBS) je funkčné gastrointestinálne ochorenie charakterizované bolesťou brucha a/alebo nepríjemnými pocitmi, ktoré ustúpia po vyprázdnení.

Tieto príznaky sú sprevádzané zmenou frekvencie a konzistencie stolice a sú kombinované s najmenej dvoma pretrvávajúcimi príznakmi dysfunkcie čriev:

• zmena frekvencie stolice (viac ako 3-krát denne alebo menej ako 3-krát týždenne);
• zmeny konzistencie stolice (hrudkovitá, hustá stolica alebo vodnatá stolica);
• zmeny v akte defekácie;
• naliehavé nutkania;
• pocit neúplného vyprázdňovania čriev;
• potreba dodatočného úsilia počas defekácie;
• uvoľňovanie hlienu s výkalmi;
• nadúvanie, plynatosť;
• škvŕkanie v žalúdku.

Trvanie týchto porúch by malo byť najmenej 12 týždňov počas posledných 12 mesiacov. Medzi poruchami aktu defekácie sa osobitný význam pripisuje imperatívnym nutkaniam, tenesmu, pocitu neúplného vyprázdnenia čriev, dodatočnému úsiliu počas defekácie (Rímske kritériá II).

Príčina nie je známa a patofyziológia nie je úplne objasnená. Diagnóza je klinická. Liečba je symptomatická a pozostáva z diétnej výživy a farmakoterapie vrátane anticholinergík a aktivátorov serotonínových receptorov.

Syndróm dráždivého čreva je diagnóza vylúčenia, teda jeho stanovenie je možné až po vylúčení organických ochorení.

Kód MKCH-10

K58 Syndróm dráždivého čreva.

Epidemiológia syndrómu dráždivého čreva

Syndróm dráždivého čreva je obzvlášť rozšírený v industrializovaných krajinách. Podľa svetových štatistík trpí syndrómom dráždivého čreva 30 až 50 % pacientov, ktorí navštevujú gastroenterologické ordinácie; odhaduje sa, že 20 % svetovej populácie má príznaky syndrómu dráždivého čreva. Len 1/3 pacientov vyhľadáva lekársku pomoc. Ženy ochorejú 2 až 4-krát častejšie ako muži.

Po 50 rokoch sa pomer mužov a žien blíži k 1:1. Výskyt ochorenia po 60 rokoch je otázny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Čo spôsobuje syndróm dráždivého čreva?

Príčina syndrómu dráždivého čreva (IBS) nie je známa. Nebola nájdená žiadna patologická príčina. Emocionálne faktory, strava, lieky alebo hormóny môžu urýchliť a zhoršiť gastrointestinálne prejavy. Niektorí pacienti pociťujú úzkostné stavy (najmä paniku, syndróm veľkej depresie a somatizačný syndróm). Stres a emocionálny konflikt sa však nie vždy zhodujú s nástupom ochorenia a jeho relapsom. Niektorí pacienti so syndrómom dráždivého čreva vykazujú príznaky definované vo vedeckej literatúre ako príznaky atypického chorobného správania (t. j. prejavujú emocionálny konflikt vo forme sťažností na gastrointestinálne poruchy, zvyčajne bolesti brucha). Lekár vyšetrujúci pacientov so syndrómom dráždivého čreva, najmä tých, ktorí sú rezistentní na liečbu, by mal preskúmať nevyriešené psychologické problémy vrátane možnosti sexuálneho alebo fyzického zneužívania.

Neexistujú žiadne pretrvávajúce poruchy motility. Niektorí pacienti majú poruchu gastrokolického reflexu s oneskorenou, predĺženou aktivitou hrubého čreva. Toto môže byť sprevádzané oneskorením vyprázdňovania žalúdka alebo poruchou motility jejuna. Niektorí pacienti nemajú objektívne preukázané poruchy a v prípadoch, keď boli poruchy identifikované, nemusí existovať priama korelácia so symptómami. Prechod tenkým črevom je variabilný: niekedy proximálny segment tenkého čreva vykazuje hyperreaktivitu na potravu alebo na parasympatomimetiká. Štúdie intrakolonického tlaku v sigmoidálnom hrubom čreve ukázali, že funkčná retencia stolice môže byť spojená s hyperreaktívnou segmentáciou haustry (t. j. zvýšenou frekvenciou a amplitúdou kontrakcií). Naopak, hnačka je spojená so znížením motorickej funkcie. Silné kontrakcie teda môžu z času na čas urýchliť alebo oddialiť prechod.

Nadmerná tvorba hlienu, ktorá sa často pozoruje pri syndróme dráždivého čreva, nie je spôsobená poškodením sliznice. Dôvod nie je jasný, ale môže súvisieť s cholinergnou hyperaktivitou.

Existuje precitlivenosť na normálne nafúknutie a dilatáciu čriev a zvýšená citlivosť na bolesť pri normálnom hromadení plynov v črevách. Bolesť je pravdepodobne spôsobená abnormálne silnými kontrakciami hladkého svalstva čriev alebo zvýšenou citlivosťou čreva na nafúknutie. Môže byť prítomná aj precitlivenosť na hormóny gastrín a cholecystokinín. Hormonálne výkyvy však nekorelujú s príznakmi. Potraviny s vysokým obsahom kalórií môžu zvýšiť rozsah a frekvenciu elektrickej aktivity hladkého svalstva a motilitu žalúdka. Mastné jedlá môžu spôsobiť oneskorený vrchol motorickej aktivity, ktorý je pri syndróme dráždivého čreva významne zvýšený. Prvých niekoľko dní menštruácie môže viesť k prechodnému zvýšeniu prostaglandínu E2, čo pravdepodobne stimuluje zvýšenú bolesť a hnačku.

Príznaky syndrómu dráždivého čreva

Syndróm dráždivého čreva sa zvyčajne začína u dospievajúcich a mladých dospelých s nepravidelnými a opakujúcimi sa príznakmi. Nástup v dospelosti nie je nezvyčajný, ale nie je neobvyklý. Príznaky syndrómu dráždivého čreva sa zriedkavo vyskytujú v noci a môžu byť vyvolané stresom alebo jedením.

Klinické príznaky syndrómu dráždivého čreva zahŕňajú bolesť brucha spojenú s oneskoreným vyprázdňovaním stolice, zmeny vo frekvencii alebo konzistencii stolice, nadúvanie, hlien v stolici a pocit neúplného vyprázdnenia konečníka po stolici. Vo všeobecnosti sa povaha a lokalizácia bolesti, spúšťače a vzorce stolice líšia od pacienta k pacientovi. Zmeny alebo odchýlky od bežných symptómov naznačujú interkurentné ochorenie a títo pacienti by mali podstúpiť kompletné vyšetrenie. Pacienti so syndrómom dráždivého čreva môžu mať aj extraintestinálne príznaky syndrómu dráždivého čreva (napr. fibromyalgia, bolesti hlavy, dyzúria, syndróm temporomandibulárneho kĺbu).

Boli opísané dva hlavné klinické typy syndrómu dráždivého čreva.

Pri syndróme dráždivého čreva s prevahou zápchy (IBS-predominantný syndróm dráždivého čreva) má väčšina pacientov bolesť vo viac ako jednej oblasti hrubého čreva, pričom obdobia zápchy sa striedajú s normálnou stolicou. Stolica často obsahuje číry alebo biely hlien. Bolesť má kolikovitý charakter alebo je to neustála, bolestivá bolesť, ktorá sa môže zmierniť vyprázdnením. Príznaky zvyčajne vyvoláva jedenie. Môže sa vyskytnúť aj nadúvanie, častá plynatosť, nevoľnosť, dyspepsia a pálenie záhy.

Syndróm dráždivého čreva s prevahou hnačky je charakterizovaný urgentnou hnačkou, ktorá sa vyskytuje bezprostredne počas jedla alebo po ňom, najmä pri rýchlom jedení. Nočná hnačka je menej častá. Typické sú bolesť, nadúvanie a náhle nutkanie na defekáciu a môže sa vyvinúť aj fekálna inkontinencia. Bezbolestná hnačka je menej častá a mala by viesť lekára k zváženiu iných možných príčin (napr. malabsorpcia, osmotická hnačka).

Diagnóza syndrómu dráždivého čreva

Diagnóza syndrómu dráždivého čreva je založená na charakteristických črevných prejavoch, povahe a čase nástupu bolesti a vylúčení iných ochorení počas fyzikálneho a štandardného inštrumentálneho vyšetrenia. Diagnostické testovanie by malo byť čo najrýchlejšie v prípade rizikových faktorov („alarmových príznakov“): staroba, úbytok hmotnosti, krvácanie z konečníka, vracanie. Medzi hlavné ochorenia, ktoré môžu simulovať syndróm dráždivého čreva, patrí intolerancia laktózy, divertikulárne ochorenie, hnačka vyvolaná liekmi, ochorenie žlčových ciest, zneužívanie laxatív, parazitárne ochorenia, bakteriálna enteritída, eozinofilná gastritída alebo enteritída, mikroskopická kolitída a zápalové ochorenie čriev.

Hypertyreóza, karcinoidný syndróm, medulárny karcinóm štítnej žľazy, VIPóm a Zollingerov-Ellisonov syndróm sú ďalšími možnými príčinami hnačky u pacientov s hnačkou. Bimodálne vekové rozdelenie pacientov so zápalovým ochorením čriev umožňuje posúdenie skupín mladých a starých pacientov. U pacientov nad 60 rokov by sa mala vylúčiť ischemická kolitída. Pacienti s retenciou stolice bez anatomickej príčiny by mali byť vyšetrení na hypotyreózu a hyperparatyreózu. Ak príznaky naznačujú malabsorpciu, sprue, celiakiu a Whippleovu chorobu, je potrebné ďalšie vyšetrenie. Retencia stolice u pacientov, ktorí sa sťažujú na potrebu namáhať sa počas defekácie (napr. dysfunkcia panvového dna), si vyžaduje vyšetrenie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamnéza

Osobitná pozornosť by sa mala venovať povahe bolesti, charakteristikám čriev, rodinnej anamnéze, užívaným liekom a strave. Dôležité je tiež posúdiť individuálne problémy a emocionálny stav pacienta. Trpezlivosť a vytrvalosť lekára sú kľúčom k účinnej diagnostike a liečbe.

Na základe symptómov boli vyvinuté a štandardizované Rímske kritériá pre diagnostiku syndrómu dráždivého čreva; kritériá sú založené na prítomnosti nasledujúcich príznakov po dobu najmenej 3 mesiacov:

1. bolesť brucha alebo nepríjemné pocity, ktoré sa zmierňujú po vyprázdňovaní alebo sú spojené so zmenou frekvencie alebo konzistencie stolice,
2. porucha stolice charakterizovaná najmenej dvoma z nasledujúcich príznakov: zmena frekvencie stolice, zmena formy stolice, zmena vzorca stolice, prítomnosť hlienu a nadúvanie alebo pocit neúplného vyprázdnenia konečníka po defekácii.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Vo všeobecnosti sú pacienti v dobrom stave. Palpácia brucha môže odhaliť citlivosť, najmä v ľavom dolnom kvadrante, spojenú s palpáciou sigmoidálneho hrubého čreva. Všetci pacienti by mali podstúpiť digitálne rektálne vyšetrenie vrátane testu stolice na okultné krvácanie. U žien pomáha vyšetrenie panvy (bimanuálne vaginálne vyšetrenie) vylúčiť nádory a cysty vaječníkov alebo endometriózu, ktoré môžu simulovať syndróm dráždivého čreva.

Inštrumentálna diagnostika syndrómu dráždivého čreva

Mala by sa vykonať flexibilná sigmoidoskopia. Zavedenie sigmoidoskopu a vdýchnutie vzduchu často spôsobujú črevné kŕče a bolesť. Slizničný a cievny vzorec pri syndróme dráždivého čreva je zvyčajne normálny. Kolonoskopia je vhodnejšia u pacientov nad 40 rokov so sťažnosťami naznačujúcimi zmeny v hrubom čreve a najmä u pacientov bez predchádzajúcich príznakov syndrómu dráždivého čreva, aby sa vylúčila polypóza a nádor hrubého čreva. U pacientov s chronickou hnačkou, najmä u starších žien, môže slizničná biopsia vylúčiť možnú mikroskopickú kolitídu.

Mnohí pacienti so syndrómom dráždivého čreva majú tendenciu byť nadhodnotení v diagnóze. U pacientov, ktorých klinický obraz spĺňa rímske kritériá, ale nemajú žiadne iné príznaky alebo znaky naznačujúce inú patológiu, výsledky laboratórnych testov neovplyvňujú diagnózu. Ak sú diagnózy pochybné, mali by sa vykonať nasledujúce vyšetrenia: kompletný krvný obraz, sedimentácia erytrocytov (ESR), biochemický rozbor krvi (vrátane testov pečeňových funkcií a sérovej amylázy ), analýza moču a hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu.

Dodatočný výskum

(Ultrazvuk, CG, báriový klystír, ezofagogastroduodenoskopia a rádiografia tenkého čreva sú tiež indikované, ak je diagnóza syndrómu dráždivého čreva neistá alebo ak sa zistia iné príznaky a dysfunkcie. Ak sa diagnostikujú štrukturálne zmeny v tenkom čreve, je indikovaný H2 dychový test. Kultivácia stolice alebo vyšetrenie stolice na helmintózne a parazitárne invázie je zriedkavo pozitívne, ak sa v anamnéze nenachádza žiadne cestovanie alebo špecifické príznaky (napr. horúčka, krvavá hnačka, akútny nástup silnej hnačky).)

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Interkurentné ochorenie

U pacienta sa môžu vyvinúť ďalšie gastrointestinálne príznaky, ktoré nie sú typické pre syndróm dráždivého čreva, a lekár by mal tieto sťažnosti zvážiť. Zmeny symptómov (napr. lokalizácia, povaha alebo intenzita bolesti; vyprázdňovanie; hmatateľná zápcha a hnačka) a nové príznaky alebo ťažkosti (napr. nočná hnačka) môžu naznačovať inú poruchu. Medzi nové príznaky, ktoré si vyžadujú ďalšie vyšetrenie, patrí nová krv v stolici, úbytok hmotnosti, silná bolesť brucha alebo nezvyčajné zväčšenie brucha, steatorea alebo stolica so zápachom, horúčka, zimnica, pretrvávajúce vracanie, hemateméza, príznaky, ktoré narúšajú spánok (napr. bolesť, nutkanie na stolicu) a pretrvávajúce progresívne zhoršovanie stavu. Pacienti nad 40 rokov majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku zdravotných porúch ako mladší pacienti.

Liečba syndrómu dráždivého čreva

Liečba syndrómu dráždivého čreva je symptomatická a paliatívna. Empatia a psychoterapia sú mimoriadne dôležité. Lekár musí vysvetliť základné príčiny a uistiť pacienta, že neexistuje žiadna somatická patológia. To zahŕňa vysvetlenie normálnej fyziológie čreva, pričom sa osobitná pozornosť venuje črevnej precitlivenosti, vplyvu jedla alebo liekov. Takéto vysvetlenia tvoria základ pre predpisovanie pravidelnej, štandardnej, ale individuálnej terapie. Treba zdôrazniť prevalenciu, chronickosť a potrebu pokračujúcej liečby.

Psychický stres, úzkosť alebo zmeny nálady si vyžadujú posúdenie a vhodnú terapiu. Pravidelná fyzická aktivita pomáha znižovať stres a zlepšovať funkciu čriev, najmä u pacientov so zápchou.

Výživa a syndróm dráždivého čreva

Vo všeobecnosti by sa mala dodržiavať normálna strava. Jedlá by nemali byť nadmerne výdatné a jedenie by malo byť pomalé a striedme. Pacienti s nadúvaním brucha a zvýšenou tvorbou plynov by mali obmedziť alebo vylúčiť konzumáciu fazule, kapusty a iných potravín obsahujúcich sacharidy, ktoré sú náchylné na črevnú mikrobiálnu fermentáciu. Zníženie konzumácie jabĺk a hroznovej šťavy, banánov, orechov a hrozienok môže tiež znížiť plynatosť. Pacienti s príznakmi intolerancie laktózy by mali znížiť konzumáciu mlieka a mliečnych výrobkov. Črevná dysfunkcia môže byť spôsobená príjmom potravín obsahujúcich sorbitol, manitol alebo fruktózu. Sorbitol a manitol sú umelé sladidlá používané v dietetických potravinách a žuvačkách, zatiaľ čo fruktóza je bežnou zložkou ovocia, bobúľ a rastlín. Pacientom s postprandiálnou bolesťou brucha možno odporučiť, aby dodržiavali nízkotučnú diétu s vysokým obsahom bielkovín.

Vláknina môže byť účinná, pretože absorbuje vodu a zmäkčuje stolicu. Je indikovaná pacientom so zápchou. Môžu sa použiť látky tvoriace mäkkú stolicu [napr. surové otruby, začať s 15 ml (1 polievkovou lyžicou) pri každom jedle, so zvyšujúcim sa príjmom tekutín]. Alternatívne sa môže použiť hydrofilný muciloidný psyllium s dvoma pohármi vody. Nadmerné užívanie vlákniny však môže viesť k nadúvaniu a hnačke. Preto by sa množstvo vlákniny malo prispôsobiť individuálnym potrebám.

Liečba syndrómu dráždivého čreva liekmi

Liečba syndrómu dráždivého čreva liekmi sa neodporúča, s výnimkou krátkodobého užívania počas období exacerbácie. Ako spazmolytiká sa môžu použiť anticholinergiká (napr. hyoscyamín 0,125 mg 30 – 60 minút pred jedlom). Nové selektívne antagonisty M1 muskarínových receptorov, vrátane zamifenacínu a darifenacínu, majú menej vedľajších účinkov na srdce a gastrointestinálny trakt.

Modulácia serotonínových receptorov môže byť účinná. Agonisty 5HT4 receptorov tegaserod a prukaloprid môžu byť účinné u pacientov s retenciou stolice. Antagonisty 5HT4 receptorov (napr. alosetrón) môžu byť prospešné pre pacientov s hnačkou.

Pacientom s hnačkou sa môže pred jedlom podať difenoxylát 2,5 – 5 mg alebo loperamid 2 – 4 mg perorálne. Chronické užívanie liekov proti hnačke je však nežiaduce kvôli rozvoju tolerancie na tieto lieky. U mnohých pacientov tricyklické antidepresíva (napr. desipramín, imipramín, amitriptylín 50 – 150 mg perorálne jedenkrát denne) znižujú príznaky zápchy a hnačky, bolesti brucha a plynatosti. Predpokladá sa, že tieto lieky znižujú bolesť prostredníctvom postregulačnej aktivácie miechy a kortikálnych aferentných vlákien z čreva. Nakoniec, niektoré esenciálne oleje môžu pomôcť zmierniť syndróm dráždivého čreva tým, že podporujú prechod plynov, zmierňujú kŕče hladkého svalstva a znižujú bolesť u niektorých pacientov. Mätový olej je najčastejšie používaným prostriedkom v tejto skupine.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]