Bolesť čriev: príčiny, diagnostika, liečba

Bolesť čriev nie je sama o sebe diagnózou, ale príznakom, ktorý môže vzniknúť ako z relatívne neškodných funkčných porúch, tak aj zo stavov vyžadujúcich urgentnú starostlivosť. V praxi pacienti často označujú akúkoľvek bolesť v podbrušku, okolo pupka alebo v celom bruchu ako „bolesť čriev“, ale zdroj príznaku sa nie vždy nachádza v črevách: podobné pocity môže spôsobiť žalúdok, žlčovody, pankreas, močové cesty, slepé črevo a panvové orgány. [1]

Bolesť v črevách môže byť spastická, koliková, boľavá, tupá, nafukovacia alebo pálivá. Lekár berie do úvahy nielen závažnosť bolesti, ale aj jej trvanie, náhly výskyt a súvislosť s jedením, stolicou, nadúvaním, horúčkou, krvou v stolici, úbytkom hmotnosti a nočnými príznakmi. Práve táto kombinácia príznakov pomáha rozlíšiť funkčnú poruchu od zápalu, infekcie, obštrukcie alebo ischémie. [2]

Najčastejšou príčinou chronickej, opakujúcej sa bolesti čriev u dospelých je syndróm dráždivého čreva. Je charakterizovaný opakujúcimi sa bolesťami brucha spojenými s defekáciou, ako aj zmenami vo frekvencii stolice, forme stolice alebo oboch. Súčasné smernice zdôrazňujú, že táto diagnóza sa nestanovuje „vylúčením“, ale skôr na základe charakteristického klinického obrazu pri absencii varovných signálov. [3]

Nie každá bolesť čriev je však funkčná. Ak je bolesť sprevádzaná krvou v stolici, horúčkou, pretrvávajúcim vracaním, úbytkom hmotnosti, anémiou, nočnou hnačkou, silnou slabosťou, neschopnosťou plynatosti alebo náhlou, silnou bolesťou, pravdepodobnosť organickej patológie sa výrazne zvyšuje. V takýchto prípadoch je potrebné aktívne hľadanie príčiny a niekedy aj okamžitá hospitalizácia.

Je dôležité pochopiť ešte jednu vec: bolesť čriev sa nedá posudzovať oddelene od stolice. Hnačka, zápcha, hlien, krv, čierna, dechtová stolica, dunenie, nadúvanie, pocit neúplného vyprázdnenia, tenezmus, bolestivé falošné nutkanie – to všetko nie sú „dodatočné detaily“, ale v skutočnosti sú kľúčom k diagnóze. Čím presnejšie je stolica a sprievodné príznaky opísané, tým rýchlejšie je možné určiť správne vyšetrenie. [5]

Tabuľka 1. Čo najčastejšie naznačuje povaha bolesti

Povaha bolesti	Čo sa častejšie predpokladá	Čo zvyšuje bdelosť
Spastický, vlnovitý	syndróm dráždivého čreva, zápcha, črevná kolika, čiastočná obštrukcia	vracanie, nedostatok plynov a stolice, zhoršujúce sa nadúvanie
Neustála lokálna bolesť v ľavej dolnej časti brucha	divertikulitída	horúčka, citlivosť na pohmat, zhoršenie v priebehu 1-3 dní
Bolesť s hnačkou a horúčkou	infekčná kolitída	krv alebo hlien v stolici, dehydratácia
Bolesť s krvou v stolici a úbytok hmotnosti	zápalové ochorenie čriev, nádor, ischémia	anémia, nočné príznaky, vek a rodinné rizikové faktory
Náhla, veľmi silná bolesť, ktorá nie je v súlade s vyšetrením	črevná ischémia	vaskulárne rizikové faktory, metabolická acidóza, akútne zhoršenie
Bolesť pri dlhotrvajúcej zápche	chronická zápcha, funkčná porucha, menej často nádor	krv v stolici, úbytok hmotnosti, neschopnosť uvoľniť plyny

Tabuľka je založená na súčasných odporúčaniach pre syndróm dráždivého čreva, divertikulárnu chorobu, infekčnú hnačku, zápchu, črevnú ischémiu a príznaky kolorektálneho karcinómu. [6]

Hlavné príčiny bolesti čriev

Syndróm dráždivého čreva je najčastejšou príčinou chronickej alebo opakujúcej sa bolesti bez štrukturálneho poškodenia čriev. Je charakterizovaný bolesťou alebo nepohodlím spojeným s defekáciou, ako aj zmenami vo frekvencii alebo forme stolice. Niektorí pacienti pociťujú prevažne hnačku, iní zápchu a ďalší striedavo tieto dva príznaky. Často sa vyskytuje nadúvanie, dunenie a pocit neúplného vyprázdnenia. [7]

Infekčné príčiny majú často akútny nástup. Infekčná kolitída a gastroenteritída sa vyznačujú bolesťami brucha, hnačkou a niekedy nevoľnosťou a vracaním, zatiaľ čo bakteriálne infekcie môžu spôsobiť horúčku, hlien alebo krv v stolici a silné kŕče. Usmernenia pre infekčnú hnačku odporúčajú dôkladnejšie vyšetrenie pacientov s krvou, hlienom, vysokou horúčkou, silnými bolesťami brucha alebo príznakmi sepsy. [8]

Zápalové ochorenie čriev, predovšetkým ulcerózna kolitída a Crohnova choroba, by sa malo predpokladať, keď je bolesť sprevádzaná chronickou hnačkou, krvou v stolici, úbytkom hmotnosti, únavou, anémiou a niekedy aj extraintestinálnymi prejavmi. Ulcerózna kolitída sa vyznačuje krvavou stolicou a tenezmami a závažnosť symptómov sa môže pohybovať od stredne závažnej až po veľmi závažnú. Fekálny kalprotektín je cenným počiatočným skríningovým testom, pretože sa zvyšuje so zápalom črevnej sliznice. [9]

Divertikulárna choroba a divertikulitída sú častejšie u dospelých a starších pacientov. Akútna divertikulitída sa najčastejšie vyznačuje bolesťou v ľavej dolnej časti brucha, často sprevádzanou horúčkou, nevoľnosťou, zápchou alebo hnačkou. Súčasné smernice zdôrazňujú, že nie všetky nekomplikované divertikulitídy vyžadujú povinné antibiotiká: u imunokompetentných pacientov s miernymi prípadmi sa antibiotiká môžu používať selektívne, a nie automaticky. [10]

Chronická zápcha tiež často spôsobuje „črevnú“ bolesť: nadúvanie, ťažkosť, kŕče, pocit plnosti, neúplné vyprázdnenie a nadúvanie. Zápcha však má dôležité upozornenie: pretrvávajúca bolesť, krv v stolici, vracanie, neschopnosť plynatosti, úbytok hmotnosti a rodinná anamnéza rakoviny hrubého čreva si vyžadujú vážnejšiu príčinu. Inými slovami, bolesť spojená so zápchou nie je vždy len dôsledkom „lenivého vyprázdňovania čriev“. [11]

Mali by sa zvážiť aj celiakia, kolorektálny karcinóm, črevná obštrukcia a črevná ischémia. Celiakia sa môže prejavovať nielen hnačkou, ale aj nadúvaním, bolesťou, nedostatkom železa a úbytkom hmotnosti. Rakovina hrubého čreva môže spôsobiť dlhotrvajúcu bolesť, zmeny v stolici, krvi a anémiu. Obštrukcia je často sprevádzaná kŕčmi, vracaním, nadúvaním a nedostatkom plynov, zatiaľ čo črevná ischémia je známa tým, že spôsobuje silnú bolesť, niekedy neúmernú fyzikálnym nálezom. [12]

Tabuľka 2. Bežné príčiny bolesti čriev a ich rozdiely

Príčina	Ako sa to zvyčajne prejavuje	Čo je obzvlášť dôležité
Syndróm dráždivého čreva	opakujúca sa bolesť, súvislosť s vyprázdňovaním čriev, zmena vzorca alebo frekvencie stolice	žiadny systémový zápal, žiadne alarmujúce príznaky
Infekčná kolitída	akútny nástup, hnačka, kŕče	horúčka, krv, hlieny, dehydratácia
Ulcerózna kolitída a Crohnova choroba	bolesť, chronická hnačka, krv, úbytok hmotnosti	zvýšený kalprotektín, potrebná endoskopia
Divertikulitída	najčastejšie lokálna bolesť na ľavej strane podbruška	horúčka a možné komplikácie
Chronická zápcha	nadúvanie, bolesť, zriedkavá alebo tvrdá stolica	vylúčiť výstražné značky a prekážky
Celiakia	nadúvanie, bolesť, hnačka alebo skrytá malabsorpcia	sérológia pred začatím bezlepkovej diéty
Prekážka	kolika, vracanie, nadúvanie, žiadna plynatosť	núdzový stav
Črevná ischémia	náhla silná bolesť	potrebné urgentné posúdenie

Tabuľka je založená na súčasných zdrojoch o syndróme dráždivého čreva, infekčnej hnačke, zápalovom ochorení čriev, divertikulitíde, celiakii, zápche, obštrukcii a ischémii. [13]

Varovné signály a kedy je potrebná urgentná pomoc

Najdôležitejšou zásadou pri bolestiach čriev je najprv vylúčiť urgentný stav a až potom zvážiť funkčnú poruchu. Naliehavá lekárska pomoc je potrebná pri náhlej silnej bolesti, rýchlo sa zhoršujúcich príznakoch, mdlobách, poklese krvného tlaku, silnej slabosti, napätí brušných svalov, opakovanom vracaní, neschopnosti piť tekutiny, úplnom zastavení plynatosti alebo stolice a objavení sa krvi alebo čiernej, dechtovej stolice. Tieto príznaky sa považujú za alarmujúce, pretože sa môžu vyskytnúť pri črevnej nepriechodnosti, perforácii, krvácaní a ischémii.

Obzvlášť alarmujúcim scenárom je kombinácia bolesti s úbytkom hmotnosti, anémiou, nočnou hnačkou alebo krvou v stolici. Táto kombinácia zvyšuje pravdepodobnosť zápalového ochorenia čriev alebo rakoviny a nevyžaduje si nekonečnú samoliečbu, ale vyšetrenie s testami a často aj kolonoskopiu. V prípade kolorektálneho karcinómu oficiálne zdroje konkrétne uvádzajú zmenu v stolici, krv, pretrvávajúcu bolesť brucha, slabosť a nevysvetliteľný úbytok hmotnosti. [15]

Vek tiež mení prah podozrenia. Podľa smerníc pre detekciu rakoviny si u dospelých nad 40 rokov kombinácia nevysvetliteľnej bolesti brucha a úbytku hmotnosti vyžaduje zrýchlené posúdenie rizika kolorektálneho karcinómu a v prípadoch krvácania z konečníka, anémie z nedostatku železa a pretrvávajúcich zmien v stolici je potreba testovania ešte väčšia. To neznamená, že každý pacient s bolesťou má rakovinu, ale znamená to, že takéto príznaky by sa nemali pripisovať „dysbakterióze“ bez testovania. [16]

Zápcha má svoje vlastné varovné signály. Ak je zápcha sprevádzaná pretrvávajúcou bolesťou brucha, krvou v stolici, vracaním, horúčkou, neschopnosťou plynatosti alebo neúmyselným úbytkom hmotnosti, nejde už o typickú funkčnú zápchu a nie je to situácia na dlhodobú, náhodnú domácu liečbu laxatívami. Táto kombinácia symptómov si vyžaduje vylúčenie obštrukcie, nádoru a iných organických príčin. [17]

Existuje aj špecifický „cievno-cievne“ varovné znamenie: veľmi silná bolesť, ktorá sa zdá byť neúmerná fyzikálnym nálezom. Takto sa často opisuje skorá mezenterická ischémia, keď pacient pociťuje silnú bolesť, ale brucho sa v počiatočných štádiách ešte nemusí javiť ako prudko napäté. Ide o zriedkavý, ale nebezpečný stav a jeho prehliadnutie je jednou z najzávažnejších diagnostických chýb pri bolestiach brucha. [18]

Tabuľka 3. Varovné príznaky bolesti čriev

Prihlásiť sa	Prečo je to nebezpečné?	Čo robiť
Náhla, veľmi silná bolesť	možná je ischémia, perforácia, akútne brucho	okamžite vyhľadajte pohotovostnú starostlivosť
Bolesť bez plynatosti alebo stolice	je možná obštrukcia	urgentné osobné posúdenie
Bolesť s opakovaným vracaním a nadúvaním	riziko obštrukcie a dehydratácie	urgentne vyhľadajte lekára
Bolesť s krvou v stolici alebo čierna stolica	krvácanie, kolitída, nádor, ischémia	urgentné posúdenie
Bolesť pri úbytku hmotnosti, anémia, nočné príznaky	je možná organická patológia vrátane zápalu a rakoviny	zrýchlené vyšetrenie
Bolesť s horúčkou a silnou hnačkou	infekčný alebo zápalový proces	testy a osobné hodnotenie

Základom tabuľky sú odporúčania pre núdzové príznaky, obštrukciu, ischémiu, zápchu a rozpoznanie kolorektálneho karcinómu.[19]

Diagnostika

Diagnóza nezačína kolonoskopiou, ale riadnym klinickým pohovorom. Lekár určí, kedy sa bolesť prvýkrát objavila, ako sa prejavuje v priebehu času, kde presne sa cíti, či súvisí s vyprázdňovaním čriev, jedlom, stresom, menštruačným cyklom, nedávnou cestovateľskou anamnézou, či boli užívané antibiotiká a či sa v rodinnej anamnéze vyskytuje zápalové ochorenie čriev, celiakia alebo kolorektálny karcinóm. V tomto štádiu už možno pacientov rozdeliť do skupín s nízkym a vysokým rizikom. [20]

Ak je klinický obraz typický pre syndróm dráždivého čreva a neexistujú žiadne alarmujúce príznaky, súčasné smernice umožňujú „pozitívnu“ diagnostickú stratégiu namiesto okamžitého podrobenia pacienta dlhej sérii drahých testov. Toto je jeden z najdôležitejších pokrokov v modernej gastroenterológii: funkčné poruchy by sa mali rozpoznať, nie diagnostikovať až po desiatkach negatívnych testov. [21]

Ak existuje neistota medzi funkčnou a zápalovou patológiou, fekálny kalprotektín je obzvlášť užitočný. Odporúča sa ako doplnkový test u dospelých s nedávnymi príznakmi v dolnej časti gastrointestinálneho traktu, keď je potrebné rozlišovať medzi syndrómom dráždivého čreva a zápalovým ochorením čriev. Nízky výsledok znižuje pravdepodobnosť aktívneho zápalu, zatiaľ čo zvýšený výsledok potvrdzuje indikáciu endoskopie. [22]

Pri akútnej hnačke nie je test stolice potrebný pre každého. Odporúča sa osobám s vysokou horúčkou, krvou alebo hlienom v stolici, silnými kŕčmi, silnými bolesťami brucha, sepsou, imunodeficienciou alebo epidemiologickými rizikovými faktormi. Tento prístup je v súlade s odporúčaniami pre infekčnú hnačku a pomáha vyhnúť sa nadmernému užívaniu antibiotík a zároveň odhaliť závažnú bakteriálnu infekciu. [23]

Ak existuje podozrenie na celiakiu, správnym prístupom je najskôr vykonať sérologické vyšetrenie, než okamžite prejsť na bezlepkovú diétu. Oficiálne zdroje uvádzajú, že preferovaným sérologickým testom pre väčšinu pacientov je stanovenie protilátok IgA proti tkanivovej transglutamináze. Ak existuje podozrenie na nedostatok IgA, malo by sa stanoviť celkové IgA a v prípade potreby by sa mali použiť testy IgG. [24]

Zobrazovacie vyšetrenia a endoskopia sa vyberajú na základe situácie. V prípadoch akútnej, nelokalizovanej bolesti a podozrenia na komplikácie je dôležité CT vyšetrenie; v prípadoch divertikulitídy pomáha objasniť závažnosť procesu; v prípadoch vysokého rizika zápalového ochorenia čriev alebo nádoru je potrebná kolonoskopia; a ak existuje podozrenie na obštrukciu alebo ischémiu, vyšetrenie by sa malo vykonať bezodkladne. Neexistuje jeden test, ktorý by vyhovoval všetkým prípadom. [25]

Tabuľka 4. Aké vyšetrenia sú najčastejšie potrebné?

Metóda	Keď je to obzvlášť užitočné	Čo pomáha pochopiť
Kompletný krvný obraz, C-reaktívny proteín, železo alebo feritín	pri chronickej bolesti, krvi v stolici, slabosti, úbytku hmotnosti	anémia a príznaky zápalu
Fekálny kalprotektín	v debate medzi syndrómom dráždivého čreva a zápalovým ochorením čriev	pravdepodobnosť zápalu sliznice
Testovanie stolice na prítomnosť infekčných agensov	s horúčkou, krvou, hlienom, silnou hnačkou	bakteriálna alebo iná infekcia
Sérológia pre celiakiu	pri bolesti, nadúvaní, hnačke, anémii, nedostatkoch	pravdepodobnosť celiakie
Počítačová tomografia	v prípade akútnej bolesti, komplikácií, podozrenia na divertikulitídu, obštrukciu, ischémiu	komplikácie a anatomická príčina
Kolonoskopia	v prípade alarmujúcich príznakov, krvi, anémie, vysokého kalprotektínu	zápal, nádor, zdroj krvácania

Tabuľka je založená na súčasných odporúčaniach pre syndróm dráždivého čreva, fekálny kalprotektín, infekčnú hnačku, celiakiu, divertikulitídu a pohotovosť pred rakovinou. [26]

Liečba

Hlavným pravidlom liečby nie je liečiť „bolesť čriev vo všeobecnosti“, ale riešiť jej základnú príčinu. Príznaky sa môžu zdať rovnaké, ale syndróm dráždivého čreva si vyžaduje úpravu stravy, vysvetlenie mechanizmu ochorenia a lieky prispôsobené špecifickému vzorcu čriev. Infekcie si vyžadujú rehydratáciu a správny výber indikácií na vyšetrenie a liečbu. Divertikulitída si vyžaduje posúdenie komplikácií. Zápalové ochorenie čriev si vyžaduje potvrdenie diagnózy a protizápalovú liečbu pod dohľadom špecialistu. [27]

Pri syndróme dráždivého čreva začína moderný prístup edukáciou pacienta, posúdením stravovania a identifikáciou spúšťačov v stravovaní. Odporúčania podporujú používanie rozpustnej vlákniny pred hrubou nerozpustnou vlákninou a u niektorých pacientov tiež umožňujú používanie mätového oleja. Ďalšia terapia závisí od konkrétneho stavu: ak prevláda zápcha, odporúčajú sa určité lieky, zatiaľ čo iné sa odporúčajú pri hnačke. Psychoterapeutické metódy môžu byť dôležité v prípadoch výrazného stresu a centrálnej regulácie bolesti. [28]

Ak je bolesť spojená s chronickou zápchou, farmakoterapia sa vyberá postupne. Spoločné odporúčania Americkej gastroenterologickej asociácie a Americkej gastroenterologickej akadémie u dospelých dôrazne odporúčajú polyetylénglykol, po ktorom po zlyhaní voľnopredajných liekov nasleduje linoklotid, plekanatid a prukaloprid. U niektorých pacientov sa podmienečne odporúča vláknina, laktulóza, senna, oxid horečnatý a lubiprostón. To znamená, že výber lieku by mal závisieť od profilu symptómov, dostupnosti a znášanlivosti. [29]

Pri infekčnej hnačke a kolitíde zostáva náhrada tekutín základom liečby, zatiaľ čo vyšetrenie stolice a antimikrobiálna liečba sa určujú na základe klinického obrazu. Ak je prítomná krv, hlien, vysoká horúčka, silná bolesť, príznaky sepsy alebo imunodeficiencie, pacient vyžaduje osobné vyšetrenie a často laboratórne overenie patogénu. Samotný pokus o „zastavenie stolice za každú cenu“ bez pochopenia príčiny môže byť v takýchto prípadoch chybný. [30]

Stratégia liečby divertikulitídy sa v posledných rokoch zmenila. U imunokompetentných pacientov s miernym, nekomplikovaným ochorením sa antibiotiká môžu predpisovať selektívne, a nie automaticky každému. Ak je však pacient imunosuprimovaný, systémovo chorý, má komplikácie alebo existuje podozrenie na komplikované ochorenie, antibiotická liečba a aktívnejšie monitorovanie sú nevyhnutné. Preto je pri divertikulitíde dôležité nielen zmierniť bolesť, ale aj určiť, či je epizóda komplikovaná. [31]

Ak sa potvrdí zápalové ochorenie čriev, celiakia, črevná obštrukcia alebo ischémia, samoliečba už nie je prijateľná. Pri ulceróznej kolitíde a Crohnovej chorobe je liečba určená závažnosťou a lokalizáciou zápalu a vyžaduje si špecializované monitorovanie. Pri celiakii je po potvrdení diagnózy kľúčová prísna bezlepková diéta. Črevná obštrukcia a ischémia vyžadujú urgentnú liečbu, pretože oneskorenie zvyšuje riziko nekrózy, perforácie a závažných komplikácií. [32]

Tabuľka 5. Liečba najpravdepodobnejšej príčiny

Situácia	Základný prístup	Čo je dôležité si zapamätať
Syndróm dráždivého čreva	vzdelávanie, úprava stravy, rozpustná vláknina, individuálna symptomatická terapia	diagnóza je možná bez úplného „vylúčenia všetkého“
Chronická zápcha	stupňovitá terapia začínajúca vlákninou a osmotickými látkami	Ak sa objavia alarmujúce príznaky, je potrebné hľadať organickú príčinu.
Infekčná kolitída	rehydratácia, ak je indikovaná, vyšetrenie stolice a cielená terapia	krv, horúčka a silná bolesť vyžadujú osobné vyšetrenie
Divertikulitída	posúdenie komplikácií, úľava od bolesti, niekedy antibiotiká	Nie každý potrebuje antibiotiká pri miernych, nekomplikovaných prípadoch.
Zápalové ochorenie čriev	potvrdenie diagnózy, protizápalová liečba pod dohľadom špecialistu	Vyšetrenie nemôžete odkladať, ak máte krvné testy alebo chudnete.
Celiakia	bezlepková diéta po stanovení diagnózy	Pred sérológiou nemôžete začať s diétou.
Obštrukcia alebo ischémia	urgentná hospitalizácia	toto nie je domáci scenár

Tabuľka je založená na odporúčaniach pre syndróm dráždivého čreva, chronickú zápchu, infekčnú hnačku, divertikulitídu, celiakiu a črevné núdzové stavy. [33]

Čo môžete a nemôžete robiť doma

Domáce monitorovanie je vhodné len pri miernej bolesti bez alarmujúcich príznakov, keď nie je krv v stolici, pri vysokej horúčke, pretrvávajúcom vracaní, narastajúcom nadúvaní, úbytku hmotnosti alebo silnej slabosti. V tejto situácii je užitočné zaznamenávať, ako bolesť súvisí so stolicou, stravou, mliečnymi výrobkami, strukovinami, veľkým množstvom rýchlo fermentovateľných sacharidov, stresom a menštruačným cyklom. Takýto denník je často užitočnejší ako náhodné užívanie viacerých liekov za sebou. [34]

Ak máte sklony k zápche, zvyčajne vám pomôže dostatočný príjem tekutín, postupné zvyšovanie príjmu vlákniny a používanie bezpečného postupného prístupu k liečbe, a nie občasné agresívne pokusy o „úplné vyčistenie čriev“. Ak je však zápcha sprevádzaná pretrvávajúcou bolesťou, krvou, vracaním alebo neschopnosťou odvádzať plyny, domáce lieky by sa mali prerušiť a vyhľadať pomoc. [35]

Ak sa vyskytuje nadúvanie a bolesť po jedle, najmä v kombinácii so zmenami v stolici, môže byť užitočné prediskutovať syndróm dráždivého čreva a potravinové spúšťače s lekárom. Niektorým pacientom prospieva obmedzenie určitých fermentovateľných sacharidov pod dohľadom špecialistu, ale nadmerne reštriktívne diéty bez diagnózy a plánu opätovného zavedenia môžu zhoršiť výživu a kvalitu života. [36]

Je veľmi dôležité nezačínať prísnu bezlepkovú diétu bez testovania, ak existuje podozrenie na celiakiu. Vylúčenie lepku vopred môže znížiť informatívnosť sérologických testov a biopsií, čo sťažuje diagnostiku. Preto by sa malo najskôr vykonať testovanie a až potom urobiť konečné rozhodnutie o diéte. [37]

Pri akejkoľvek forme bolesti, ktorá sa opakuje celé týždne, narúša spánok, spôsobuje úbytok hmotnosti, je sprevádzaná krvou alebo robí stolicu nepredvídateľnou, cieľom nie je nájsť „najsilnejší liek proti bolesti“, ale identifikovať zdroj príznaku. Bolesť čriev je situácia, kedy čas niekedy hrá v prospech pacienta, ak ide o funkčnú poruchu, ale proti nemu, ak je príznak spôsobený zápalom, nádorom, obštrukciou alebo ischémiou. [38]

Tabuľka 6. Kedy môžete pozorovať doma a kedy nie?

Scenár	Domáci dohľad je prijateľný	Potrebujete urgentnú alebo urgentnú pomoc?
Mierna opakujúca sa bolesť bez krvi alebo horúčky	Áno	Nie
Bolesť spojená s defekáciou a bez alarmujúcich príznakov	Áno, po úvodnom posúdení je to možné	ak sa príznaky zhoršia alebo sa objavia varovné signály
Bolesť s krvou v stolici	Nie	Áno
Bolesť s vracaním a bez plynatosti	Nie	Áno
Bolesť pri úbytku hmotnosti alebo anémii	Nie	Áno
Náhla, veľmi silná bolesť	Nie	Áno

Tabuľka je založená na odporúčaniach pre syndróm dráždivého čreva, príznaky kolorektálneho karcinómu, zápchu, črevnú obštrukciu a ischémiu. [39]

Často kladené otázky

1. Môže byť bolesť čriev spôsobená jednoducho plynatosťou?
Áno, tvorba plynov a rozťahovanie črevnej steny môžu skutočne spôsobiť kŕče alebo nadúvanie, najmä pri syndróme dráždivého čreva a zápche. Ak je však bolesť silná, pretrvávajúca a sprevádzaná vracaním, horúčkou, krvou alebo úbytkom hmotnosti, nemožno ju pripísať výlučne plynatosti. [40]

2. Ako možno rozlíšiť syndróm dráždivého čreva od zápalového ochorenia čriev?
Syndróm dráždivého čreva sa vyznačuje bolesťou spojenou s defekáciou a zmenami v stolici bez príznakov systémového zápalu. Zápalové ochorenie čriev sa viac vyznačuje krvou v stolici, úbytkom hmotnosti, nočnými príznakmi, anémiou a zvýšeným kalprotektínom v stolici. Definitívna diferenciácia si často vyžaduje laboratórne vyšetrenie a niekedy kolonoskopiu. [41]

3. Je kolonoskopia vždy potrebná pri bolestiach čriev?
Nie. Pri typickom syndróme dráždivého čreva bez alarmujúcich príznakov moderný prístup nevyžaduje povinnú kolonoskopiu pre každého. Ak je však v stolici krv, anémia, úbytok hmotnosti, vysoký kalprotektín, pretrvávajúce zmeny v stolici alebo zvýšené riziko rakoviny, endoskopia môže byť potrebná. [42]

4. Môže zápcha spôsobiť silnú bolesť?
Áno, môže, najmä ak je prítomné výrazné nadúvanie, zápcha a tvrdá stolica. Ak je však zápcha sprevádzaná vracaním, stratou plynov, krvi, pretrvávajúcou narastajúcou bolesťou alebo úbytkom hmotnosti, malo by sa zvážiť nielen funkčná zápcha, ale aj obštrukcia alebo iná organická príčina. [43]

5. Je bolesť v ľavej dolnej časti brucha vždy spôsobená črevami?
Nie. Hoci je táto lokalizácia veľmi typická pri divertikulitíde, podobná bolesť môže mať aj iné príčiny. Preto sú dôležité sprievodné príznaky: teplota, charakteristika stolice, močové príznaky, nálezy z vyšetrenia a v prípade potreby aj zobrazovacie vyšetrenia. [44]

6. Mám okamžite vylúčiť lepok, ak mám nadúvanie a bolesti?
Nie, najprv musím byť vyšetrený. Ak existuje podozrenie na celiakiu, pred prechodom na bezlepkovú diétu by sa mali vykonať sérologické testy, inak môže byť diagnóza menej presná. [45]

7. Aké sú najznepokojujúcejšie príznaky rakoviny čriev?
Medzi najdôležitejšie patria krv v stolici, pretrvávajúce zmeny v stolici, pretrvávajúce bolesti alebo kŕče brucha, nevysvetliteľný úbytok hmotnosti a anémia. Tieto príznaky automaticky neznamenajú diagnózu rakoviny, ale vyžadujú si vyšetrenie. [46]

8. Dá sa bolesť čriev liečiť iba liekmi proti bolesti?
Nie, pretože úľava od bolesti nerieši základnú príčinu. Pri funkčnej bolesti bez varovných príznakov sú možné symptomatické opatrenia, ale v prípadoch divertikulitídy, zápalového ochorenia čriev, obštrukcie, ischémie alebo nádoru môže jednoduchý pokus o „maskovanie“ príznaku oddialiť správnu diagnózu. [47]

9. Kedy je pri bolestiach čriev potrebný test stolice?
Keď je bolesť spojená s hnačkou, najmä s horúčkou, krvou, hlienom, silnými kŕčmi, imunodeficienciou alebo epidemiologickým rizikom. V týchto situáciách test stolice pomáha identifikovať patogén a zvoliť správnu liečebnú stratégiu. [48]

10. Ktorý test je najčastejšie užitočný pri rozlíšení funkčnej bolesti od zápalu?
Fekálny kalprotektín je v praxi veľmi užitočný. Nenahrádza všetky ostatné metódy, ale pomáha určiť, či existuje dôvod na podozrenie na zápalové ochorenie čriev a či je potrebná endoskopia. [49]

Záver

Bolesť čriev je príznak s veľmi širokou škálou príčin: od syndrómu dráždivého čreva a zápchy až po infekčnú kolitídu, divertikulitídu, zápalové ochorenie čriev, celiakiu, obštrukciu, ischémiu a kolorektálny karcinóm. Kľúčovou výzvou v modernej diagnostike nie je predpísať rovnakú sadu testov pre každého, ale rýchlo určiť správnu cestu na základe kombinácie bolesti, stolice, systémových príznakov a varovných signálov. [50]

Najdôležitejšie praktické pokyny sú jednoduché: bolesť spojená s defekáciou a bez varovných príznakov je často funkčná; bolesť sprevádzaná krvou, úbytkom hmotnosti, anémiou, nočnými príznakmi, horúčkou, vracaním, nedostatkom plynatosti alebo náhlym nástupom si vyžaduje serióznejší prístup a často urgentnú starostlivosť. Preto pri bolestiach čriev nie je potrebné liečiť samotný pocit, ale jeho príčinu. [51]