Diabetes mellitus: prehľad informácií

Diabetes mellitus je syndróm chronickej hyperglykémie, ktorý sa vyvíja v dôsledku účinkov genetických a exogénnych faktorov. Ochorenie je spôsobené porušením sekrécie inzulínu a iným stupňom periférnej inzulínovej rezistencie, čo vedie k hyperglykémii. Skoré príznaky sú spojené s hyperglykémiou a zahŕňajú polydipsiu, polyfágiu a polyúriu.

Ďalšie komplikácie zahŕňajú angiopatiu, periférnu neuropatiu a predispozíciu k infekčným procesom. Diagnóza je založená na stanovení hladiny glukózy. Liečba zahŕňa lieky na potlačenie stravy, cvičenie a znižovanie hladiny glukózy, ktoré zahŕňajú inzulín a perorálne antihyperglykemické lieky. Prognóza je odlišná a závisí od stupňa kontroly glukózy.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiológia

Prevalencia choroby je 1-3% medzi populáciou rôznych krajín a etnických skupín. Incidencia cukrovky u detí a dospievajúcich sa pohybuje od 0,1 do 0,3%. Ak vezmeme do úvahy nediagnostikované formy, jeho prevalencia v niektorých krajinách dosahuje viac ako 6%.

Doteraz má viac ako 120 miliónov ľudí cukrovku na svete. Každoročne je počet novodiagnostikovaných prípadov 6 - 10% vo vzťahu k celkovému počtu pacientov, čo vedie k jeho zdvojnásobeniu každých 10 až 15 rokov. V ekonomicky rozvinutých krajinách sa diabetes mellitus v tomto ohľade stalo nielen zdravotným, ale aj sociálnym problémom.

Incidencia ochorenia závisí vo veľkej miere od veku. Počet pacientov s diabetes mellitus do 15 rokov je 5% z celkovej populácie diabetikov. Pacienti vo veku nad 40 rokov tvoria približne 80% a viac ako 65 rokov - 40% celkového počtu pacientov.

Účinok pohlavia má malý vplyv na frekvenciu diabetu mladistvých a so zvyšujúcim sa vekom prevláda choroba žien v Európe, Spojených štátoch a Afrike. V Japonsku, Indii, Malajzii je cukrovka bežnejšia u mužov av Mexiku u amerických indiánov je to rovnaké pre obe pohlavia. Dospelá obezita, hyperlipidémia, hyperinzulinémia, arteriálna hypertenzia majú významný vplyv na prevalenciu cukrovky u dospelých. Kombinácia niekoľkých rizikových faktorov významne (28,9 krát) zvyšuje pravdepodobnosť vzniku klinického cukrovky.

Národné a geografické faktory tiež ovplyvňujú prevalenciu choroby. Takže v niektorých krajinách juhovýchodnej Ázie, Oceánii, severnej Afrike, medzi Eskimami je diabetes omnoho menej bežný ako v Európe a USA.

[6], [7], [8], [9], [10],

Príčiny diabetes mellitus

Prvá známka dedičnej povahy cukrovky sa datuje do 17. Storočia. Prvá hypotéza o dedičnej povahe choroby formulovala Wegeli (1896). Intenzívna štúdia dedičnej povahy diabetu však začala až v 20-30-tych rokoch tohto storočia a do 60. Rokov sa ukázalo, že hlavným etiologickým faktorom tejto choroby je genetická. Dôkazom jeho dedičný je prevaha rodiny založené na frekvencii nad výskytu cukrovky v populácii a miera prevalencie konkordancia u jednovaječných dvojčiat v porovnaní s dizygotická.

. G. V roku 1974 J. Nerup kolies, AG Gudworth a J. C. Woodrow vyskytujú spoločne lokuse leukocytov histokompatibilný antigénov s diabetom typu I diabetu - inzulín (VOL) a jej absencia u pacientov s non-inzulín dependentný diabetes cukrovky typu II. Títo autori ukazujú, že výskyt HLA-B8 bol antigénu u pacientov s diabetom typu I 49%, a v zdravej - 31%, HLA B15 - 21% a 10% v tomto poradí. Ďalšie štúdie potvrdili tieto výsledky a možné určiť výskyt pacientov s diabetom typu I a iné HLA antigénov súvisiacich s D-, DR a DQ-loci. Preto u pacientov VOL s vyššou frekvenciou v porovnaní s kontrolnou skupinou zdravých H1A identifikovaných antigénov - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4. Prítomnosť skúmaných haplotypu B8 alebo B15 zvýšené riziko vzniku cukrovky je 2-3 krát, B8 a B15 zároveň - 10 krát. Prítomnosť haplotypu Dw3 / DRw3 zvýšené relatívne riziko 3,7 násobne, Dw4 / DRw4 - do 4,9, je Dw3 / DRw4 - 9,4 krát.

Štúdia jednovaječné dvojčatá v závislosti od typu diabetu ukázali, že miera zhode v diabetu typu II, je významne vyššia (48 z 55), než s dvojitou typu I (80 147). Výsledky následných pozorovaní naznačujú, že zhoda monozygotických dvojčiat s diabetom typu II dosahuje 100% (s narastajúcim vekom) a s typom I - 10-50%. Percento zhodnosti medzi dvojčatami, pacientmi s IUD, je oveľa vyššie ako u dizygotických alebo súrodencov, čo potvrdzuje genetickú genetizáciu ochorenia. Avšak pomerne vysoké percento nesúladu je silným argumentom v prospech iných faktorov.

Výsledky štúdie odhalili genetickú rôznorodosť diabetes a diabetes typu I marker. Avšak otázka genetických markerov (HLA antigény) môžu byť ešte považovaná za úplne vyriešený, pretože musí byť zistený v 90-100% pacientov s predispozíciou k diabetu, a chýba v zdravé. Výklad Ťažkosti "diabetogénny» HLA fenotypy spočíva v tom, že spolu s lokuse antigény HLA-B a D, často sa vyskytujúce v diabetu typu I, HLA antigény detekovaný, poskytuje ochranný účinok, ktorý zabraňuje vzniku cukrovky. Tak, HLA B7 u pacientov s diabetom typu 1 bola zistená iba 13%, a u zdravej - 27%. Relatívne riziko vzniku diabetu u nosičov HLA B7 bol v 14,5 krát nižšia v porovnaní s tými, ktorí nemajú HLA B7. Mať ochranný účinok a ďalšie HLA antigény - A3, DW2 a DRw2. Prebiehajúce Research Communication HLA antigénmi s diabetom ukázali, že častejšie ako v populácii, u pacientov s diabetes typu I nájdených HLA A2, B18 a CW3.

Všetky uvedené skutočnosti vytvárajú veľké ťažkosti pri predpovedaní relatívneho rizika diabetu v rôznych variantoch HLA fenotypu, zahŕňajúc tak diabetické, ako aj protektorové varianty HLA-antigénových lokusov. Leukocytové antigény histokompatibility určujú individuálnu imunologickú odpoveď tela na rôzne antigény a nie sú priamo spojené s metabolizmom uhľohydrátov.

Sada HLA-antigénov každú osobu, ktoré je riadené komplexom génov lokalizovaných na krátkom ramienku chromozómu 6, rovnako ako vzácny typ properdinu (BFF-1) zistená u 23% pacientov s diabetom typu 1, v porovnaní s 2% v populácii. Naznačujú, že HLA-fenotyp u diabetu je genetické determinanty citlivosti pankreatických beta-buniek k vírusovým alebo iné antigény, a odráža povahu imunitnej odpovede organizmu.

Pri štúdiu charakteristík HLA fenotypov u pacientov s diabetes mellitus typu I bola zistená jeho genetická heterogenita. Preto nosiče HLA B8 mali často spojenie s Dw3, ktorý koreloval so súhlasom u monozygotných dvojčiat. To sa vyznačuje tým, "absencia protilátok exogénneho inzulínu, zvýšenie frekvencie mikroangiopatia, v kombinácii s inými autoimunitnými ochoreniami, prítomnosť protilátok buniek ostrovčekov pankreasu a znížený výskyt B7 antigénu. HLA B15 je často kombinovaný s Cw3. Je potrebné poznamenať, prítomnosť protilátok proti exogénny inzulín mikroangiopatia spoločné rýchlosti, chýbajúce sprievodné ochorenia autoimunitné, normálne výskyt a detekcia antigénu HLA B7 ako v súhlasných a nesúhlasných jednovaječných dvojčiat diabetu.

Hlavnými faktormi, ktoré vyvolávajú nástup diabetes typu I s genetickou predispozíciou, sú vírusové infekcie.

V srdci diabetu typu II má aj genetickú predispozíciu, čo potvrdzuje 100% zhoda monozygotických dvojčiat. Jeho genetický marker však doposiaľ nebol nájdený, aj keď existujú údaje o lokalizácii génov diabetu typu II v chromozóme 11. Hlavným faktorom v tomto prípade je obezita.

Povaha dedičnosti diabetu typu I a II nie je úplne jasná. Vysvetľuje sa otázka polygénneho dedičstva, kde sú genetické faktory (polygény) a exogénne (exogénne) navzájom prepojené a zúčastňujú sa prejavu ochorenia. Určité environmentálne faktory (predajcovia chorôb) by mali byť spojené s genetickými faktormi, aby sa dosiahli polygénne deterministické znaky alebo predispozície k tejto chorobe.

Viac definitívnych záverov o spôsoboch dedičnosti diabetu typu I možno nájsť po preskúmaní povahy HLA fenotypov u príbuzných probandov (vo veľkom počte rodokmeňov). Na základe dostupných údajov získaných na základe detekcie klinických foriem diabetu základe, možno urobiť záver, recesívny dedičná cesta cez generácie, v prípade, že sú dve alebo viac mutantný gény s ich neúplnou penetráciou.

Výsledky systematických prieskumov rodiny sú v najlepšom súlade s multifaktoriálnou podmienenosťou diabetes mellitus typu II. Hodnoty, ktoré charakterizujú incidenciu ochorenia u rodičov probandov a súrodencov, sú významne nižšie ako hodnoty očakávané pre recesívne alebo dominantné dráhy dedičnosti. Diabetes typu II sa vyznačuje detegovateľnosťou ochorenia z generácie na generáciu, ktorá je charakteristická pre dominantnú dráhu dedičnosti. Frekvencia klinických a latentných foriem ochorenia je však oveľa nižšia (dokonca u detí dvoch pacientov s cukrovkou rodičov) ako pri monogénnej autozomálnej dominantnej dráhe dedičnosti. To opäť potvrdzuje hypotézu o multifaktoriálnom systéme dedičnosti. Genetická heterogenita diabetu sa vyskytuje u zvierat so spontánnym diabetes. Preto u domácich myší sú opísané rôzne typy poškodenej glukózovej tolerancie s rôznymi metódami dedičnosti. Goldstein a Motulsky (1975) navrhujú použiť tabuľku skutočného rizika ochorenia, vypočítané na základe štatistického spracovania na počítači rôznych literárnych prameňov, ktoré obsahujú informácie o výskyte diabetu u príbuzných diabetických probandov.

[11], [12], [13], [14],

Absolútne riziko vzniku klinického diabetes

Skúmal	Diabetickí príbuzní				Absolútne riziko,%
	Rodičia		Súrodenci
	Jeden	Oba	Jeden	Viac ako jeden
Dieťa	+	-	-	-	5
"	-	+	-	-	10-15
"	+	-	+	-	10
Súrodenci	-	-	+	-	5
"	"	"	"	"	20
"	-	-	-	+	10

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Rizikové faktory

Diabetes mellitus 1. Typu koreluje s rôznymi vírusovými ochoreniami, sezónnymi faktormi a čiastočne s vekom, pretože najvyšší výskyt detí klesá na 10-12 rokov.

Bežným rizikovým faktorom, najmä pri dedení diabetu typu II, je genetický faktor.

Existujú dôkazy, že nadmerný príjem kyanidu s potravinami (v podobe manioku), rovnako ako nedostatok bielkovín v nej môže prispieť k rozvoju špeciálneho typu cukrovky v tropických krajinách.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Patogenézy

Porucha regulácie glukózy (poruchy glukózovej tolerancie alebo zhoršenej glukózy nalačno), je stredná, prípadne prechodné, stav medzi normálny metabolizmus glukózy a diabetu často vyvíja s vekom je významným rizikovým faktorom pre diabetes, a môžu sa vyskytnúť mnoho rokov pred začiatkom cukru diabetes. Je tiež spojená so zvýšeným rizikom vzniku kardiovaskulárnych ochorení, ale typické diabetické mikrovaskulárne komplikácie sa zvyčajne nevyvíjajú.

K dnešnému dňu je plne dokázaná nielen genetická, ale aj patofyziologická heterogenita diabetes mellitus. Podľa klasifikácie ochorenia, ktorú navrhla expertná komisia WHO (1981), sa rozlišujú dve hlavné patogenetické formy ochorenia: diabetes typu I (inzulín dependentný) a diabetes typu II (nie je závislá od inzulínu). Patofyziologické, klinické a genetické rozdiely týchto typov cukrovky sú uvedené v tabuľke. 8.

Charakteristika typov I a II diabetes mellitus

Ukazovatele	Tip1	Typ II
Vek, v ktorom sa choroba vyskytuje	Deti, mladiství	Senior, priemerný
Rodinné formy choroby	Zriedka	Veľmi často
Vplyv sezónnych faktorov na detekciu chorôb	Podzim-zimné obdobie	žiadny
fenotyp	tenký	obezita
haplotypes (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Nebolo nájdené žiadne spojenie
Nástup choroby	rýchly	pomalý
Symptómy ochorenia	prísny	Slabé alebo chýbajúce
moč	Cukor a acetón	cukor
Ketoacidosis	Sú náchylné	Odolný
Srvátkový inzulín (IRI)	Nízka alebo žiadna	Normálne alebo zvýšené
Protilátky proti bunkám ostrovčekov	prítomný	neexistujú žiadne
Liečba (základná)	Inzulín	Diéta
Zhoda monozygotických dvojčiat,%	50	100

Okrem iných príznakov sa pozorujú aj významné rozdiely v stupni zhodnosti (vzájomného výskytu) identických dvojčiat. Je samozrejmé, že rozsah 50% zhode v jednovaječných dvojčiat v skupinách pacientov s diabetom typu 1 je významne vyššia ako u gemini alebo súrodencov, čo ukazuje, že genetické faktory zohrávajú významnú úlohu v patogenéze ochorenia. Nesúlad v tejto skupine dvojčiat, čo je 50%, naznačuje väčšiu úlohu iných faktorov (okrem genetických), napríklad vírusových ochorení. Predpokladá sa, že systém HLA je genetickým determinantom, ktorý určuje citlivosť pankreatických beta buniek na vírusové antigény alebo odzrkadľuje stupeň antivírusovej imunity.

Tak, diabetes je diabetes typu 1 je spôsobená prítomnosťou mutovaného génu na chromozóme 6, vzťahujúce sa k HLA systému, ktorý definuje reakciu individuálny, geneticky založený organizmu na rôzne antigény. Mutantné gény, zdá sa, sú spojené s segmentom HLAD. Ďalej diabetogénny haplotypu HLA, zistené a behúňa leukocytárna antigény, napríklad, HLA B7, a A3, DR2, ktoré môžu brániť rozvoju diabetu, cez prítomnosť mutovaných génov. Riziko vzniku diabetu je významne väčšie u pacientov s dvoma HLA-B8 a B15 ako u jedného z nich.

Napriek tomu, že diabetes typu I je charakterizovaný asociáciou s HLA antigénmi a určitými klinickými a patofyziologickými parametrami, je heterogénny. V závislosti od patogenetických znakov je diabetes typu I rozdelený na dva podtypy: la a Ib. Podtyp 1a je spojený s defektom antivírusovej imunity, takže patogénnym faktorom je vírusová infekcia, ktorá spôsobuje deštrukciu beta buniek pankreatických ostrovčekov. Predpokladá sa, že vírus kiahní, Coxsackie B, adenovírus, má tropizmus na ostrovčekové tkanivo pankreasu. Zničenie ostrovčekov po vírusovej infekcii je potvrdené zvláštnymi zmenami v pankrease vo forme "insulitov", ktoré sú vyjadrené infiltráciou lymfocytmi a plazmatickými bunkami. Keď sa v krvi vyskytne "vírusový" diabetes, nájdu sa cirkulujúce autoprotilátky na tkanivo ostrovčekov. Zvyčajne po 1 až 3 rokoch vymiznú protilátky.

Diabetes 1b je 1-2% vo vzťahu ku všetkým pacientom s cukrovkou. Tento podtyp diabetu je považované za prejav autoimunitného ochorenia, o čom svedčí časté kombinácia diabetes typu 1b s iným autoimunitným endokrinných a nie endokrinné ochorenia: chronická primárna hypocorticoidism, hypogonadizmus, autoimunitné zápal štítnej žľazy, toxická struma, hypoparatyroidizmus, vitiligo, zhubnej anémie, alopecia areata, reumatoidná artritída. Okrem toho, cirkulujúci ostrovčekov tkanivá autoprotilátky sú detekované identifikovať klinické diabetes a sú prítomné v krvi pacientov v priebehu takmer celý čas ochorenia. Patogenéza 1b podtyp diabetes spojený s čiastočným geneticky podmienené vady v imunitnom systéme sledovania, tj. E. Deficitom T-supresorových lymfocytov, ktoré normálne bránia rozvoju forbidnyh klonov T-lymfocytov namierených proti telu vlastné tkanív proteínov.

Rozdiely medzi 1a- a 1 _b podtyp diabetu potvrdila prevahu HLA B15, DR4 subtyp pri 1a-a HLA B8, DR3 - na 1b-podtypu. Tak, diabetes subtyp 1a spôsobené zníženou imunitnou odpoveďou proti niektorým exogénnych antigénov (vírusových) a podtypu Ib - orgánovo špecifické autoimunitné choroby.

Diabetes typu II (non-inzulín dependentný) sa vyznačuje vysokou koncentráciou familiárnej foriem ochorení, významný vplyv na jeho manifestirovanie faktory prostredia, z ktorých hlavné je obezita. Vzhľadom k tomu, tento typ cukrovky v kombinácii s hyperinzulinémie, pacienti prednosť lipogenézy procesy, ktoré prispievajú k obezite. Takže na jednej strane, to je rizikový faktor, a na druhej strane - jeden z prvých príznakov cukrovky. Non-inzulín typ cukrovky patogenézy a heterogénne závislý. Napríklad, klinický syndróm chronickej hyperglykémie, hyperinzulinémie a obezita môže nastať, keď nadmernej sekrécie kortizolu ( Cushingovho choroba ), rastový hormón (akromegália), glukagón (glyukogonoma) nadmernej produkcie protilátok proti endogénneho inzulínu, v niektorých typov hyperlipidémia a tak ďalej. D. Klinické prejavy cukrovky typu II sú vyjadrené v chronické hyperglykémia, ktorá je dobre liečiteľná strava pomáha znižovať telesnú hmotnosť. Obvykle ketoacidóza a pacientov s diabetom koma nie sú dodržiavané. Vzhľadom k tomu, diabetes typu II, sa vyskytuje u ľudí starších ako 40 rokov, celkový stav pacientov a ich schopnosť pracovať často závisí na pridružených chorôb: vysoký krvný tlak a ateroskleróza komplikácií, ktoré sa vyskytujú u pacientov s diabetom je niekoľkonásobne častejšie ako u bežnej populácie vhodné vozrastnoydruppy. Podiel pacientov s diabetom typu II, je približne 80 až 90%).

Jedným z najzávažnejších prejavov cukrovky, bez ohľadu na jeho typu sú diabetická mikroangiopatia a neuropatia. V ich patogenéze hrá významnú úlohu poruchy látkovej výmeny, najmä hyperglykémia charakteristické pre diabetes. Určenie procesy rozvíjať u pacientov a základné mikroangiopatia patogenézy je glykozylácia proteínov telu, poruchou funkcie buniek v non-insulin dependentný tkanív, zmeny reologických vlastností krvi a hemodynamiky. V 70. Rokoch tohto storočia sa zistilo, že u pacientov s dekompenzovaným diabetom zvyšuje obsah glykozylovaného hemoglobínu v porovnaní so zdravými. Glukózy neenzymatické procesu reaguje s N-terminálnej aminoskupiny B reťazci hemoglobínu molekuly za vzniku ketoamina. Tento komplex sa nachádza v červených krvinkách po dobu 2-3 mesiacov (erytrocytov životného obdobie) je malý zlomok hemoglobínu A _1c alebo A _1abc. V súčasnej dobe sa ukázalo, že možnosť spojenia za vzniku glukózy ketoamina a A-reťazca molekuly hemoglobínu. Podobný proces sa zvyšuje inkorporácii glukózy do krvného séra proteínmi (fruktosaminu s tvorbou), bunkové membrány, lipoproteín s nízkou hustotou, periférnych nervov proteíny, kolagén, elastín, šošovky a zistených u väčšiny pacientov s diabetom a experimentálnych diabetických zvierat. Zmena proteíny bazálnej membrány, zvýšený obsah ich endotelových buniek, kolagén aorty a bazálnej membrány glomeruloch obličiek, a to nielen môže narušiť funkciu buniek, ale tiež podporujú tvorbu protilátok proti modifikovaných proteínov vaskulárnej steny (imunitných komplexov), ktoré sa môžu podieľať na patogenéze diabetickej mikroangiopatie.

V patogenéze funkcie tkanivové bunky závislé na inzulíne hrá úlohu zvýšenej stimulácie (na pozadí hyperglykémia) enzýmu polyolovej dráhy metabolizmu glukózy. Glukóza je priamo úmerná jeho koncentráciu v krvi vstupuje do buniek, non-insulin dependentný tkaniva, kde nie je vystavený k fosforylácii, je prevedený pôsobením enzýmu na cyklický alkohol aldozreduktazy - sorbitol. Posledne uvedený, s pomocou iného enzýmu, sorbitol dehydrogenázy, sa premení na fruktózu, ktorá sa používa bez účasti inzulínu. Tvorba intracelulárnu sorbitolu sa vyskytuje v bunkách nervového systému, retinálna pericyty, pankreasu, obličiek, šošoviek, arteriálnej steny, ktoré obsahujú aldozreduktazu. Akumulácia prebytočným množstvom sorbitolu v bunkách zvyšuje osmotický tlak, čo spôsobuje bunkovú opuchy, a vytvára podmienky pre dysfunkciou buniek rôznych orgánov, tkanív, propagáciu mikrocirkuláciu poruchy.

Hyperglykémia môže narušiť metabolizmus v nervových tkanivách rôznymi spôsobmi: zníženie sodíka závislé vychytávania myo-inositol a (alebo) zvýšenie glukózy Oxidácia polyolovej dráhy (myo-inositol obsah klesá v nervového tkaniva), alebo metabolických chorôb fosfoinositidu aktivitu a sodno-draselný-ATPázy. V súvislosti s rozširovaním glykozylácia možno rozdeliť funkcie tubulínu mikrotubulov a axonálne dopravné myo-inozitolu, jeho intracelulárnu väzba. Tieto javy prispievajú k zníženiu nervovej vodivosti, axonálne transport bunkovej vodnej bilancie a spôsobujú štrukturálne zmeny v nervovom tkanive. Klinická variabilita diabetická neuropatia, nie v závislosti od závažnosti a trvania diabetu, umožňuje uvažovať o možnosti nárazu a patogenetických faktorov, ako sú genetické a životného prostredia (stlačenie nervov, alkoholu a podobne. P.).

Patogenézy diabetickej mikroangiopatie, okrem vyššie uvedených faktorov, môžu tiež hrať úlohu poruchy hemostázy. Pacienti s diabetom pozorovalo doštičiek zvýšenie agregácie sa zvyšujúce produkciu thromboxanu ₂, zvyšuje metabolizmus kyseliny arachidónovej v krvných doštičiek a znížiť ich polčas, porucha syntézy prostacyklínu v endotelových bunkách, znížená fibrinolytická aktivita a zvýšenie vWF, ktoré by mohli podporovať tvorbu mikrotrombov do ciev. Okrem toho v patogenéze ochorenia sa môžu podieľať zvyšujúce viskozitu krvi, pomalý prietok krvi v retinálnych kapilár a tkanivové hypoxia a znížené uvoľňovanie kyslíka z hemoglobínu A1, o čom svedčí redukciou 2,3-diphosphoglycerate v erytrocytoch.

Okrem iatogeneticheskim vyššie uvedenými faktormi v patogenéze diabetickej mikroangiopatie a nefropatia môžu hrať úlohu, a hemodynamické zmeny porúch Mikrocirkulačná. Je potrebné poznamenať, že zvýšenie prietoku krvi kapilárne v mnohých orgánoch a tkanivách (obličky, sietnice, kože, svalov a tukového tkaniva) v počiatočnej fáze diabetu. Napríklad, je to sprevádzané zvýšenou glomerulárnou filtráciou v obličkách počas rastu transglomerulyarnogo tlakovom spáde. Bolo navrhnuté, že tento proces môže spôsobiť príjem bielkovín cez kapilárne membránou, jeho akumulácie v mesangia s následnou proliferáciu a mesangia interkapillyarnomu vedú k glomeruloskleróza. Klinicky sa u pacientov vyskytuje prechodná a potom trvalá proteinúria. Potvrdenie tejto hypotézy, že autori považujú vývoj glomeruloskleróza u experimentálnych zvierat diabetických po parciálne nefrektómiu. TN Hostetter a spol. Navrhli sme nasledujúce schéma pre sekvenciu rozvoja poškodenia obličiek: hyperglykémii - zvyšuje prietok krvi obličkami - rastúca transglomerulyarnogo hydrostatického tlaku (nasledované ukladaním proteínu v cievnej stene a bazálnej membrány) - filtráciou proteínu (albuminúria) - zahustený mezangiálních - glomeruloskleróza - kompenzačné zvýšenie filtrácie v zostávajúcich glomeruly - obličiek zlyhanie.

Diabetická mikroangiopatia a histokompatibilné antigény (HLA). V 20-40% pacientov s dobou trvania 40 rokov diabetu typu I diabetická retinopatia chýba, čo naznačuje významnú úlohu vo vývoji mikroangiopatia nielen metabolických porúch, ale aj genetický faktor. Výsledkom skúmania asociáciu HLA antigénom, a prítomnosť alebo neprítomnosť proliferatívnej diabetická retinopatia alebo nefropatiou protichodných údajov boli získané. Väčšina štúdií neboli pozorované v dôsledku charakteru neuropatie detekovaného HLA antigény. Vzhľadom na rôznorodosť našiel diabetes typu sa domnievam, že HLA-DR3-B8 fenotyp charakterizovaný prevahou stále cirkulujúce protilátky proti ostrovčekov pankreasu, zvýšenej tvorbe cirkulujúcich imunokomplexov, slabú imunitnú odpoveď na heterológne inzulínu mierne a závažné prejavy retinopatie. Ďalšia forma diabetu typu I s HLA-B15-fenotyp CW3-DR4 nie je spojená s autoimunitnými ochoreniami alebo perzistentnými cirkulujúcich protilátok buniek ostrovčekov a dochádza v mladšom veku, často sprevádzané proliferatívna retinopatia. Analýza publikovaných štúdií, ktoré skúmali možný vzťah HLA antigénov s diabetickou retinopatiu u viac ako 1000 pacientov s diabetom typu I ukázali, že zvýšené riziko proliferatívnej retinopatie u pacientov s fenotypom HLA-DR4-B15, HLA zatiaľ čo V18- fenotyp hrá ochrannú úlohu pri riziku ťažkej retinopatie. To sa vysvetľuje tým dlhšia endogénne sekréciu inzulínu (C-peptid) u pacientov s HLA-B7 a V18- fenotypy, rovnako ako časté spojenie s Bf-properdinem alely, ktorá je lokalizovaná v krátkom ramienku chromozómu 6, a môže byť v súvislosti s retinopatia.

Pitva

Zmeny v ostrovčekovom prístroji pankreasu podliehajú určitému vývoju v závislosti od trvania diabetes mellitus. Vzhľadom na to, že trvanie ochorenia stúpa u pacientov s diabetom typu I, dochádza k zníženiu počtu a degenerácii B buniek s nezmeneným alebo dokonca zvyšujúcim sa obsahom A a D buniek. Tento proces je výsledkom lymfocytárnej infiltrácia ostrovčekov, t. E. Proces známy ako inzulitidou a týkajúce sa primárny alebo sekundárny (na pozadí vírusových infekcií), autoimunitné poškodenie pankreasu. Insulinodefitsitny typ cukrovky je charakterizovaný zariadenie difúzna fibrózy ostrovčekov (približne 25% prípadov), najmä diabetes často v kombinácii s inými autoimunitnými ochoreniami. Vo väčšine prípadov diabetes mellitus typu I rozvíja hyalinózu ostrovčekov a hromadenie hyalínových hmotností medzi bunkami a okolo krvných ciev. V počiatočných štádiách ochorenia dochádza k úplnému vymiznutiu ohniska regenerácie B-buniek s narastajúcim trvaním ochorenia. Vo významnom počte prípadov bola zistená reziduálna sekrécia inzulínu spôsobená čiastočným zachovaním B buniek. Diabetes typu II je charakterizovaný určitým znížením počtu B buniek. V mikrocirkulačných nádobách sa zistilo zahustenie bazálnej membrány v dôsledku akumulácie SHIC-pozitívneho materiálu predstavovaného glykoproteínmi.

Cievy sietnice podstúpiť rôzne mení v závislosti na stupni retinopatie z výskytu microaneurysms mikrotrombozov, krvácanie a výskyt žltých výlučkov k tvorbe nových krvných ciev (neovaskularizácia), fibrózy a odlúčenie sietnice po sklovca krvácanie s následnou tvorbou väzivové tkanivá.

Pri diabetickej periférnej neuropatii sa pozoruje segmentálna demyelinizácia, degenerácia axónov a spojivových nervov. V sympatických gangliách sa nachádzajú veľké vakuoly, obrovské neuróny s degeneračnými javmi, opuch dendritov. V sympatických a parasympatických neurónoch - zhrubnutie, fragmentácia, hyperagentofília.

Najčastejším typom cukrovky je diabetická nefropatia - nodulárna glomeruloskleróza a tubulárna nefróza. Ďalšie ochorenia, ako je difúzna a exsudatívna glomerulárnej sklerózy, artériosklerózy, pyelonefritídy a nekrotizujúca papillitis, nie sú špecifické pre diabetes, ale sú spojené s nimi častejšie ako iných ochorení.

Nodulárna glomeruloskleróza (interkapillyarny glomeruloskleróza, Kimmelstilya-Wilson syndróm), vyznačujúci sa tým, akumuláciu PAS pozitívneho materiálu v mesangia ako uzliny na obvode konárov glomerulárnych kapilárnych kľučiek a zhrubnutie bazálnej membrány kapilárnej. Tento typ glomeruloskleróza je špecifický pre diabetes a je v korelácii s jeho trvania. Difúzna glomeruloskleróza je charakterizovaný zhrubnutím kapilárnej bazálnej membráne glomerulov všetkých útvarov, zníženie priesvitu kapilár a ich upchatiu. Predpokladá sa, že difúzna nodulárna glomeruloskleróza môže predchádzať. Vyšetrovanie bioptických vzorkách obličiek u pacientov s diabetom sa zvyčajne môžu detekovať zmeny v kombinácii, ako charakteristika nodulárna a difúznej im porážku.

Exsudatívna glomeruloskleróza vyjadrené v hromadenie homogénneho eozinofilná materiálu pripomínajúceho fibrinoid medzi endotelu a bazálnej membrány kapsule Bowmanová vo forme lipogialinovyh poháre. Tento materiál obsahuje triglyceridy, cholesterol a PAS-pozitívne polysacharidy.

Typické rúrkového nefróza je akumulácia vakuol obsahujúca glykogén, predovšetkým v bunkách epitelu proximálneho tubulu a vylučovanie z ich cytoplazmatických membránach PAS-pozitívne materiálu. Stupeň prejavu týchto zmien koreluje s hyperglykémiou a nezodpovedá povahe porúch tubulárnej funkcie.

Nefroskleróza - výsledok aterosklerotických lézií a arterioloskleroticheskogo malé tepny a arterioly obličiek a je detekovaná sekčných dát, v 55-80% prípadov diabetes mellitus. Hyalinóza sa pozoruje v eferentných a aferentných arterioloch juxtaglomerulárneho aparátu. Povaha patologického procesu sa nelíši od zodpovedajúcich zmien v iných orgánoch.

Nekrotická papillitída je pomerne zriedkavá akútna forma pyelonefritídy, charakterizovaná ischemickou nekrózou papilárnej žľazy a trombóza žily na pozadí násilne tečúcej infekcie. Pacienti vyvinú horúčku, hematúriu, renálnu koliku a prechodnú azotémiu. V moči sa zvyčajne nachádzajú kúsky renálnych papilov spôsobené ich zničením. Nekrotická papilitída je omnoho častejšia u pacientov s diabetes mellitus.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Príznaky diabetes mellitus

Najčastejšími príznakmi cukrovky sú: diuréza osmotický spôsobené glukozúria, čo vedie k časté močenie, polyúria, polydipsia, ktorý môže postupovať k dehydratácii a ortostatická hypotenzia. Ťažká dehydratácia spôsobuje slabosť, únavu, zmeny v duševnom stave. Diabetes mellitus má príznaky, ktoré sa môžu objaviť a zmiznúť pri kolísajúcich hladinách glukózy. Polyfágia môže sprevádzať symptómy cukrovky, ale zvyčajne nie je hlavnou chorobou pacientov. Hyperglykémia môže tiež spôsobiť úbytok na váhe, nevoľnosť, vracanie, rozmazané videnie, citlivosť na bakteriálne alebo plesňové infekcie.

Diabetes typu 1 sa zvyčajne prejavuje symptomatickou hyperglykémiou a niekedy aj diabetickou ketoacidózou). U niektorých pacientov dochádza po akútnom nástupu ochorenia k dlhej, ale prechodnej fáze hladiny glukózy blízkej norme ("medové týždne") v dôsledku čiastočnej obnovy sekrécie inzulínu.

Diabetes mellitus typu 2 sa môže prejaviť symptomatická hyperglykémia, ale častejšie je priebeh ochorenia asymptomatický, stav sa odhaľuje len vtedy, keď sa plánuje štúdia. U niektorých pacientov sa prvotné príznaky prejavujú diabetickými komplikáciami, čo predpokladá predĺženie priebehu ochorenia pred stanovením diagnózy. Niektorí pacienti na začiatku vyvinú hyperosmolárnu kómu, najmä počas stresu alebo s ďalším poškodením metabolizmu glukózy spôsobeného liekom, ako sú glukokortikoidy.

[38], [39], [40], [41]

Formuláre

Klasifikácia diabetes mellitus a iných kategórií narušenej glukózovej tolerancie

A. Klinické triedy

1. Diabetes mellitus:
   1. inzulín-dependentný - typ I;
   2. neinzulín-závislý typ II: 
      • u jedincov s normálnou telesnou hmotnosťou;
      • s obezitou.
2. Iné typy, vrátane diabetes mellitus, spojené s určitými stavmi alebo syndrómmi:
   • ochorenia pankreasu;
   • choroby hormonálnej etiológie;
   • štáty spôsobené drogami alebo chemikáliami;
   • zmena inzulínových receptorov;
   • určité genetické syndrómy;
   • zmiešané štáty.
3. Cukrovka spôsobená podvýživou (tropická):
   • pankreasu;
   • pancreatogenic.
4. Zníženie glukózovej tolerancie (NTG):
   • u jedincov s normálnou telesnou hmotnosťou;
   • s obezitou;
   • porušenie glukózovej tolerancie v dôsledku iných špecifických stavov a syndrómov.
5. Diabetes tehotných žien.

B. Spoľahlivé triedy rizika (osoby s normálnou glukózovou toleranciou, ale so značne zvýšeným rizikom vzniku cukrovky)

1. predchádzať porušovaniu tolerancie glukózy;
2. Potenciálne porušenie tolerancie glukózy.

Na druhej strane tento typ cukrovky je rozdelený na dva podtypy: pankreatické a pankreatické. Patogenéza tropických variantov ochorenia sa významne líši od všetkých ostatných druhov. Je založená na podvýžive v detstve.

Pankreatický diabetes je zase rozdelený na fibrokalkulant a nedostatok proteínov. Prvá je bežná v Indii a Indonézii prevažne u mužov (3: 1) a je charakterizovaná absenciou ketózy v prítomnosti diabetu typu I. Kalcináty a difúzna fibróza žľazy bez zápalových procesov sa nachádzajú v kanáloch pankreasu pacientov. Pri tomto type choroby je nízka sekrécia inzulínu a glukagónu a syndróm zhoršenej absorpcie. Priebeh cukrovky je často komplikovaný ťažkou periférnou somatickou polyneuropatiou. Kompenzácia ochorenia sa dosiahne zavedením inzulínu. Patogenéza tejto formy je spojená s nadmernou konzumáciou produktov obsahujúcich kyanidy (maniok, cirok, proso, fazuľa) na pozadí deficitu bielkovinových potravín. Druhý variant cukrovky pankreasu sa nazýva proteín-deficitný (jamajský). To je spôsobené nízkym obsahom bielkovín a nasýtených tukov, dochádza vo veku 20-35 rokov, medzi a je charakterizovaný absolútnou nedostatkom inzulínu, inzulínová rezistencia (potreba inzulínu je 2 U / kg) a absencia ketózy.

Pancreatogenic diabetes je spôsobený nadmerným príjmom železa v organizme a jeho ukladanie v pankreasu, napríklad pri liečbe talasémia (transfúziami krvi), alkoholu, uložených v kovových obaloch (bežné medzi ľuďmi Bantu v Južnej Afrike), ako aj ďalšie faktory, ktoré spôsobujú sekundárne gemahromatoz.

V súhrne je potrebné znovu zdôrazniť, že diabetes mellitus (analogicky s hypertenziou ) je syndróm, geneticky, patofyziologicky a klinicky heterogénny. Táto skutočnosť si vyžaduje diferencovaný prístup, a to nielen pri štúdiu patogenézy, ale aj pri analýze klinických príznakov, voľbe liečby, posudzovanie invalidity pacientov a prevenciu rôznych typov cukrovky.

Existujú 2 hlavné typy diabetes mellitus (DM) - typ 1 a typ 2, ktoré sa líšia v mnohých funkciách. Charakteristika veku nástupu diabetes (mladých diabetes alebo dospelých) a druhu liečby (inzulín-dependentný alebo non-inzulín dependentný diabetes mellitus), nie sú dostatočné, pretože križovatky vekových skupín a ošetrenie oboma typmi ochorenia.

Diabetes mellitus 1. Typu

Diabetes mellitus typu 1 (skôr nazývaný juvenilná či inzulín-dependentný), vyznačujúci sa tým, že sa produkcia inzulínu nie je kvôli autoimunitné deštrukcie pankreatických buniek, pravdepodobne v dôsledku vplyvu faktorov životného prostredia na pozadí genetickej predispozície. Diabetes 1. Typu sa obvykle vyvíja v detstve alebo dospievania, a až do nedávnej doby bol najbežnejší forma, diagnostikovaná až 30 rokov; napriek tomu sa môže vyskytnúť aj u dospelých (latentný autoimunitný diabetes dospelých). Diabetes mellitus typu 1 je menej ako 10% všetkých prípadov cukrovky.

Patogenéza autoimunitné deštrukcie pankreatických buniek zahŕňa plne študovali interakcie medzi predispozičných génov autoantigén a faktorov životného prostredia. Predisponujúce gény zahŕňajú gény týkajúce sa hlavného histokompatibilního komplexu (MHC), najmä HLADR3, DQB1 * 0201 a HLADR4, DQB 1 * 0302, ktoré majú viac ako 90% pacientov, ktorí majú diabetes mellitus 1. Typu. Citlivosti gény sú častejšie u niektorých populácií ako v iných, čo vysvetľuje, prevalencia diabetu typu 1 u niektorých etník (Škandinávci, Sardinians).

Autoantigény zahŕňajú dekarboxylázu kyseliny glutámovej a ďalšie bunkové proteíny. Predpokladá sa, že tieto proteíny sú vystavené počas normálnej obnovy buniek alebo keď sú poškodené (napríklad infekciou) aktiváciou imunitnej odpovede prostredníctvom mediátorových buniek, čo vedie k deštrukcii buniek (inzulínu). A-bunky vylučujúce glukagón zostávajú neporušené. Protilátky proti autoantigénom, ktoré sú zistené v krvi, sú pravdepodobne odpoveďou na deštrukciu buniek (a nie na jej príčinu).

Niektoré vírusy (vrátane Coxsackie vírus, rubeola, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej, retrovírusy), spojené so začiatkom diabetes mellitus typu 1 vírusy môžu priamo infikovať a ničí bunky, a môžu spôsobiť deštrukciu buniek nepriame expozície autoantigén, aktiváciu autoreaktívnych lymfocytov, mimikry molekulárne sekvencie autoantigénov, ktoré stimulujú imunitnú odpoveď (molekulárne mimikry), alebo inými mechanizmami.

Diéta môže byť podobným faktorom. Dojčenské mliečne výrobky (najmä mliečnych bielkovín a mliečneho kazeínu kravského), vysoké hladiny dusičnanov v pitnej vode a nedostatočný príjem vitamínu D je spojená so zvýšeným rizikom vzniku diabetes mellitus typu 1. Včasné (<4 mesiace) alebo neskoré (> 7 mesiacov) expozície, do Rastlinné bielkoviny a zrná zvyšujú tvorbu protilátok bunkami ostrovčekov. Mechanizmy týchto procesov neboli skúmané.

[42], [43], [44], [45], [46]

Typ I diabetes mellitus

Kritériá	Vlastnosť
Klinické prejavy	Juvenilný typ sa vyskytuje hlavne u detí a dospievajúcich; inzulín
Etiologické faktory	Spojenie so systémom HLA, imunitná odpoveď na vírusy, ktoré majú tropizmus pre beta-bunky
Patogenézy	Zničenie beta buniek, nedostatok regenerácie
	Typ 1a	Typ lb
Dôvod	Vírusy	Porušovanie imunity špecifickej pre orgán
Celková prevalencia cukrovky,%	10	1
Závislosť od inzulínu	Tam je	Tam je
Paul	Pomer rovný	Ženy prevládajú
Vek	Až 30 rokov	Akýkoľvek
Kombinácia s autoimunitnými ochoreniami	Nie je k dispozícii	častý
Frekvencia protilátok proti tkanivám ostrovčekov	Pri výskyte - 85%, v 1 roku - 20%, v procese zvyšovania dĺžky choroby - tendencia k zmiznutiu	Pri výskyte - neznáme, v 1 roku - 38% je titer protilátok konštantný
Titer protilátok	1/250	1/250
Čas prvej detekcie protilátok proti tkanivu ostrovčekov	Vírusová infekcia	Niekoľko rokov pred nástupom cukrovky

Diabetes Klinické popísaného typu forma II, v organizme v dôsledku tvorby autoprotilátok na inzulínový receptor (diabetes, v kombinácii s akantóza alebo lupus erythematosus). Avšak patogenéza esenciálneho diabetu typu II je stále nejasná. Patológia receptorov inzulín-dependentných tkanív mala vysvetliť pokles biologického účinku inzulínu s normálnymi alebo zvýšenými hladinami v krvi. Ale ako dôsledok podrobnej štúdie tohto problému v 70. Rokoch 20. Storočia sa zistilo, že v procesoch ich väzby na inzulín u pacientov s diabetom neexistujú žiadne významné kvantitatívne zmeny tkanivových receptorov alebo transformácií. Teraz sa predpokladá, že nedostatok hypoglykemizujícímu účinku biologicky aktívneho endogénneho inzulínu u diabetu typu II, zrejme spôsobené genetickým defektom postreceptor prístrojov inzulíndependentných tkanív.

V roku 1985 na odporúčanie WHO, okrem už spomenutých typov cukrovky, bola do klasifikácie zaradená ďalšia klinická forma. Je to spôsobené podvýživou, najmä v tropických krajinách u pacientov vo veku 10-50 rokov.

[47], [48], [49]

Diabetes mellitus typu 2

Diabetes typu 2 (predtým cukrovka závislá od inzulínu alebo dospelý), vyznačujúci sa tým, že sekrécia inzulínu nezodpovedá potrebám. Často hladiny inzulínu je veľmi vysoká, a to najmä na začiatku ochorenia, ale periférnu rezistenciu na inzulín a zvýšená produkcia glukózy v pečeni sa nerobí dosť normalizovať hladiny glukózy. Ochorenie sa obvykle vyskytuje u dospelých a jej frekvencia sa zvyšuje s vekom. Po jedle, majú vyššie hladiny glukózy u osôb starších v porovnaní s mladšími, najmä po prijatí vysoko carb jedlo, aj v dlhšom časovom vráti hladina glukózy na normálne, čiastočne v dôsledku zvýšenej akumulácii viscerálneho / brušný tuk a sval redukčné hmota.

Diabetes 2. Typu je stále viac vnímaná ako dieťa v súvislosti s rastúcou epidémii detskej obezity: 40 až 50% novo diagnostikovaných prípadov diabetu u detí teraz zaujímajú typu 2. Viac ako 90% dospelých pacientov s cukrovkou majú 2 choroby typu. Existuje jasná genetické faktory, o čom svedčí výskyt ochorenia u etnických skupín (predovšetkým indiáni, Španieli, Aziati) a príbuznými pacienta v cukrovke. Neexistujú žiadne gény zodpovedné za vývoj najbežnejších foriem diabetes mellitus 2. Typu.

Patogenéza je komplexná a nie je úplne pochopená. Hyperglykémia sa vyvíja, keď sekrécia inzulínu už nemôže kompenzovať inzulínovú rezistenciu. Hoci pacienti diabetes mellitus typu 2 je charakterizovaný inzulínovou rezistenciou, a existujú dôkazy o dysfunkcie buniek, vrátane poškodenia Fáza 1 sekrécie v odpovedi na stimuláciu intravenóznej glukózy, zvýšenie sekrécie proinzulínu, ostrovčekov hromadenie amyloidní polypeptid. V prítomnosti inzulínovej rezistencie sa tieto zmeny zvyčajne vyvíjajú v priebehu rokov.

Obezita a priberanie na váhe sú dôležitými determinanty inzulínovej rezistencie u diabetes 2. Typu majú určité genetické predispozície, ale tiež odrážajú diéta, cvičenie a životný štýl. Tukové tkanivo zvyšuje hladinu voľných mastných kyselín, ktoré by mohli rušiť insulinostimulirovanny transport glukózy a syntázy glykogénu vo svaloch. Tukové tkanivo slúži tiež ako endokrinný orgán, produkovať početné faktory (adipocytokinů), ktoré priaznivo (adiponektínu) a nepriaznivé (tumor nekrotizujúci faktor-a, IL-6, leptín, resistin) majú vplyv na metabolizmus glukózy.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Diagnostika diabetes mellitus

Diabetes je indikovaný typickými príznakmi a znakmi, diagnóza je potvrdená meraním hladiny glukózy. Najefektívnejšie meranie po 8-12 hodinách pôstu [glykémia nalačno (GH)] alebo 2 hodiny po podaní koncentrovaného roztoku glukózy [orálny test glukózovej tolerancie (OGTT)]. OPT je citlivejšia na diagnostiku diabetes mellitus a zhoršenú toleranciu glukózy, ale je tiež drahšia, menej vhodná a reprodukovateľná v porovnaní s GBV. V dôsledku toho je menej bežne používaný pre rutinné, okrem diagnostiky gestačného diabetu a na výskumné účely.

V praxi je diabetes mellitus alebo poškodená hladina glukózy často diagnostikovaná náhodnými meraniami glukózy alebo glykozylovaného hemoglobínu (HbA). Náhodná hladina glukózy vyššia ako 200 mg / dl (> 11,1 mmol / l) môže byť diagnostikovaná, ale hodnoty môžu byť ovplyvnené nedávnym stravovaním, a preto je potrebná reanalýza; opätovné vyšetrenie nemusí byť potrebné v prípade príznakov diabetu. Meranie HbA odráža hladiny glukózy v predchádzajúcich 2-3 mesiacoch. Hodnoty väčšie ako 6,5 mg / dl naznačujú abnormálne vysokú hladinu glukózy. Analýzy a normalizovaný rozsah hodnôt však nie sú štandardizované, preto môžu byť hodnoty falošné vysoké alebo nízke. Z týchto dôvodov sa za diagnózu diabetes mellitus zatiaľ nepovažuje HbA za spoľahlivý ako OPT alebo GH a mal by sa primárne používať na monitorovanie a sledovanie diabetes mellitus.

Určenie glukózy v moči, predtým široko používaná metóda, sa momentálne nepoužíva na diagnostiku alebo monitorovanie, pretože nie je ani citlivá, ani špecifická.

Ak existuje vysoké riziko, diabetes mellitus typu 1 (napr, deti a príbuzní pacientov diabetes typu 1), môžu byť analyzované na prítomnosť protilátok proti ostrovčekov bunky alebo protilátky proti glutamátom dekarboxylázy, ktorý predchádza nástupu klinických prejavov ochorenia. Napriek tomu neexistujú preukázané preventívne opatrenia pre skupinu s vysokým rizikom, takže takéto analýzy sa zvyčajne používajú na vedecký výskum.

Rizikové faktory pre diabetes 2. Typu zahŕňajú vek nad 45 rokov; nadváhou; sedavý životný štýl; rodinná anamnéza diabetes mellitus; porucha regulácie glukózy v anamnéze; gestačný diabetes alebo pôrod viac ako 4,1 kg; hypertenzia alebo dyslipidémia v anamnéze; syndróm polycystických vaječníkov; etnická skupina černochov, španielskych alebo amerických indiánov. Riziko inzulínovej rezistencie u pacientov s nadváhou (BMI 25 kg / m2 pri zvýšených sérových triglyceridov 130 mg / dl (1,47 mmol / l), pomer triglyceridy / s vysokou hustotou lipoproteínu 3,0 Títo pacienti by mali byť pre detekciu. Diabetes mellitus s stanovenie hladiny glukózy v krvi nalačno aspoň raz za 3 roky v prítomnosti normálnych hladín glukózy a aspoň raz za rok, v prípade, odhalil zhoršený glukózy nalačno.

Všetci pacienti, ktorí majú diabetes typu 1, majú byť vyšetrení na diabetické komplikácie 5 rokov po diagnostikovaní; u pacientov, ktorí trpia diabetes mellitus typu 2, začínajú diagnostika skríningové komplikácie. Každý rok by mali byť vyšetrené nohy pacienta za porušenie pocitu tlaku, vibrácií, bolesti alebo teploty, ktoré sú charakteristické pre periférnu neuropatiu. Pocit tlaku je najlepšie skúmaný pomocou monofilamentického estheziometra. Celá noha a predovšetkým koža pod hlavičkami metatarzálnych kostí by sa mala vyšetrovať na praskliny a príznaky ischémie, ako je ulcerácia, gangréna, infekcia hubových nechtov, nedostatok pulzu, strata vlasov. Oftalmoskopické vyšetrenie má vykonať oftalmológ; interval štúdií je rozporuplný, ale pre pacientov bez retinopatie aspoň v jednej štúdii sa líši od ročných pre pacientov s diagnostikovanou retinopatiou na tri roky. Na odhalenie proteinúrie alebo mikroalbuminúrie sa každoročne ukáže náter alebo 24-hodinový močový test a kreatinín sa má tiež merať na posúdenie funkcie obličiek. Mnohí považujú elektrokardiografiu za dôležitú metódu pre riziko kardiovaskulárnych ochorení. Lipidogram sa má vykonať najmenej raz ročne a častejšie pri určovaní zmien.

[59], [60], [61], [62], [63]

Liečba diabetes mellitus

Diabetes ošetrených na základe kontroly glykémie k zlepšeniu stavu pacienta a predchádzať komplikáciám pri minimalizácii hypoglykemické stavy. Cieľom liečby je udržať hladinu glukózy 80 až počas dňa 120 mg / dl (4,4-6,7 mmol / l), a od 100 do 140 mg / dl (5,6-7,8 mmol / l počas domov monitorovanie glykémie) v noci a udržiavanie hladiny HbA1c menej ako 7%. Tieto ciele môžu byť zmenené u pacientov s prísnou kontrolou glykémie je nepraktické: v starobe, u pacientov s krátkou očakávanou dĺžkou života, pacienti zažívajú opakujúce epizódy hypoglykémie, najmä v non-vnímanie hypoglykémie u pacientov, ktorí nie sú schopní hlásiť prítomnosť hypoglykemizujúcimi symptómy (napr malé deti).

Hlavnými prvkami pre všetkých pacientov sú školenia, odporúčania týkajúce sa stravovania a cvičenia, monitorovanie hladín glukózy. Všetci pacienti, ktorí majú diabetes typu 1, potrebujú inzulín. Pacienti, ktorí majú diabetes mellitus 2. Typu s mierne vyšším glukózy by mali byť podávané diétne liečba a fyzickej aktivity, nasleduje priradenie jedného orálnych hypoglykemických liekov, ak zmeny životného štýlu sú nedostatočné priradená ďalšie druhý orálny činidlo (kombinácia terapia) a inzulín prípadne neúčinnosti 2 alebo viac liekov na dosiahnutie odporúčaných cieľov. Pacienti, ktorí majú diabetes mellitus 2. Typu s významným zvýšením hladiny glukózy v krvi sa zvyčajne predpisuje zmeny životného štýlu a orálnych hypoglykemických liekov súčasne. Pacienti s poruchou regulácie glukózy by mali byť konzultované na riziko cukrovky a význam zmien životného štýlu, aby sa zabránilo cukrovky. Mali by byť na kontrolu vývoja príznakov diabetes mellitus alebo zvýšených hladín glukózy; nie sú definované optimálne štúdie, ale prieskum raz alebo dvakrát ročne je celkom prijateľný.

Uvedomenie pacientov o príčinách diabetes mellitus; diétna terapia; fyzická aktivita; lieky, samokontrola pomocou glukometra; symptómy a príznaky hypoglykémie, hyperglykémia, diabetické komplikácie sú rozhodujúce pre optimalizáciu liečby. Je možné naučiť väčšinu pacientov, ktorí majú diabetes mellitus 1. Typu, nezávisle vypočítať dávku liekov. Školenie by sa malo doplniť pri každej návšteve lekára a pri každej hospitalizácii. Často veľmi účinné sú oficiálne vzdelávacie programy pre diabetes, zvyčajne vedené zdravotnými sestrami vyškolenými v diabetológii a špecialistami v oblasti výživy.

Individuálne prispôsobená diéta pomáha pacientom kontrolovať výkyvy hladiny glukózy a pacienti s diabetom 2. Typu znižujú nadváhu. Všeobecne platí, že všetci pacienti, ktorí majú cukrovku, by mali dostávať stravu s nízkym obsahom nasýtených tukov a cholesterolu, s miernym obsahom sacharidov, najlepšie z celých zŕn s vysokým obsahom vlákniny. Hoci proteíny a tuky prispievajú k obsahu kalórií v potravinách (a tak spôsobujú zvýšenie alebo zníženie telesnej hmotnosti), iba sacharidy majú priamy vplyv na hladiny glukózy. Diéta s nízkym obsahom sacharidov s vysokým obsahom tuku zvyšuje kontrolu glukózy u niektorých pacientov, je však otázkou bezpečnosti jej dlhodobého užívania. Pacienti, ktorí trpia cukrovkou 1. Typu, majú používať počet uhľohydrátov alebo ekvivalentný systém na výmenu lieku na výber dávky lieku. Výpočet množstva sacharidov v potravinách sa používa na výpočet dávky inzulínu pred jedlom. Vo všeobecnosti je potrebná jedna jednotka vysokorýchlostného inzulínu na každých 15 g uhľohydrátov v potravinách. Tento prístup vyžaduje podrobnú odbornú prípravu pacienta a je najúspešnejší v kontrole dietetika, ktorý sa zaoberá cukrovkou. Niektorí experti odporúčajú používanie glykemického indexu na rozlíšenie medzi pomalými a rýchlo asimilujúcimi sacharidmi, aj keď iní veria, že index má niekoľko výhod. Pacienti trpiaci cukrovkou 2. Typu musia obmedziť príjem kalórií, pravidelne jesť, zvyšovať príjem vlákniny, obmedziť príjem rafinovaných uhľohydrátov a nasýtených tukov. Niektorí odborníci tiež odporúčajú obmedzenie bielkovín vo výžive menej ako 0,8 g / (kg / deň), aby sa zabránilo progresii počiatočnej nefropatie. Konzultácie s odborníkom na výživu by mali dopĺňať pozorovanie terapeuta; musí ich navštevovať samotný pacient a osoba, ktorá pre neho pripravuje jedlo.

Fyzické zaťaženie by malo byť charakterizované postupným zvyšovaním fyzickej aktivity na maximálnu úroveň pre daného pacienta. Niektorí odborníci sa domnievajú, že aeróbne cvičenie je lepšie ako izometrické cvičenia, zníženie telesnej hmotnosti a prevencii rozvoja angiopatia, ale odpor školenia môže zvýšiť hladiny glukózy, teda všetky druhy pohybových aktivít sú užitočné. Hypoglykémia počas intenzívneho cvičenia môže vyžadovať príjem sacharidov počas cvičenia, zvyčajne 5 až 15 g sacharózy alebo iných jednoduchých cukrov. Pacienti so zavedenými alebo podozrenie na ochorenie kardiovaskulárneho systému a cukrovky sa odporúča záťažové testy pred cvičením, a u pacientov s diabetickými komplikáciami, ako je neuropatia a retinopatia, je nutné znížiť úroveň fyzickej aktivity.

Sledovanie

Diabetes mellitus sa môže monitorovať pomocou hodnotenia hladín glukózy, HbA1c fruktozamínu. Najdôležitejšou úlohou je vlastné monitorovanie glukózy v plnej krvi s použitím kapilárnej krvi z prsta, testovacích prúžkov, glukometra. Sebakontrola sa používa na úpravu stravy, ako aj odporúčania terapeuta na reguláciu dávok a načasovania liekov. Existuje veľa rôznych nástrojov na monitorovanie. Takmer všetky z nich vyžadujú testovací prúžok a zariadenie na prepichnutie kože a získanie vzorky; väčšina z nich je vybavená riadiacimi riešeniami, ktoré sa musia pravidelne používať na potvrdenie správnej kalibrácie. Voľba zariadenia zvyčajne závisí od predvolieb, parametrov a charakteristík pacienta, ako je čas na získanie výsledku (zvyčajne od 5 do 30 sekúnd), veľkosť zobrazenia (veľké displeje sú vhodné pre pacientov so zlou viditeľnosťou), potreba kalibrácie. K dispozícii sú tiež glukomery, ktoré umožňujú testovanie v miestach menej bolestivých ako prsty (palma, rameno, brucho, stehno). Najnovšie nástroje umožňujú meranie glukózy transkutánne, ale ich použitie je obmedzené výskytom podráždenia pokožky, nesprávnym výkladom; Nové technológie môžu čoskoro dosiahnuť spoľahlivé výsledky.

Pacienti sa zle kontrolovaným glukózy, ako aj pacienti vo vymenovaní nového lieku alebo nové dávky dostal liečivo možno odporučiť seba od jednej (zvyčajne ráno na lačno) do 5 alebo viackrát za deň, v závislosti na potrebách a možnostiach pacienta, ako aj zložitosti liečebného režimu. U väčšiny pacientov, ktorí majú diabetes typu 1, je testovanie najmenej 4 krát denne najúčinnejšie.

Úrovne HbA odrážajú kontrolu glukózy počas predchádzajúcich 2-3 mesiacov a umožňujú ju vykonávať medzi návštevami lekára. HbA sa má hodnotiť štvrťročne u pacientov s diabetes mellitus 1. Typu a najmenej raz ročne u pacientov s diabetes mellitus typu 2, ktorí majú stabilnú hladinu glukózy (častejšie s pochybnými kontrolami). Sady pre domáce testy sú užitočné pre pacientov, ktorí môžu striktne dodržiavať pokyny. Kontrola navrhovaná hodnotami HbA1c sa niekedy líši od denných hodnôt glukózy stanovených v dôsledku nesprávne zvýšených alebo normálnych hodnôt. Falošné up môže dôjsť k zlyhaniu obličiek (močovina zabraňuje analýzy), nízka rýchlosť aktualizácie erytrocytov (s železa, kyseliny listovej, vitamínu B12 anémia), vysokých dávok aspirínu, vysokým obsahom alkoholu v krvi. Falošné normálne výsledky sa pozorujú pri zvýšenej aktualizácii červených krviniek, najmä hemolytickej anémii, hemoglobinopatii (napr. HbS, HbC) alebo počas liečby vzácnej anémie.

Fruktózamín, ktorý je hlavne glykozylovaný albumín, ale tiež reprezentovaný inými glykozylovanými proteínmi, odráža kontrolu glukózy počas predchádzajúcich 1-2 týždňov. Ovládanie fruktosaminu môžu byť použité na intenzívnej liečbe diabetu a u pacientov s abnormálnym hemoglobínu alebo vyššiu obnovovaciu červených krviniek (spôsobujúce falošné výsledky NbA1s), ale je viac často používaný v oblasti výskumu.

Kontrolný glykozúria je relatívna indikácia hyperglykémia a môže byť použitý len v prípade, že je nemožné kontrolovať hladinu glukózy v krvi. Naopak, s vlastným ketolátok v moči sa odporúča u pacientov, ktorí majú diabetes mellitus 1. Typu, ktorí majú príznaky, ketoacidóza, ako je nevoľnosť a vracanie, bolesť brucha, horúčka, príznaky prechladnutia alebo chrípky, nadmerne dlhodobé hyperglykémia (250 až 300 mg / dl) na vlastné monitorovanie hladiny glukózy.

Prevencia

Neexistuje žiadna liečba na prevenciu diabetes mellitus a jeho progresiu. U niektorých pacientov môže azatioprín, glukokortikoidy, cyklosporín spôsobiť remisiu diabetu 1. Typu, pravdepodobne tým, že potláča autoimunitnú deštrukciu buniek. Avšak toxicita a potreba celoživotnej liečby obmedzuje ich použitie. U niektorých pacientov krátkodobá liečba anti-CO3 monoklonálnymi protilátkami znižuje potrebu inzulínu po dobu aspoň 1 roka pri nedávnom nástupe ochorenia potlačovaním autoimunitnej odpovede T-buniek.

Diabetes mellitus typu 2 sa dá predísť zmenami životného štýlu. Zníženie hmotnosti je 7% počiatočnej telesnej hmotnosti v kombinácii s miernou fyzickou aktivitou (napr., Chôdza 30 minút denne) môže znížiť pravdepodobnosť vzniku diabetu u jedincov s vysokým rizikom viac ako 50%. Metformín tiež znižuje riziko vzniku cukrovky u pacientov s poruchou regulácie glukózy. Umiernená konzumácia alkoholu (5-6 porcií týždenne) liečba ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu II, statíny a metformínom, akarbózou môžu tiež mať preventívny účinok, ale vyžaduje ďalšie štúdium na odporúčania na preventívne použitie.

Diabetes mellitus a jeho riziko komplikácií možno znížiť prísnou kontrolou glukózy, konkrétne hladinou HbA1c <7,0%, kontrolou hypertenzie a hladinami lipidov.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71],

Predpoveď

Znalecký posudok o pracovnou schopnosťou u pacientov s diabetom a správne posúdenie ich klinickej a zamestnanosti projekcie sú založené na súbore lekárskych, sociálnych a psychologických faktorov, ktorých kombinácia určuje praxi lekárskeho vyšetrenia práce. Medzi medicínske faktory patrí typ cukrovky, závažnosť (prítomnosť a povaha komplikácií) a sprievodné ochorenia; na sociálne - hlavné povolanie pacienta, povahu a pracovné podmienky, možnosť stravovania, pracovné skúsenosti, úroveň vzdelania, životné podmienky, zlé návyky; na psychologické - postoj k práci, vzťahy v práci, postoj k pacientovi v rodine, možnosť samostatného pracovného usporiadania v súlade so zdravotným stavom atď.

Formulácia klinicky-expertnej diagnózy by mala odrážať hlavné klinické prejavy ochorenia. Príkladom je nasledujúce znenie.

• Diabetes mellitus typu I (inzulín-dependentný), ťažká forma, labilný priebeh; štádium retinopatie II, štádium nefropatie IV, neuropatia (distálna polyneuropatia miernej závažnosti).
• Diabetes mellitus typu II (nezávislý od inzulínu) s miernou závažnosťou; retinopatia prvého štádia, neuropatia (distálna polyneuropatia ľahkej formy).

Na postihnuté diabetikov I a II typu ovplyvniť závažnosti ochorenia, druhu antidiabetickej liečby, poruchy funkcie orgánov, obličiek, nervového systému, spôsobené mikroangiopatiu.

Indikácie pre smer WTEC

Nasledujúce údaje sa považujú za dostatočné na postúpenie na VTEK:

• ťažkou formou diabetes mellitus ako inzulín-dependentný a non-inzulín dependentný typu, vyznačujúci sa tým, mikroangiopatia prejavy s významným poškodením orgánu, obličiek, nervovej sústavy alebo labilné priechodu (časté hypoglykemického stavu a ketózy);
• prítomnosť negatívnych faktorov v práci (významný fyzický alebo neuropsychický stres, práca súvisiaca s jazdou, vo výške, na dopravníku, kontakt s cievnymi jedmi, vibrácie, hluk);
• nemožnosť zamestnania bez zníženia kvalifikácie alebo zníženie objemu výrobnej činnosti.

Pacienti sú zaslané vteká po nemocničnej vyšetrení v terapeutickej alebo špecializovaných oddeleniach nemocníc, úradov endokrinologické výdajní sa s podrobným výpisom z anamnézy a vyplneného formulára číslom 88.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Kritériá na určenie stavu pracovnej kapacity

Aj postihnutie založená diabetických pacientov s ťažkou, ak existujú významné prejavy mikroangiopatia s významnou dysfunkciou: retinopatie III krok (slepota oboch očí), neuropatia, rovnako výrazný poruchy pohybu (vyslovuje paréza), ataxia, citlivé, autonómne poruchy, ako aj diabetickej encefalopatie a organických zmien v psychike; nefropatia V štádium, s tendenciou k hypoglykemické, diabetickej kómy. Takí pacienti potrebujú stálu starostlivosť.

II postihnutia stanovená u pacientov so závažným diabetom tečúcou s ťažkými prejavmi mikroangiopatie a menej závažné funkčné poruchy: retinopatia II fáze neuropatia v výraznejší pohyb porucha (vyjadrené parézou), ataxia, zmyslové poruchy a perzistentné organické mentálne zmeny, nefropatiou IV etapy. Takí pacienti nepotrebujú stálu starostlivosť. V niektorých prípadoch, skupina II podávaná pacientom s ťažkými diabetom so stredne ťažkou alebo dokonca s počiatočnou prejavmi mikroangiopatie z orgánu zraku (retinopatia 0, I, II etapa), nervového systému (vo forme stredne závažné motora, senzorických, autonómnych porúch), keď spôsobil veľkú labilná priebeh (true labilnou alebo liečenie vady - nedostatočné dávky inzulínu) s náhodným striedaním hypo- a hyperglykemických com alebo ketoacidóza, inzulínu pre nápravu obdobie a v danom poradí Leica Geosystems dlhé pozorovania.

III postihnutie určená diabetikov strednej závažnosti v prítomnosti stredne alebo dokonca počiatočných prejavoch mikroangiopatie v orgáne zraku (retinopatia stupeň I), nervového systému (neuropatia ako ťažko vyjadrené motora zmyslové autonómne poruchy a organické duševné zmeny), obličiek (nefropatia etapa i-III), a to aj bez klinických prejavov stavu v prípade, že pacient hlavným zamestnaním vyskytujú kontraindikáciou faktorov (práce spojené s hnacích vozidiel, s pobyt v pohyblivých mechanizmov, elektrických a m. S.), a vedenie pracovného zariadenia zahŕňa zníženie kvalifikácia alebo významné zníženie objemu priemyselnej činnosti. V tomto prípade pacientov mladších skupina III postihnutia je založená na dobu prevýchovy, obstaranie nové profesie; tie isté, ktorí odmietajú rehabilitáciu (vo veku nad 46 rokov), III skupina postihnutie je stanovená s odporúčaním racionálny pracovnú jednotku previesť na inú prácu.

V ťažká Aj cukrovky typu labilná priechod bez sklonu k častým Comas strany intelektuálnej práce (lekár, inžinier, účtovník), ktoré majú pozitívny prístup k práci s pôvodnými alebo dokonca mierne prejavy mikroangiopatia v neprítomnosti kontraindikácií faktorov pri svojej práci v niektorých prípadoch môže byť III skupina postihnutia je definovaná s odporúčaním znížiť množstvo práce a vytvoriť podmienky pre správny liečebný režim.

Zapojiteľné rozpoznáva pacientov s typmi miernej a stredne ťažká s diabetom I a II v neprítomnosti funkčných porúch akýmikoľvek orgánov, systémov a kontraindikácií, faktory pri práci. Platia určité obmedzenia (výnimky z nočnej smeny, služobné cesty, dodatočné zaťaženie) sú k dispozícii pre orgány WCC zdravotnej starostlivosti. Medzi najčastejšie príčiny nezhôd vteká odborných riešení a konzultačných odborných posudkov TsIETINa sú nepresné diagnózy kvôli neúplnému prieskumu pacientov v zdravotníckych zariadeniach; podceňovanie patologických a funkčných porúch; nedostatočná povaha vykonanej práce a pracovné podmienky. Tieto diagnostické a expertné chyby často vedú k nesprávnemu profesijnej orientácii pacientov v súlade s odporúčaniami, že kontraindikované druhov a pracovné podmienky.

Pre pacientov s cukrovkou by mladý vek mal vykonávať odborné poradenstvo zo školy. Osoby so zdravotným postihnutím v skupine III majú nárok na povolania súvisiace s duševnou prácou spojené s miernym neuropsychickým stresom, ako aj zamestnania s manuálnymi prácami s miernym alebo stredným stresom.

Osoby so zdravotným postihnutím skupiny I môžu vykonávať prácu v špeciálne vytvorených podmienkach (špeciálne oddelenie, špeciálne štádiá), v podnikoch, kde pracovali pred invaliditou, pri zohľadnení ich odborných zručností alebo doma.

Diabetických pacientov práce zariadení v súlade s lekársko-fyziologické klasifikácie funguje na gravitáciu by mala byť s ohľadom na lekárskych, sociálnych a psychologických faktorov, rovnako ako možnosť plnenia zo strany pacientov, ktorí dostávali diétny režim a antidiabetiká.

Súčasná diagnóza, adekvátna liečba diabetu, klinický dohľad, racionálne zamestnanie zostávajú postihnutých pacientov varovať potenciálne komplikácie a zabrániť postihnutia a udržať zamestnancov na pracovisku. Treba pripomenúť, že rozsah prác je k dispozícii pre ľudí s diabetes mellitus typu II je oveľa širšie ako u pacientov s diabetom I. Typu.

[80], [81]