Príznaky cukrovky

Príznaky diabetu mellitus sa prejavujú dvoma spôsobmi. Je to spôsobené akútnym alebo chronickým nedostatkom inzulínu, ktorý môže byť absolútny alebo relatívny. Akútny nedostatok inzulínu spôsobuje stav dekompenzácie sacharidov a iných typov metabolizmu, sprevádzaný klinicky významnou hyperglykémiou, glukozúriou, polyúriou, polydipsiou, úbytkom hmotnosti na pozadí hyperfágie, ketoacidózy až po diabetickú kómu. Chronický nedostatok inzulínu na pozadí subkompenzovaného a periodicky kompenzovaného priebehu diabetu mellitus je sprevádzaný klinickými prejavmi charakterizovanými ako „neskorý diabetický syndróm“ (diabetická retinopatia, neuropatia a nefropatia), ktorý je založený na diabetickej mikroangiopatii a metabolických poruchách typických pre chronický priebeh ochorenia.

Mechanizmus vývoja klinických prejavov akútneho nedostatku inzulínu zahŕňa poruchy metabolizmu sacharidov, bielkovín a tukov, ktoré spôsobujú hyperglykémiu, hyperaminocidémiu, hyperlipidémiu a ketoacidózu. Nedostatok inzulínu stimuluje glukoneogenézu a glykogenolýzu a potláča glykogenézu v pečeni. Sacharidy (glukóza) prichádzajúce s potravou sa metabolizujú v pečeni a tkanivách závislých od inzulínu v menšej miere ako u zdravých jedincov. Stimulácia glukogenézy glukagónom (pri nedostatku inzulínu) vedie k využitiu aminokyselín (alanínu) na syntézu glukózy v pečeni. Zdrojom aminokyselín sú tkanivové bielkoviny, ktoré podliehajú zvýšenému rozpadu. Keďže aminokyselina alanín sa využíva v procese glukoneogenézy, zvyšuje sa obsah aminokyselín s rozvetveným reťazcom (valín, leucín, izoleucín) v krvi, ktorých využitie svalovým tkanivom na syntézu bielkovín sa tiež znižuje. U pacientov sa teda vyskytuje hyperglykémia a aminocidémia. Zvýšená spotreba tkanivových bielkovín a aminokyselín je sprevádzaná negatívnou dusíkovou bilanciou a je jedným z dôvodov úbytku hmotnosti u pacientov a významnej hyperglykémie - glukozúrie a polyúrie (v dôsledku osmotickej diurézy). Strata tekutín močom, ktorá môže dosiahnuť 3-6 l/deň, spôsobuje intracelulárnu dehydratáciu a polydipsiu. So znížením intravaskulárneho objemu krvi sa znižuje arteriálny tlak a zvyšuje sa hematokrit. V podmienkach nedostatku inzulínu sú hlavnými energetickými substrátmi svalového tkaniva voľné mastné kyseliny, ktoré sa tvoria v tukovom tkanive v dôsledku zvýšenej lipolýzy - hydrolýzy triglyceridov (TG). Jeho stimulácia v dôsledku aktivácie hormonálne citlivej lipázy spôsobuje zvýšený tok FFA a glycerolu do krvného obehu a pečene. Prvé uvedené, oxidované v pečeni, slúžia ako zdroj ketónových teliesok (kyselina beta-hydroxymaslová a acetooctová, acetón), ktoré sa hromadia v krvi (čiastočne ich využívajú svaly a bunky CNS), čo prispieva ku ketoacidóze, zníženiu pH a tkanivovej hypoxii. Čiastočne sa voľné mastné kyseliny (FFA) v pečeni využívajú na syntézu triglyceridov (TG), ktoré spôsobujú tukovú infiltráciu pečene a tiež sa dostávajú do krvi, čo vysvetľuje hyperglyceridémiu a zvýšené FFA (hyperlipidémiu), ktoré sa u pacientov často pozorujú.

Progresia a zhoršenie ketoacidózy zvyšuje dehydratáciu tkaniva, hypovolémiu, hemokoncentráciu s tendenciou k rozvoju syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, zhoršeniu prekrvenia, hypoxii a edému mozgovej kôry a rozvoju diabetickej kómy. Prudký pokles prietoku krvi obličkami môže spôsobiť nekrózu renálnych tubulov a ireverzibilnú anúriu.

Charakteristiky priebehu diabetu mellitus, ako aj jeho klinické prejavy, do značnej miery závisia od jeho typu.

Diabetes mellitus 1. typu sa zvyčajne prejavuje výraznými klinickými príznakmi odrážajúcimi jeho charakteristický nedostatok inzulínu v tele. Nástup ochorenia je charakterizovaný významnými metabolickými poruchami, ktoré spôsobujú klinické prejavy dekompenzácie diabetu (polydipsia, polyúria, úbytok hmotnosti, ketoacidóza), ktoré sa vyvíjajú v priebehu niekoľkých mesiacov alebo dní. Často sa ochorenie najprv prejaví ako diabetická kóma alebo ťažká acidóza. Po liečbe, ktorá vo veľkej väčšine prípadov zahŕňa inzulínovú terapiu a kompenzáciu diabetu, sa pozoruje zlepšenie priebehu ochorenia. U pacientov sa teda aj po diabetickej kóme denná potreba inzulínu postupne znižuje, niekedy až do jeho úplného zrušenia. U mnohých pacientov sa pozoruje zvýšenie glukózovej tolerancie, čo vedie k možnosti zrušenia inzulínovej terapie po odstránení výrazných metabolických porúch charakteristických pre počiatočné obdobie ochorenia. Literatúra opisuje pomerne časté prípady dočasného zotavenia takýchto pacientov. Po niekoľkých mesiacoch a niekedy aj po 2-3 rokoch sa však ochorenie vrátilo (najmä na pozadí predchádzajúcej vírusovej infekcie) a inzulínová terapia sa stala nevyhnutnou po celý život. Tento dlhodobo zaznamenaný vzorec v zahraničnej literatúre sa nazýva „diabetická medová cesta“, kedy dochádza k remisii ochorenia a nie je potrebná inzulínová terapia. Jej trvanie závisí od dvoch faktorov: stupňa poškodenia beta buniek pankreasu a jeho schopnosti regenerácie. V závislosti od prevahy jedného z týchto faktorov môže ochorenie okamžite nadobudnúť charakter klinického diabetu alebo dôjde k remisii. Trvanie remisie je navyše ovplyvnené takými vonkajšími faktormi, ako je frekvencia a závažnosť sprievodných vírusových infekcií. Pozorovali sme pacientov, u ktorých trvanie remisie dosiahlo 2 – 3 roky na pozadí absencie vírusových a interkurentných infekcií. Zároveň sa nielen glykemický profil, ale aj ukazovatele glukózového tolerančného testu (GTT) u pacientov neodchyľovali od normy. Treba poznamenať, že v mnohých štúdiách boli prípady spontánnej remisie diabetu hodnotené ako výsledok terapeutického účinku sulfónamidových hypoglykemických liekov alebo biguanidov, zatiaľ čo iní autori tento účinok pripisovali diétnej terapii.

Po vzniku perzistujúceho klinického diabetu sa ochorenie vyznačuje malou potrebou inzulínu, ktorá sa zvyšuje a zostáva stabilná počas 1-2 rokov. Klinický priebeh následne závisí od reziduálnej sekrécie inzulínu, ktorá sa môže výrazne meniť v rámci subnormálnych hodnôt C-peptidu. Pri veľmi nízkej reziduálnej sekrécii endogénneho inzulínu sa pozoruje labilný priebeh diabetu so sklonom k hypoglykémii a ketoacidóze, čo je spôsobené vysokou závislosťou metabolických procesov od podávaného inzulínu, charakterom výživy, stresom a inými situáciami. Vyššia reziduálna sekrécia inzulínu zabezpečuje stabilnejší priebeh diabetu a nižšiu potrebu exogénneho inzulínu (pri absencii inzulínovej rezistencie).

Diabetes mellitus I. typu sa niekedy kombinuje s autoimunitnými endokrinnými a neendokrinnými ochoreniami, čo je jeden z prejavov autoimunitného polyendokrinného syndrómu. Keďže autoimunitný polyendokrinný syndróm môže zahŕňať aj poškodenie kôry nadobličiek, pri poklese krvného tlaku je potrebné objasniť ich funkčný stav, aby sa mohli prijať adekvátne opatrenia.

S predlžujúcim sa trvaním ochorenia (po 10 – 20 rokoch) sa objavujú klinické prejavy neskorého diabetického syndrómu vo forme retinopatie a nefropatie, ktoré pri dobrej kompenzácii diabetu mellitus postupujú pomalšie. Hlavnou príčinou úmrtia je zlyhanie obličiek a oveľa menej často komplikácie aterosklerózy.

Podľa závažnosti sa diabetes mellitus 1. typu delí na stredne ťažkú a ťažkú formu. Stredne ťažká forma je charakterizovaná potrebou inzulínovej substitučnej liečby (bez ohľadu na dávku) v prípade nekomplikovaného diabetu mellitus alebo prítomnosti retinopatie štádia I a II, nefropatie štádia I, periférnej neuropatie bez syndrómu silnej bolesti a trofických vredov. Ťažká forma zahŕňa diabetes mellitus s nedostatkom inzulínu v kombinácii s retinopatiou štádia II a III alebo nefropatiou štádia II a III, periférnu neuropatiu so syndrómom silnej bolesti alebo trofickými vredmi, neurodystrofickú slepotu, ktorú je ťažké liečiť, encefalopatiu, závažné prejavy autonómnej neuropatie, sklon ku ketoacidóze, opakované kómatické stavy, labilný priebeh ochorenia. Pri prítomnosti uvedených prejavov mikroangiopatie sa potreba inzulínu a hladina glykémie nezohľadňujú.

Klinický priebeh diabetu mellitus II. typu (nezávislý od inzulínu) sa vyznačuje postupným nástupom bez známok dekompenzácie. Pacienti najčastejšie konzultujú s dermatológom, gynekológom, neurológom plesňové ochorenia, furunkulózu, epidermofytózu, vaginálne svrbenie, bolesti nôh, parodontitídu a poruchy zraku. Počas vyšetrenia takýchto pacientov sa zistí diabetes mellitus. Diabetes mellitus sa často prvýkrát diagnostikuje počas infarktu myokardu alebo mozgovej príhody. Niekedy ochorenie debutuje hyperosmolárnou kómou. Vzhľadom na to, že nástup ochorenia je u väčšiny pacientov nebadateľný, je veľmi ťažké určiť jeho trvanie. To môže vysvetľovať relatívne rýchly (po 5-8 rokoch) výskyt klinických príznakov retinopatie alebo jej detekciu už počas primárnej diagnózy diabetu mellitus. Priebeh diabetu II. typu je stabilný, bez tendencie ku ketoacidóze a hypoglykemickým stavom na pozadí samotnej diéty alebo v kombinácii s perorálnymi hypoglykemickými liekmi. Keďže diabetes tohto typu sa zvyčajne vyvíja u pacientov nad 40 rokov, často sa kombinuje s aterosklerózou, ktorá má tendenciu k rýchlej progresii v dôsledku prítomnosti rizikových faktorov vo forme hyperinzulinémie a hypertenzie. Komplikácie aterosklerózy sú najčastejšie príčinou úmrtia v tejto kategórii pacientov s diabetes mellitus. Diabetická nefropatia sa vyvíja oveľa menej často ako u pacientov s diabetom 1. typu.

Diabetes mellitus II. typu sa podľa závažnosti delí na 3 formy: miernu, stredne ťažkú a ťažkú. Mierna forma sa vyznačuje možnosťou kompenzácie diabetu iba diétou. Pravdepodobne sa kombinuje s retinopatiou I. štádia, nefropatiou I. štádia a prechodnou neuropatiou. Stredne ťažký diabetes sa zvyčajne kompenzuje perorálnymi antidiabetikami. Je možné ho kombinovať s retinopatiou I. a II. štádia, nefropatiou I. štádia a prechodnou neuropatiou. Pri ťažkých formách sa kompenzácia dosahuje antidiabetikami alebo pravidelným podávaním inzulínu. V tomto štádiu sa pozoruje retinopatia III. štádia, nefropatia II. a III. štádia, závažné prejavy periférnej alebo autonómnej neuropatie a encefalopatie. Niekedy sa ťažký diabetes diagnostikuje u pacientov kompenzovaných diétou, za prítomnosti vyššie uvedených prejavov mikroangiopatie a neuropatie.

Diabetická neuropatia je typickým klinickým prejavom diabetes mellitus; pozoruje sa u 12 – 70 % pacientov. Jej frekvencia u pacientov sa významne zvyšuje po 5 a viac rokoch diabetu, bez ohľadu na jeho typ. Korelácia neuropatie s trvaním diabetu však nie je absolútna, preto existuje názor, že frekvenciu neuropatie do značnej miery ovplyvňuje povaha kompenzácie diabetes mellitus bez ohľadu na jeho závažnosť a trvanie. Absencia jasných údajov v literatúre o prevalencii diabetickej neuropatie je do značnej miery spôsobená nedostatkom informácií o jej subklinických prejavoch. Diabetická neuropatia zahŕňa niekoľko klinických syndrómov: radikulopatiu, mononeuropatiu, polyneuropatiu, amyotrofiu, vegetatívnu (autonómnu) neuropatiu a encefalopatiu.

Radikulopatia je pomerne zriedkavá forma somatickej periférnej neuropatie, ktorá sa vyznačuje akútnymi vystreľujúcimi bolesťami v rámci jedného dermatómu. Základom tejto patológie je demyelinizácia axiálnych valcov v zadných koreňoch a stĺpcoch miechy, ktorá je sprevádzaná porušením hlbokej svalovej citlivosti, vymiznutím šľachových reflexov, ataxiou a nestabilitou v Rombergovej póze. V niektorých prípadoch môže byť klinický obraz radikulopatie kombinovaný s nerovnomernými zrenicami, čo sa považuje za diabetický pseudotabes. Diabetickú radikulopatiu je potrebné odlišovať od osteochondrózy a deformujúcej sa spondylózy chrbtice.

Mononeuropatia je výsledkom poškodenia jednotlivých periférnych nervov vrátane hlavových nervov. Charakteristické sú spontánna bolesť, paréza, poruchy zmyslového vnímania, znížené a stratené šľachové reflexy v oblasti postihnutého nervu. Patologický proces môže poškodiť nervové kmene III, V, VI-VIII párov hlavových nervov. III a VI páry sú postihnuté výrazne častejšie ako ostatné: približne 1 % pacientov s diabetes mellitus pociťuje paralýzu extraokulárnych svalov, ktorá je spojená s bolesťou v hornej časti hlavy, diplopiou a ptózou. Poškodenie trojklanného nervu (V pár) sa prejavuje záchvatmi intenzívnej bolesti v jednej polovici tváre. Patológia tvárového nervu (VII pár) sa vyznačuje jednostrannou parézou tvárových svalov a VIII páru stratou sluchu. Mononeuropatia sa zisťuje na pozadí dlhodobého diabetu mellitus aj pri zhoršenej glukózovej tolerancii.

Polyneuropatia je najčastejšou formou somatickej periférnej diabetickej neuropatie, ktorá sa vyznačuje distálnymi, symetrickými a prevažne senzorickými poruchami. Tieto sa pozorujú vo forme „syndrómu ponožiek a rukavíc“ a táto patológia sa prejavuje oveľa skôr a závažnejšie v nohách. Charakteristicky dochádza k zníženiu vibračnej, hmatovej, bolestivej a teplotnej citlivosti, k zníženiu a strate Achillovej a kolennej reflexie. Poškodenie horných končatín je menej časté a koreluje s trvaním diabetes mellitus. Subjektívne pocity vo forme parestézie a intenzívnej nočnej bolesti môžu predchádzať objaveniu sa objektívnych príznakov neurologických porúch. Syndróm silnej bolesti a hyperalgézia, ktoré sa v noci zhoršujú, spôsobujú nespavosť, depresiu, stratu chuti do jedla a v závažných prípadoch - významný pokles telesnej hmotnosti. V roku 1974 M. Ellenberg opísal „diabetickú polyneuropatickú kachexiu“. Tento syndróm sa vyvíja hlavne u starších mužov a je kombinovaný s intenzívnou bolesťou, anorexiou a úbytkom hmotnosti dosahujúcim 60 % celkovej telesnej hmotnosti. Nebola zaznamenaná žiadna korelácia so závažnosťou a typom diabetu. V ruskej literatúre bol publikovaný podobný prípad ochorenia u staršej ženy s diabetom 2. typu. Distálna polyneuropatia často spôsobuje trofické poruchy vo forme hyperhidrózy alebo anhidrózy, stenčenia kože, vypadávania vlasov a oveľa menej často trofických vredov, najmä na chodidlách (neurotrofické vredy). Ich charakteristickým znakom je zachovanie arteriálneho prietoku krvi v cievach dolných končatín. Klinické prejavy diabetickej somatickej distálnej neuropatie zvyčajne pod vplyvom liečby ustupujú v priebehu niekoľkých mesiacov až 1 roka.

Neuroartropatia je pomerne zriedkavou komplikáciou polyneuropatie a je charakterizovaná progresívnou deštrukciou jedného alebo viacerých kĺbov chodidla („diabetická noha“). Tento syndróm prvýkrát opísal v roku 1868 francúzsky neurológ Charcot u pacienta s terciárnym syfilisom. Táto komplikácia sa pozoruje pri mnohých ochoreniach, ale najčastejšie u pacientov s diabetes mellitus. Prevalencia neuropatie je približne 1 prípad na 680 – 1 000 pacientov. Oveľa častejšie sa syndróm „diabetickej nohy“ vyvíja na pozadí dlhodobého (viac ako 15 rokov) diabetes mellitus a najmä u starších ľudí. U 60 % pacientov dochádza k poškodeniu tarzálnych a tarzometatarzálnych kĺbov, u 30 % k metatarzofalangeálnym kĺbom a u 10 % k členkovým kĺbom. Vo väčšine prípadov je proces jednostranný a iba u 20 % pacientov obojstranný. Objavuje sa edém, hyperémia oblasti príslušných kĺbov, deformácia chodidla, členkového kĺbu, trofické vredy chodidla pri absencii takmer žiadneho bolestivého syndrómu. Detekcii klinického obrazu ochorenia často predchádza trauma, natiahnutie šľachy, tvorba kalusu s následnou ulceráciou a v prípade poškodenia členkového kĺbu - zlomenina dolnej tretiny nohy. Rádiologicky sa zisťuje masívna deštrukcia kostí so sekvestráciou a resorpciou kostného tkaniva, hrubé porušenie kĺbových povrchov a periartikulárne hypertrofické zmeny v mäkkých tkanivách, subchondrálna skleróza, tvorba osteofytov, intraartikulárne zlomeniny. Často výrazný rádiologický deštruktívny proces nie je sprevádzaný klinickými príznakmi. V patogenéze neuroartropatie u starších ľudí sa okrem polyneuropatie podieľa aj ischemický faktor spôsobený poškodením mikrocirkulácie a hlavných ciev. Pridanie infekcie môže byť sprevádzané flegmónom a osteomyelitídou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinické prejavy neuroartropatickej a ischemickej nohy

Neuroartropatická	Ischemická noha
Dobrá cievna pulzácia Normálne tkanivá chodidla Mozole na miestach tlaku Znížený alebo chýbajúci Achillov reflex Tendencia k kladivkovitým prstom „Padajúca noha“ (kroková stránka) Charcotova deformita Bezbolestné vredy Cheiroartropatia (grécke cheir - ruka)	Žiadna pulzácia Atrofia mäkkých tkanív Tenká suchá pokožka Normálny Achillov reflex Sčervenanie nôh Bledosť nôh pri ich zdvíhaní v ľahu Bolestivé vredy

Ďalším prejavom neuroartropatie je diabetická cheiropatia (neuroartropatia), ktorej prevalencia je 15 – 20 % u pacientov s diabetes mellitus 1. typu počas 10 – 20 rokov. Prvým príznakom syndrómu je zmena kože rúk. Stáva sa suchou, voskovou, zhutnenou a zhrubnutou. Potom je ťažké a nemožné narovnať malíček a neskôr aj ostatné prsty v dôsledku poškodenia kĺbov. Neuroartropatia zvyčajne predchádza vzniku chronických komplikácií diabetes mellitus (retinopatia, nefropatia). Riziko týchto komplikácií v prítomnosti neuroartropatie sa zvyšuje 4 – 8-krát.

Amyotrofia je zriedkavá forma diabetickej neuropatie. Syndróm je charakterizovaný slabosťou a atrofiou svalov panvového pletenca, bolesťami svalov, zníženými a stratenými kolennými reflexmi, zhoršenou citlivosťou v oblasti femorálneho nervu a izolovanými fascikuláciami. Proces začína asymetricky, potom sa stáva bilaterálnym a vyskytuje sa častejšie u starších mužov s miernou formou diabetu. Elektromyografia odhaľuje primárnu svalovú patológiu a poškodenie nervov. Svalová biopsia odhaľuje atrofiu jednotlivých svalových vlákien, zachovanie priečneho pruhovania, absenciu zápalových a nekrotických zmien a akumuláciu jadier pod sarkolemou. Podobný obraz svalovej biopsie sa pozoruje pri alkoholickej myopatii. Diabetickú amyotrofiu treba odlišovať od polymyozitídy, amyotrofickej laterálnej sklerózy, tyreotoxickej myopatie a iných myopatií. Prognóza diabetickej amyotrofie je priaznivá: k zotaveniu zvyčajne dochádza v priebehu 1-2 rokov alebo skôr.

Autonómny nervový systém reguluje činnosť hladkých svalov, žliaz s vnútornou sekréciou, srdca a ciev. Porušenie parasympatickej a sympatickej inervácie je základom zmien vo funkcii vnútorných orgánov a kardiovaskulárneho systému. Klinické prejavy autonómnej neuropatie sa pozorujú v 30 – 70 % prípadov v závislosti od vyšetrovaného kontingentu pacientov s diabetes mellitus. Gastrointestinálna patológia zahŕňa dysfunkciu pažeráka, žalúdka, dvanástnika a čriev. Dysfunkcia pažeráka sa prejavuje znížením jeho peristaltiky, expanziou a znížením tonusu dolného zvierača. Klinicky sa u pacientov vyskytuje dysfágia, pálenie záhy a občas aj ulcerácia pažeráka. Diabetická gastropatia sa pozoruje u pacientov s dlhým trvaním ochorenia a prejavuje sa vracaním jedla zjedeného deň predtým. Rádiologicky sa zistí zníženie a paréza peristaltiky, dilatácia žalúdka a spomalené vyprázdňovanie. U 25 % pacientov sa zistí dilatácia a znížený tonus dvanástnika a jeho bulbu. Znížená je sekrécia a kyslosť žalúdočnej šťavy. V biopsiách žalúdka sa nachádzajú príznaky diabetickej mikroangiopatie, ktoré sú kombinované s prítomnosťou diabetickej retinopatie a neuropatie. Diabetická enteropatia sa prejavuje zvýšenou peristaltikou tenkého čreva a periodickou hnačkou, častejšie v noci (frekvencia stolice dosahuje 20 – 30-krát denne). Diabetická hnačka zvyčajne nie je sprevádzaná úbytkom hmotnosti. Neexistuje korelácia s typom diabetu a jeho závažnosťou. V biopsiách sliznice tenkého čreva sa nezistili zápalové a iné zmeny. Diagnóza je náročná kvôli potrebe odlíšiť enteritídu rôznych etiológií, malabsorpčné syndrómy atď.

Neuropatia (atónia) močového mechúra sa vyznačuje znížením jeho kontraktilnej schopnosti vo forme spomaleného močenia, jeho zníženia na 1-2-krát denne, prítomnosti zvyškového moču v močovom mechúre, čo prispieva k jeho infekcii. Diferenciálna diagnostika zahŕňa hypertrofiu prostaty, prítomnosť nádorov v brušnej dutine, ascites, sklerózu multiplex.

Impotencia je častým príznakom autonómnej neuropatie a môže byť jej jediným prejavom, pozorovaným u 40 – 50 % pacientov s diabetom. Môže byť dočasná, napríklad počas dekompenzácie diabetu, ale neskôr sa stáva trvalou. Dochádza k zníženiu libida, nedostatočnej reakcii, oslabeniu orgazmu. Neplodnosť u mužov s diabetom môže byť spojená s retrográdnou ejakuláciou, keď slabosť zvieračov močového mechúra vedie k uvoľneniu spermií doň. U pacientov s diabetom impotencia nie je spojená s poruchami gonadotropnej funkcie hypofýzy, obsah testosterónu v plazme je normálny.

Patológia potenia v počiatočných štádiách diabetes mellitus sa prejavuje jeho zvýšením. S rastúcim trvaním ochorenia sa pozoruje jeho pokles, až po anhidrózu dolných končatín. Zároveň sa u mnohých ľudí zvyšuje potenie v horných častiach tela (hlava, krk, hrudník), najmä v noci, čo simuluje hypoglykémiu. Pri štúdiu teploty kože sa zisťuje porušenie orálno-kaudálneho a proximálno-distálneho vzorca a reakcia na teplo a chlad. Zvláštnym typom autonómnej neuropatie je chuťové potenie, ktoré sa vyznačuje nadmerným potením tváre, krku a hornej časti hrudníka niekoľko sekúnd po konzumácii určitých potravín (syr, marináda, ocot, alkohol). Je zriedkavé. Lokalizované zvýšené potenie je spôsobené dysfunkciou horného krčného sympatického ganglia.

Diabetická autonómna srdcová neuropatia (DACN) je charakterizovaná ortostatickou hypotenziou, pretrvávajúcou tachykardiou, slabým terapeutickým účinkom na ňu, fixným srdcovým rytmom, precitlivenosťou na katecholamíny, bezbolestným infarktom myokardu a niekedy aj náhlou smrťou pacienta. Posturálna (ortostatická) hypotenzia je najzreteľnejším znakom autonómnej neuropatie. Prejavuje sa závratmi, celkovou slabosťou, stmavnutím očí alebo zhoršením zraku u pacientov v stoji. Tento komplex symptómov sa často považuje za hypoglykemický stav, ale v kombinácii s posturálnym poklesom krvného tlaku je jeho pôvod nepochybný. V roku 1945 A. Rundles prvýkrát spojil posturálnu hypotenziu s neuropatiou pri diabete. Posturálnu hypotenziu môžu zhoršiť antihypertenzíva, diuretiká, tricyklické antidepresíva, fenotiazíny, vazodilatanciá a nitroglycerín. Podávanie inzulínu môže tiež zhoršiť posturálnu hypotenziu znížením venózneho návratu alebo poškodením permeability kapilárneho endotelu so znížením objemu plazmy, zatiaľ čo rozvoj srdcového zlyhania alebo nefrotického syndrómu hypotenziu znižuje. Predpokladá sa, že jeho výskyt sa vysvetľuje utlmenou plazmatickou renínovou odpoveďou na státie v dôsledku zhoršenia sympatickej inervácie juxtaglomerulárneho aparátu, ako aj poklesom bazálnych a stimulovaných (v stoji) plazmatických hladín norepinefrínu alebo poruchou baroreceptorov.

U pacientov s diabetes mellitus komplikovaným hlbokou žilovou trombózou (HŽT) sa v pokoji pozoruje zvýšenie srdcovej frekvencie na 90 – 100 a niekedy až na 130 úderov/min. Pretrvávajúca tachykardia, ktorá u pacientov s diabetes mellitus nepodlieha terapeutickým účinkom, je spôsobená parasympatickou insuficienciou a môže byť prejavom skorého štádia autonómnych srdcových porúch. Vagová inervácia srdca je príčinou straty schopnosti normálne meniť srdcovú frekvenciu pri diabetickej kardiopatii a spravidla predchádza sympatickej denervácii. Zníženie variácie srdcových intervalov v pokoji môže slúžiť ako indikátor stupňa funkčných porúch autonómneho nervového systému.

Úplná denervácia srdca je zriedkavá a vyznačuje sa fixným rýchlym srdcovým rytmom. Typické bolesti počas rozvoja infarktu myokardu nie sú typické pre pacientov trpiacich DIC. Vo väčšine prípadov počas neho pacienti nepociťujú bolesť alebo ju pociťujú atypicky. Predpokladá sa, že príčinou bezbolestných infarktov u týchto pacientov je poškodenie viscerálnych nervov, ktoré určujú citlivosť myokardu na bolesť.

M. McPage a PJ Watkins opísali 12 prípadov náhlej „zástavy srdca a pľúc“ u 8 mladých jedincov s diabetes mellitus a ťažkou autonómnou neuropatiou. Neexistovali žiadne klinické ani anatomické dôkazy infarktu myokardu, srdcovej arytmie alebo hypoglykemického stavu. Vo väčšine prípadov bola príčinou záchvatu vdýchnutie narkotika počas celkovej anestézie, použitie iných liekov alebo bronchopneumónia (5 záchvatov sa vyskytlo bezprostredne po podaní anestézie). Kardiorespiračná zástava je teda špecifickým príznakom autonómnej neuropatie a môže byť fatálna.

Diabetická encefalopatia. Pretrvávajúce zmeny v centrálnom nervovom systéme u mladých ľudí sú zvyčajne spojené s akútnymi metabolickými poruchami a v starobe sú tiež určené závažnosťou aterosklerotického procesu v cievach mozgu. Hlavnými klinickými prejavmi diabetickej encefalopatie sú duševné poruchy a organické mozgové symptómy. Pamäť je najčastejšie zhoršená u pacientov s cukrovkou. Hypoglykemické stavy majú obzvlášť výrazný vplyv na rozvoj mnestických porúch. Duševné poruchy sa môžu prejaviť aj ako zvýšená únava, podráždenosť, apatia, plačlivosť a poruchy spánku. Závažné duševné poruchy pri cukrovke sú zriedkavé. Organické neurologické symptómy sa môžu prejaviť ako rozptýlené mikrosymptómy, ktoré naznačujú difúzne poškodenie mozgu, alebo ako hrubé organické symptómy naznačujúce prítomnosť lézie v mozgu. Vývoj diabetickej encefalopatie je určený vývojom degeneratívnych zmien v neurónoch mozgu, najmä počas hypoglykemických stavov, a ischemických ložísk v ňom, spojených s prítomnosťou mikroangiopatie a aterosklerózy.

Kožná patológia. Diabetická dermopatia, lipoidná nekrobióza a diabetický xantóm sú typickejšie pre pacientov s diabetom, ale žiadna z nich nie je absolútne špecifická pre diabetes.

Dermopatia („atrofické škvrny“) sa prejavuje výskytom symetrických červenohnedých papúl s priemerom 5 – 12 mm na prednom povrchu holení, ktoré sa potom menia na pigmentované atrofické škvrny na koži. Dermopatia sa častejšie zisťuje u mužov s dlhodobým diabetes mellitus. Patogenéza dermopatie je spojená s diabetickou mikroangiopatiou.

Lipoidná nekrobióza je oveľa častejšia u žien a v 90 % prípadov je lokalizovaná na jednej alebo oboch holenných kostiach. V iných prípadoch je postihnutou oblasťou trup, paže, tvár a hlava. Výskyt lipoidnej nekrobiózy je 0,1 – 0,3 % všetkých pacientov s diabetom. Ochorenie sa vyznačuje výskytom červenohnedých alebo žltých kožných oblastí s veľkosťou od 0,5 do 25 cm, často oválneho tvaru. Postihnuté oblasti sú obklopené erytematóznym okrajom rozšírených ciev. Ukladanie lipidov a karoténu spôsobuje žlté sfarbenie postihnutých oblastí kože. Klinické príznaky lipoidnej nekrobiózy môžu predchádzať vzniku diabetu mellitus 1. typu o niekoľko rokov alebo sa môžu zistiť na jeho pozadí. V dôsledku vyšetrenia 171 pacientov s lipoidnou nekrobiózou sa u 90 % z nich zistila súvislosť tohto ochorenia s diabetes mellitus: u niektorých pacientov sa nekrobióza vyvinula pred diabetes mellitus alebo na jeho pozadí, zatiaľ čo iní pacienti mali dedičnú predispozíciu k nej. Histologicky sa v koži nachádzajú známky obliterujúcej endarteritídy, diabetickej mikroangiopatie a sekundárnych nekrobiotických zmien. Elektrónová mikroskopia odhalila deštrukciu elastických vlákien, prvky zápalovej reakcie v nekrotických oblastiach a výskyt obrovských buniek. Za jednu z príčin lipoidnej nekrobiózy sa považuje zvýšená agregácia krvných doštičiek pod vplyvom rôznych podnetov, ktorá spolu s proliferáciou endotelu spôsobuje trombózu malých ciev.

Diabetický xantóm sa vyvíja v dôsledku hyperlipidémie, pričom hlavnú úlohu zohráva zvýšený obsah chylomikrónov a triglyceridov v krvi. Žltkasté plaky sú lokalizované prevažne na ohybových plochách končatín, hrudníka, krku a tváre a pozostávajú z nahromadenia histiocytov a triglyceridov. Na rozdiel od xantómov pozorovaných pri familiárnej hypercholesterolémii sú zvyčajne obklopené erytematóznym okrajom. Eliminácia hyperlipidémie vedie k vymiznutiu diabetického xantómu.

Diabetický pľuzgier je zriedkavé kožné ochorenie pri diabetes mellitus. Túto patológiu prvýkrát opísali v roku 1963 RP Rocca a E. Peregura. Pľuzgiere sa objavujú náhle, bez začervenania, na prstoch na rukách, nohách a chodidlách. Ich veľkosť sa pohybuje od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov. Pľuzgier sa môže v priebehu niekoľkých dní zväčšiť. Tekutina v pľuzgieroch je priehľadná, niekedy hemoragická a vždy sterilná. Diabetický pľuzgier sám zmizne (bez otvorenia) do 4-6 týždňov. Diabetický pľuzgier sa vyskytuje častejšie u pacientov s príznakmi diabetickej neuropatie a dlhodobým trvaním diabetu, ako aj na pozadí diabetickej ketoacidózy. Histologické vyšetrenie odhalilo intradermálnu, subepidermálnu a subkorneálnu lokalizáciu pľuzgiera. Patogenéza diabetického pľuzgiera nie je známa. Musí sa odlišovať od pemfigu a porúch metabolizmu porfyrínu.

Anulárny Darierov granulóm sa môže vyskytnúť u pacientov s diabetes mellitus ^: starších ľudí, častejšie u mužov. Na trupe a končatinách sa vyrážky objavujú vo forme mincovitých edematóznych škvŕn ružovej alebo červeno-žltej farby, náchylných k rýchlemu periférnemu rastu, fúzii a tvorbe kruhov a bizarných polycyklických útvarov, ohraničených hustým a vyvýšeným okrajom. Farba centrálnej, mierne prepadnutej zóny sa nemení. Pacienti sa sťažujú na mierne svrbenie alebo pálenie. Priebeh ochorenia je dlhý, opakujúci sa. Vyrážky zvyčajne zmiznú po 2-3 týždňoch a na ich mieste sa objavia nové. Histologicky sa zisťuje edém, vazodilatácia, perivaskulárne infiltráty neutrofilov, histiocytov a lymfocytov. Patogenéza ochorenia nebola stanovená. Alergické reakcie na sulfanilamid a iné lieky môžu slúžiť ako provokujúce faktory.

Vitiligo (depigmentované symetrické oblasti kože) sa u pacientov s cukrovkou zisťuje v 4,8 % prípadov v porovnaní s 0,7 % v bežnej populácii a u žien dvakrát častejšie. Vitiligo sa zvyčajne kombinuje s diabetes mellitus 1. typu, čo potvrdzuje autoimunitnú genézu oboch ochorení.

Diabetes mellitus je oveľa častejšie ako iné ochorenia sprevádzaný furunklmi a karbunklmi, ktoré sa zvyčajne vyskytujú na pozadí dekompenzácie ochorenia, ale môžu byť aj prejavom latentného diabetu alebo predchádzať zhoršenej glukózovej tolerancii. Väčšia tendencia diabetikov k plesňovým ochoreniam sa prejavuje v prejavoch epidermofytózy, ktorá sa nachádza hlavne v medziprstových priestoroch chodidiel. Častejšie ako u ľudí s intaktnou glukózovou toleranciou sa zisťujú svrbivé dermatózy, ekzémy a svrbenie v oblasti genitálií. Patogenéza tejto kožnej patológie je spojená s porušením intracelulárneho metabolizmu glukózy a znížením odolnosti voči infekcii.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patológia orgánu videnia pri diabetes mellitus

Rôzne poruchy funkcie zrakových orgánov vrátane slepoty sa u pacientov s diabetes mellitus vyskytujú 25-krát častejšie ako v bežnej populácii. Medzi pacientmi trpiacimi slepotou je 7 % pacientov s diabetes mellitus. Poruchy funkcie zrakových orgánov môžu byť spôsobené poškodením sietnice, dúhovky, rohovky: šošovky, zrakového nervu, extraokulárnych svalov, orbitálneho tkaniva atď.

Diabetická retinopatia je jednou z hlavných príčin zrakového postihnutia a slepoty u pacientov. Rôzne prejavy (na pozadí 20-ročného trvania diabetu mellitus) sa zisťujú u 60 – 80 % pacientov. U pacientov s diabetom 1. typu s trvaním ochorenia viac ako 15 rokov sa táto komplikácia pozoruje u 63 – 65 %, z toho proliferujúca retinopatia u 18 – 20 % a úplná slepota u 2 %. U pacientov s diabetom 2. typu sa jej príznaky vyvíjajú s kratším trvaním diabetu. Významné zrakové postihnutie postihuje 7,5 % pacientov a úplná slepota sa vyskytuje u polovice z nich. Rizikovým faktorom pre rozvoj a progresiu diabetickej retinopatie je trvanie diabetu mellitus, pretože existuje priama súvislosť medzi frekvenciou tohto syndrómu a trvaním diabetu 1. typu. Podľa V. Kleina a kol. sa pri vyšetrení 995 pacientov zistilo, že frekvencia zrakového poškodenia sa zvyšuje zo 17 % u pacientov s trvaním diabetu nie dlhšie ako 5 rokov na 97,5 % s trvaním do 10 – 15 rokov. Podľa iných autorov prípady retinopatie kolíšu až do 5 % počas prvých 5 rokov ochorenia a až do 80 % s trvaním diabetu viac ako 25 rokov.

U detí, bez ohľadu na trvanie ochorenia a stupeň jeho kompenzácie, sa retinopatia zisťuje oveľa menej často a iba v postpubertálnom období. Táto skutočnosť nám umožňuje predpokladať ochrannú úlohu hormonálnych faktorov (STH, somatomedín "C"). Pravdepodobnosť edému optického disku sa tiež zvyšuje s trvaním diabetu: do 5 rokov - jeho absencia a po 20 rokoch - 21 % prípadov; v priemere je to 9,5 %. Diabetická retinopatia sa vyznačuje dilatáciou venúl, výskytom mikroaneuryziem, exsudátov, krvácaní a proliferujúcej retinitídy. Mikroaneuryzmy kapilár a najmä venúl sú špecifickými zmenami sietnice pri diabete mellitus. Mechanizmus ich vzniku je spojený s tkanivovou hypoxiou spôsobenou metabolickými poruchami. Charakteristickým trendom je nárast počtu mikroaneuryziem v premakulárnej oblasti. Dlhodobo existujúce mikroaneuryzmy môžu miznúť, čo je spôsobené ich ruptúrou (krvácaním) alebo trombózou a organizáciou v dôsledku ukladania proteínov hyalínového materiálu a lipidov v nich. Exsudáty vo forme bielo-žltých, voskových ložísk opacifikácie sú zvyčajne lokalizované v oblasti krvácaní v rôznych častiach sietnice. Približne 25 % pacientov s diabetickou retinopatiou má zmeny vo forme proliferujúcej retinitídy. Zvyčajne sa na pozadí mikroaneuryziem, krvácaní v sietnici a exsudátov vyvíjajú krvácania v sklovci, ktoré sú sprevádzané tvorbou spojivovo-vaskulárnych proliferatívnych vlákien prenikajúcich zo sietnice do sklovca. Následné zvrásnenie spojivového tkaniva spôsobuje odlúčenie sietnice a slepotu. Proces tvorby nových ciev prebieha aj v sietnici s tendenciou poškodzovať optický disk, čo spôsobuje zníženie alebo úplnú stratu zraku. Proliferujúca retinitída má priamu súvislosť s trvaním diabetes mellitus. Jeho príznaky sa zvyčajne zistia 15 rokov po zistení diabetu mellitus u mladých pacientov a 6-10 rokov po zistení u dospelých. Významná frekvencia tejto komplikácie sa pozoruje pri dlhom trvaní ochorenia u pacientov, ktorí ochoreli v mladom veku. U mnohých pacientov je proliferujúca retinitída kombinovaná s klinickými prejavmi diabetickej nefropatie.

Podľa modernej klasifikácie (E. Kohnera a M. Portu) existujú tri štádiá diabetickej retinopatie. Štádium I je neproliferatívna retinopatia. Je charakterizovaná prítomnosťou mikroaneuryziem, krvácaní, edému sietnice a exsudatívnych ložísk v sietnici. Štádium II je preproliferatívna retinopatia. Je charakterizovaná prítomnosťou venóznych anomálií (perličkovité vyklenutie, kľukatosť, zdvojenie a/alebo výrazné fluktuácie kalibra ciev), veľkým počtom tvrdých a „vatovitých“ exsudátov, intraretinálnymi mikrovaskulárnymi anomáliami a viacerými rozsiahlymi retinálnymi krvácaniami. Štádium III je proliferatívna retinopatia.

Charakterizovaná neovaskularizáciou mozgu zrakového nervu a/alebo iných častí sietnice, krvácaním do sklovca s tvorbou fibrózneho tkaniva v oblasti preretinálnych krvácaní. Príčinou slepoty u pacientov s diabetes mellitus je krvácanie do sklovca, makulopatia, odlúčenie sietnice, glaukóm a katarakta.

Diabetická retinopatia (vrátane proliferatívnej retinopatie) sa vyznačuje vlnovitým priebehom so sklonom k spontánnym remisiám a periodickým exacerbáciám procesu. Progresiu retinopatie uľahčuje dekompenzácia diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, zlyhanie obličiek a do značnej miery tehotenstvo, ako aj hypoglykémia. Ochorenia očných viečok (blefaritída, cholazión, jačmeň) nie sú špecifické pre diabetes mellitus, ale často sa s ním kombinujú a vyznačujú sa pretrvávajúcim relapsujúcim priebehom spôsobeným porušením metabolizmu glukózy v tkanivách a znížením imunobiologických vlastností organizmu.

Zmeny v spojivkových cievach u pacientov s cukrovkou sa prejavujú flebopatiou (predĺženie a rozšírenie venulárnych koncov kapilár, mikroaneuryzmy) a niekedy aj exsudátmi.

Zmeny rohovky sa prejavujú epitelovou bodkovitou keratodystrofiou, fibróznou a uveálnou keratitídou, recidivujúcimi vredmi rohovky, ktoré zvyčajne nespôsobujú významné zníženie zraku. Pri nedostatočnej kompenzácii diabetes mellitus sa niekedy pozoruje ukladanie glykogénu podobného materiálu v pigmentovom epiteli zadného povrchu dúhovky, čo spôsobuje degeneratívne zmeny a depigmentáciu zodpovedajúcich oblastí. Na pozadí proliferatívnej retinopatie má 4-6% pacientov rubeózu dúhovky, ktorá sa prejavuje proliferáciou novovytvorených ciev na jej prednom povrchu a prednej komore oka, čo môže byť príčinou hemoragického glaukómu.

Katarakta sa delí na metabolickú (diabetickú) a senilnú variantu. Prvá sa vyvíja u slabo kompenzovaných pacientov závislých od inzulínu a je lokalizovaná v subkapsulárnych vrstvách šošovky. Druhá sa vyskytuje u starších ľudí, diabetikov aj zdravých, ale u prvej dozrieva oveľa rýchlejšie, čo vysvetľuje potrebu častejších chirurgických zákrokov. Patogenéza diabetickej katarakty je spojená so zvýšenou premenou glukózy na sorbitol v tkanivách šošovky na pozadí hyperglykémie. Ich nadmerná akumulácia spôsobuje bunkový edém, ktorý priamo alebo nepriamo mení metabolizmus myonositu, čo vedie k rozvoju katarakty.

Glaukóm sa vyskytuje u 5 % pacientov s diabetes mellitus v porovnaní s 2 % zdravých ľudí. Zvýšenie vnútroočného tlaku o viac ako 20 mm Hg môže poškodiť funkciu zrakového nervu a spôsobiť zhoršenie zraku. Diabetes mellitus sa často kombinuje s rôznymi typmi glaukómu (otvorený uhol, úzky uhol a v dôsledku proliferatívnej retinopatie). Pre pacientov je typická forma s otvoreným uhlom, ktorá sa vyznačuje sťaženým odtokom komorovej vlhkosti v dôsledku obliterácie drenážneho aparátu oka. Zmeny v ňom (Schlemmov kanál) sú podobné prejavom diabetickej mikroangiopatie.

Porucha funkcie okohybných svalov (oftalmoplégia) je spôsobená poškodením III., IV. a VI. páru hlavových okohybných nervov. Najcharakteristickejšími príznakmi sú diplopia a ptóza, ktoré sú častejšie u pacientov s diabetom 1. typu. V niektorých prípadoch môže byť ptóza a diplopia prvými prejavmi klinického diabetu. Príčinou oftalmoplégie je diabetická mononeuropatia.

U pacientov s diabetes mellitus sa počas počiatočnej liečby inzulínom pozoruje prechodné zhoršenie zrakovej ostrosti v dôsledku výrazných výkyvov glykémie a tiež ako jeden zo znakov predchádzajúcich vzniku katarakty. Nekompenzovaný diabetes s výrazne výraznou hyperglykémiou je sprevádzaný zvýšenou refrakciou v dôsledku zvýšenej refrakčnej sily šošovky. Myopia sa spravidla vyvíja pred rozvojom katarakty. Vyššie uvedené zmeny zrakovej ostrosti môžu byť do značnej miery spôsobené akumuláciou sorbitolu a tekutiny v šošovke. Je známe, že hyperglykémia zvyšuje premenu glukózy na sorbitol v šošovke, ktorá má výraznú osmolaritu, ktorá podporuje zadržiavanie tekutín. To môže následne spôsobiť zmeny tvaru šošovky a jej refrakčných vlastností. Pokles glykémie, najmä počas liečby inzulínom, často prispieva k oslabeniu refrakcie. V patogenéze uvedených porúch je možné aj zníženie sekrécie tekutiny v prednej komore, čo prispieva k zmene polohy šošovky.

Lézie orbitálneho tkaniva sú zriedkavé a sú spôsobené bakteriálnymi alebo plesňovými infekciami. Do procesu sú zapojené orbitálne aj periorbitálne tkanivá. Pacienti pociťujú proptózu očnej buľvy, oftalmoplegiu (až po centrálnu fixáciu pohľadu), zhoršenie zraku a syndróm bolesti. Zapojenie kavernózneho sínusu do procesu predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život. Liečba je konzervatívna - antibakteriálnymi a antimykotickými liekmi.

Atrofia zrakového nervu nie je priamym dôsledkom cukrovky, ale pozoruje sa u pacientov s dlhým trvaním ochorenia v prítomnosti diabetickej proliferatívnej retinopatie a glaukómu.

Na diagnostiku patológie zrakového orgánu je potrebné určiť jeho ostrosť a zorné polia, pričom sa pomocou biomikroskopie prednej časti oka identifikujú cievne zmeny v spojivke, limbe, dúhovke a stupeň opacity šošovky. Priama oftalmoskopia a fluorescenčná angiografia umožňujú posúdiť stav ciev sietnice. Pacienti s diabetes mellitus potrebujú opakované vyšetrenia u oftalmológa 1-2 krát ročne.

Poškodenie srdca pri diabetes mellitus

Kardiovaskulárna patológia je hlavným faktorom spôsobujúcim vysokú úmrtnosť u pacientov s diabetes mellitus. Poškodenie srdca pri tomto ochorení môže byť spôsobené diabetickou mikroangiopatiou, myokardiálnou dystrofiou, autonómnou diabetickou srdcovou neuropatiou a koronárnou aterosklerózou. Okrem toho majú pacienti s diabetes mellitus oveľa vyššiu pravdepodobnosť vzniku bakteriálnej endokarditídy, myokardiálnych abscesov na pozadí sepsy, perikarditídy pri chronickom zlyhaní obličiek a hypokaliemickej myokarditídy pri ketoacidóze ako pacienti bez diabetu.

Špecifické poškodenie ciev mikrocirkulácie pri diabete mellitus - diabetická mikroangiopatia - sa vyskytuje aj v srdcovom svale. Tento proces je histologicky charakterizovaný zhrubnutím bazálnej membrány kapilár, venúl a arteriol, proliferáciou endotelu, vznikom aneuryziem. Na patogenéze zhrubnutia bazálnej membrány sa podieľa nadmerné ukladanie PAS-pozitívnych látok, predčasné starnutie pericytov a akumulácia kolagénu. Diabetická mikroangiopatia nachádzajúca sa v myokarde prispieva k narušeniu jeho funkčnej aktivity.

U pacientov s idiopatickou mikrokardiopatiou je relatívna frekvencia pacientov s diabetes mellitus významne zvýšená. V tomto prípade sa zistí poškodenie malých ciev (pri nezmenených veľkých koronárnych artériách), extravaskulárna akumulácia kolagénu, triglyceridov a cholesterolu medzi myofibrilami, ktorá nie je sprevádzaná hyperlipidémiou. Klinicky sa myokardiopatia vyznačuje skrátením ejekčnej periódy ľavej komory, predĺžením periódy napätia a zvýšením diastolického objemu. Zmeny charakteristické pre myokardiopatiu môžu prispieť k častému výskytu srdcového zlyhania počas akútneho obdobia infarktu myokardu a vysokej úmrtnosti. Patogenéza diabetickej myokardiálnej dystrofie je spôsobená metabolickými poruchami, ktoré chýbajú u zdravých jedincov a dobre kompenzovaných pacientov s diabetes mellitus. Absolútny alebo relatívny nedostatok inzulínu narúša transport glukózy cez bunkovú membránu, takže väčšina energetického výdaja myokardu je dopĺňaná zvýšeným využívaním voľných mastných kyselín, ktoré vznikajú počas zvýšenej lipolýzy (za podmienok nedostatku inzulínu). Nedostatočná oxidácia voľných mastných kyselín je sprevádzaná zvýšenou akumuláciou triglyceridov. Zvýšenie hladiny glukóza-6-fosfátu a fruktóza-6-fosfátu v tkanive spôsobuje akumuláciu glykogénu a polysacharidov v srdcovom svale. Kompenzácia diabetu pomáha normalizovať metabolické procesy v myokarde a zlepšiť jeho funkčné ukazovatele.

Diabetická autonómna srdcová neuropatia je jedným z klinických prejavov diabetickej vegetatívnej neuropatie, ktorá zahŕňa aj gastropatický syndróm, enteropatiu, atóniu močového mechúra, impotenciu a poruchy potenia. DVCN sa vyznačuje množstvom špecifických príznakov, vrátane konštantnej tachykardie, fixného srdcového rytmu, ortostatickej hypotenzie, precitlivenosti na katecholamíny, bezbolestného infarktu myokardu a syndrómu „kardiopulmonálnej zástavy“. Je spôsobená poškodením parasympatickej a sympatickej časti centrálneho nervového systému. Spočiatku je narušená parasympatická inervácia srdca, čo sa prejavuje už spomínanou tachykardiou až do 90 – 100 úderov/min a v niektorých prípadoch až do 130 úderov/min, ktorá je slabo ovplyvňovaná terapeutickými účinkami. Oslabenie funkcie vagusu je tiež príčinou poruchy regulácie srdcového rytmu, ktorá sa prejavuje absenciou respiračnej variácie srdcových intervalov. Poškodenie senzorických nervových vlákien tiež vysvetľuje relatívne časté infarkty myokardu u týchto pacientov s atypickými klinickými príznakmi charakterizovanými absenciou alebo slabým prejavom bolestivého syndrómu. S predlžujúcim sa trvaním diabetes mellitus sa zmeny v sympatickej inervácii hladkých svalových vlákien periférnych ciev pripájajú k parasympatickým poruchám, čo sa prejavuje výskytom ortostatickej hypotenzie u pacientov. V tomto prípade pacienti pociťujú závraty, stmavnutie očí a mihotanie „múch“. Tento stav prechádza sám od seba alebo je pacient nútený zaujať počiatočnú polohu. Podľa A. R. Olshana a kol. sa ortostatická hypotenzia u pacientov vyskytuje v dôsledku zníženia citlivosti baroreceptorov. N. Oikawa a kol. sa domnievajú, že v reakcii na vstávanie dochádza k poklesu hladiny adrenalínu v plazme.

Ďalším pomerne zriedkavým prejavom parasympatickej insuficiencie je kardiopulmonálna insuficiencia, ktorú opísali M. McPage a PJ Watkins u pacientov trpiacich diabetes mellitus 1. typu a ktorá sa vyznačuje náhlym zastavením srdcovej činnosti a dýchania. Z 8 opísaných pacientov 3 zomreli počas tohto stavu. Vo väčšine prípadov je príčinou smrti inhalácia narkotického analgetika počas úľavy od bolesti pred operáciou. Pri pitve sa jej príčina u zosnulého nezistila. Kardiopulmonálna zástava má podľa autorov primárny pľúcny pôvod v dôsledku zníženia citlivosti dýchacieho centra a hypoxie u pacientov s autonómnou neuropatiou, pretože karotické telieska a chemoreceptory sú inervované glossofaryngeálnym a vagusovým nervom. V dôsledku hypoxie dochádza k hypotenzii, znižuje sa prietok krvi mozgom a dochádza k zástave dýchania centrálneho pôvodu, čo potvrdzuje rýchla reakcia pacientov na respiračné stimulanty. Testy, ktoré odhaľujú poruchy parasympatického systému, sú založené na znižovaní variácií srdcových intervalov (znižovanie respiračnej arytmie) spôsobených predtým opísanými zmenami v nervovom tkanive. Najčastejšie používanými testami na tento účel sú tie, ktoré zaznamenávajú zmeny srdcového rytmu počas normálneho a hlbokého dýchania, modifikovaný Valsalvov test, Ewingov test a niektoré ďalšie. Poruchy sympatickej inervácie srdca sa odhaľujú pomocou ortostatického testu a ďalších testov. Všetky uvedené diagnostické metódy sú relatívne ľahko vykonateľné, neinvazívne a pomerne informatívne. Možno ich odporučiť na použitie v nemocniciach aj ambulantných zariadeniach.

Ateroskleróza koronárnych artérií. Lokalizácia koronárnej aterosklerózy u pacientov s diabetes mellitus je rovnaká ako u pacientov bez diabetu a prejavuje sa prevažným postihnutím proximálnych koronárnych artérií. Jediným rozdielom je výskyt koronárnej aterosklerózy u pacientov s diabetes mellitus v mladom veku so závažnejším priebehom. Zdá sa, že pri diabete je výrazne menej kolaterál, pretože angiografické údaje hlavných koronárnych artérií u pacientov s koronárnou sklerózou v prítomnosti aj neprítomnosti diabetu sú rovnaké. Podľa experimentálnych štúdií sa predpokladá, že vedúcu úlohu v rýchlej progresii aterosklerózy u pacientov s diabetom zohráva endogénna alebo exogénna hyperinzulinémia: inzulín, ktorý potláča lipolýzu, zvyšuje syntézu cholesterolu, fosfolipidov a triglyceridov v stenách ciev. Permeabilita inzulínrezistentných endotelových buniek sa mení pod vplyvom katecholamínov (na pozadí glykemických fluktuácií), čo podporuje kontakt inzulínu s bunkami hladkého svalstva arteriálnych stien, čo stimuluje proliferáciu týchto buniek a syntézu spojivového tkaniva v cievnej stene. Lipoproteíny sú zachytené bunkami hladkého svalstva a prenikajú do extracelulárneho priestoru, kde tvoria aterosklerotické plaky. Táto hypotéza vysvetľuje prahový vzťah medzi hladinami glukózy v krvi a aterosklerózou, ako aj skutočnosť, že rizikové faktory rovnako ovplyvňujú rozvoj aterosklerózy u pacientov s diabetom aj u zdravých ľudí. Je známe, že II. typ ochorenia sa vyznačuje zvýšením bazálnej hladiny inzulínu a zvýšením výskytu aterosklerózy a ischemickej choroby srdca (ICHS). Pri porovnaní pacientov s diabetes mellitus a ischemickou chorobou srdca s pacientmi s diabetes mellitus bez nej sa zistilo zvýšenie inzulínovej odpovede na perorálne podanie glukózy a výraznejšie zvýšenie sekrécie inzulínu po perorálnom teste s tolbutamidom. Pri diabete II. typu v kombinácii s aterosklerózou je pomer inzulín/glukóza zvýšený. V dôsledku štúdie pacientov s aterosklerózou koronárnych, mozgových a periférnych artérií bez diabetu sa zistilo aj zvýšenie inzulínovej odpovede na perorálnu glukózovú záťaž. Obezita je sprevádzaná hyperinzulinémiou v neprítomnosti aj v prítomnosti diabetu mellitus. Riziko ischemickej choroby srdca je výrazne vyššie v prítomnosti androidnej obezity.

Infarkt myokardu. V porovnaní s jeho prevalenciou v populácii sa vyskytuje u pacientov s diabetom rovnakého veku dvakrát častejšie. Ischemická choroba srdca je hlavnou príčinou úmrtia u pacientov s diabetom II. typu. Úmrtnosť v dôsledku infarktu myokardu u týchto pacientov je extrémne vysoká a dosahuje 38 % v prvých dňoch po jeho vzniku a 75 % počas nasledujúcich 5 rokov. Klinický priebeh infarktu u pacientov s diabetom má nasledujúce znaky: výskyt rozsiahlych infarktov, často pozorované tromboembolické komplikácie srdcového zlyhania, prevalencia opakovaných infarktov a zvýšená úmrtnosť v akútnom období a často atypický klinický obraz infarktu s miernym a chýbajúcim syndrómom bolesti. Frekvencia tejto komplikácie priamo koreluje s trvaním diabetu (najmä u pacientov s 1. typom), vekom pacientov, prítomnosťou obezity, hypertenzie, hyperlipidémie a v menšej miere so závažnosťou diabetu a charakterom jeho liečby. V mnohých prípadoch diabetes II. typu začína infarktom myokardu.

Najväčšie ťažkosti pri jeho diagnostike predstavujú atypické prejavy. Približne 42 % pacientov počas infarktu myokardu nepociťuje syndróm bolesti (v porovnaní so 6 % pacientov bez diabetu) alebo je atypický a slabo vyjadrený. Príznakmi infarktu u pacientov s diabetom môže byť náhly nástup celkového zlyhania, pľúcny edém, nemotivovaná nevoľnosť a vracanie, dekompenzácia diabetes mellitus so zvýšenou glykémiou a ketoacidózou neznámeho pôvodu, srdcová arytmia. Štúdie pacientov s diabetom, ktorí zomreli na infarkt myokardu, ukázali, že 30 % z nich predtým prekonalo nediagnostikovaný infarkt a 6,5 % malo zmeny naznačujúce 2 alebo viac predtým prekonaných bezbolestných infarktov. Údaje zo štúdie Framingham naznačujú, že infarkt zistený náhodným EKG vyšetrením bol pozorovaný u 39 % pacientov s diabetom a 22 % pacientov bez neho. Výskyt bezbolestných infarktov myokardu pri diabete mellitus je v súčasnosti často spojený s autonómnou srdcovou neuropatiou a poškodením senzorických vlákien aferentných nervov. Táto hypotéza bola potvrdená štúdiom nervových vlákien pacientov, ktorí zomreli počas bezbolestného infarktu. V kontrolnej skupine zosnulých (pacienti s bolestivým infarktom a bez neho, s cukrovkou alebo bez nej) sa pri pitve podobné zmeny nezistili.

V akútnom období infarktu myokardu má 65 – 100 % pacientov bazálnu hyperglykémiu, ktorá môže byť dôsledkom uvoľňovania katecholamínov a glukokortikoidov v reakcii na stresovú situáciu. Významné zvýšenie endogénnej sekrécie inzulínu pozorované v tomto prípade neodstraňuje hyperglykémiu, pretože tá zvyšuje obsah voľných mastných kyselín v krvi, čím potláča biologický účinok inzulínu. Zhoršená tolerancia sacharidov v akútnom období infarktu myokardu je často prechodná, ale takmer vždy naznačuje riziko vzniku diabetes mellitus. Následné vyšetrenie (po 1 – 5 rokoch) pacientov s prechodnou hyperglykémiou v akútnom období infarktu naznačuje, že u 32 – 80 % z nich bola následne diagnostikovaná NTG alebo klinický diabetes.

Poškodenie obličiek pri cukrovke

Diabetická nefropatia (Kimmelstiel-Wilsonov syndróm, interkapilárna glomeruloskleróza) je prejavom neskorého diabetického syndrómu. Jej základom sú rôzne procesy vrátane nodulárnej a difúznej glomerulosklerózy, zhrubnutia bazálnej membrány glomerulárnych kapilár, arterio- a arteriolosklerózy a tubulárno-intersticiálnej fibrózy.

Táto komplikácia je jednou z hlavných príčin úmrtnosti pacientov s diabetes mellitus, pričom ju zvyšuje 17-násobne v porovnaní s bežnou populáciou. Približne v polovici všetkých prípadov sa diabetická nefropatia vyvíja u pacientov, u ktorých sa diabetes mellitus vyvinul pred dovŕšením 20. roku života. Jej klinické prejavy sa zisťujú po 12 – 20 rokoch ochorenia. Niektoré zmeny vo funkcii obličiek a anatomické poruchy sa však vyvíjajú oveľa skôr. Už s nástupom diabetes mellitus sa teda pozoruje zväčšenie veľkosti obličiek, lúmenu tubulov a rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Po kompenzácii diabetu sa veľkosť obličiek normalizuje, ale rýchlosť glomerulárnej filtrácie zostáva zvýšená aj po 2 – 5 rokoch, keď punkčná biopsia odhalí zhrubnutie bazálnej membrány glomerulárnych kapilár, čo naznačuje počiatočné (histologické) štádium diabetickej nefropatie. Klinicky sa u pacientov počas 12 – 18-ročného obdobia nepozorujú žiadne ďalšie zmeny, a to aj napriek progresii anatomických porúch.

Prvým príznakom diabetickej nefropatie je prechodná proteinúria, ktorá sa zvyčajne vyskytuje počas fyzickej námahy alebo ortostázy. Potom sa stáva konštantnou s normálnou alebo mierne zníženou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie. Významné zvýšenie proteinúrie, presahujúce 3 g/deň a niekedy dosahujúce 3 g/l, je sprevádzané dysproteinémiou, charakterizovanou hypoalbuminémiou, zníženým IgG, hypergamaglobulinémiou a zvýšenými alfa2-makroglobulínmi. Súčasne sa u 40-50 % Volnykh vyvinie nefrotický syndróm, objavuje sa hyperlipidémia typu IV podľa Friedrichsena. Po 2-3 rokoch konštantnej proteinúrie sa objaví azotémia, zvyšuje sa obsah močoviny a kreatinínu v krvi a znižuje sa glomerulárna filtrácia.

Ďalšia progresia ochorenia vedie po ďalších 2-3 rokoch k rozvoju klinického syndrómu renálneho zlyhania u polovice pacientov, pričom obzvlášť rýchly nárast počtu sa pozoruje u pacientov s výraznou proteinúriou v kombinácii s nefrotickým syndrómom. S rozvojom renálneho zlyhania prudko klesá rýchlosť glomerulárnej filtrácie, zvyšujú sa hladiny reziduálneho dusíka (viac ako 100 mg%) a kreatinínu (viac ako 10 mg%), zisťuje sa hypo- alebo normochrómna anémia. U 80-90 % pacientov v tomto štádiu ochorenia sa výrazne zvyšuje arteriálny tlak. Vznik arteriálnej hypertenzie je spôsobený najmä retenciou sodíka a hypervolémiou. Závažná arteriálna hypertenzia môže byť kombinovaná so srdcovým zlyhaním pravostranného komorového typu alebo komplikovaná pľúcnym edémom.

Zlyhanie obličiek je zvyčajne sprevádzané hyperkaliémiou, ktorá môže dosiahnuť 6 mmol/l alebo viac, čo sa prejavuje charakteristickými zmenami na EKG. Jej patogenéza môže byť spôsobená extrarenálnymi a renálnymi mechanizmami. Medzi prvé patrí zníženie obsahu inzulínu, aldosterónu, norepinefrínu a hyperosmolarita, metabolická acidóza, betablokátory. Medzi druhé patrí zníženie glomerulárnej filtrácie, intersticiálna nefritída, hyporeninemický hypoaldosteronizmus, inhibítory prostaglandínov (indometacín) a aldakton.

Klinický priebeh diabetickej nefropatie je komplikovaný infekciou močových ciest, chronickou pyelonefritídou, ktorá prispieva k rozvoju intersticiálnej nefritídy. Chronická pyelonefritída je často asymptomatická a prejavuje sa zhoršením klinického priebehu diabetickej nefropatie alebo dekompenzáciou diabetu mellitus. Ten (podľa údajov z pitvy - 110 %) je kombinovaný s nekrotickou papilitídou, ktorá sa môže prejaviť v ťažkej forme (1 %) so zvýšením telesnej teploty, makrohematúriou, renálnou kolikou, ako aj v latentnej forme, často nediagnostikovanej, pretože jej jediným prejavom je mikrohematúria. U niektorých pacientov so zlyhaním obličiek sa priebeh diabetu mellitus mení, čo sa prejavuje znížením dennej potreby inzulínu v dôsledku zníženia chuti do jedla pacientov v dôsledku nevoľnosti a vracania, ako aj v súvislosti so znížením degradácie inzulínu v obličkách a zvýšením jeho polčasu rozpadu.

Klinický priebeh a prejavy diabetickej nefropatie u pacientov s diabetom 1. a 2. typu sa výrazne líšia. Pri diabete 2. typu nefropatia postupuje oveľa pomalšie a nie je hlavnou príčinou úmrtia.

Zvláštnosti klinického prejavu diabetickej nefropatie pri rôznych typoch cukrovky sú zrejme spôsobené rôznym stupňom účasti reverzibilných alebo ireverzibilných zmien v obličkovom tkanive na jej patogenéze.

Patogenéza diabetickej nefropatie podľa D'Eliu.

Vrátiteľné zmeny

1. Zvýšená glomerulárna filtrácia bez zvýšenia prietoku plazmy obličkami.
2. Proteinúria s hyperglykémiou, nedostatkom inzulínu, zhoršujúca sa pri fyzickej námahe a ortostáze.
3. Akumulácia imunoglobulínov, produktov rozkladu bielkovín a mezangiálna hyperplázia v mezangiu.
4. Znížená schopnosť distálnych tubulov vylučovať vodíkové ióny.

Nezvratné zmeny

1. Zvýšená syntéza kolagénu v bazálnej membráne.
2. Hyalínna skleróza arteriol s poškodením juxtaglomerulárneho aparátu.
3. Ateroskleróza tepien s poškodením obličiek.
4. Papilárna nekróza.

Podľa charakteru klinického priebehu sa diabetická nefropatia delí na latentnú, klinicky manifestovanú a terminálnu formu. Terminálna forma je charakterizovaná urémiou. Pri delení nefropatie na štádiá sa používa Mogensenova klasifikácia (1983), ktorá je založená na laboratórnych a klinických údajoch.

1. Štádium hyperfunkcie sa vyskytuje na začiatku diabetes mellitus a je charakterizované hyperfiltráciou, hyperperfúziou, hypertrofiou obličiek a normoalbuminúriou (<30 mg/deň).
2. Štádium počiatočných zmien obličiek. Charakterizované zhrubnutím glomerulárnej bazálnej membrány, expanziou mezangia, hyperfiltráciou a normoalbuminúriou (<30 mg/deň). Tieto zmeny sa vyskytujú, keď diabetes mellitus trvá dlhšie ako 5 rokov.
3. Štádium začínajúcej diabetickej neuropatie sa vyvíja po 5 rokoch alebo viac. Je charakterizované výskytom mikroalbuminúrie (od 30 do 300 mg/deň), normálnym alebo zvýšeným SCF.
4. Štádium výraznej diabetickej neuropatie nastáva po 10 – 15 rokoch diabetu. Charakteristická je proteinúria (viac ako 0,5 g bielkovín denne), arteriálna hypertenzia a znížený SCF. Tieto príznaky sú spôsobené sklerózou 50 – 70 % glomerúl.
5. Štádium chronického zlyhania obličiek (uremia). V tomto prípade sa SCF znižuje (<10 ml/min). Zmeny v obličkách zodpovedajú celkovej glomeruloskleróze, ktorá sa vyvíja pri trvaní diabetu 15-20 rokov.

Štádia I-III diabetickej nefropatie predstavujú predklinické formy ochorenia.

Štádium IV diabetickej nefropatie sa vyznačuje výskytom proteinúrie, zníženou koncentračnou schopnosťou obličiek, hypoizostenúriou, edémmi, pretrvávajúcou hypoproteinémiou, hyperlipidémiou a zvýšeným krvným tlakom. Súčasne je znížená funkcia vylučovania dusíka.

Štádium V diabetickej nefropatie je nefrosklerotické štádium, ktoré sa prejavuje chronickým zlyhaním obličiek III. stupňa (edém, hypertenzia, hypoizostenúria, cylindruria, erytrocytúria, kreatinémia, azotémia, zvýšené hladiny močoviny v krvi, urémia). Charakteristické je „zlepšenie“ priebehu diabetu mellitus: znižuje sa glukozúria, hyperglykémia a denná potreba inzulínu, čo je spôsobené znížením aktivity enzýmu inzulinázy v obličkách, ktorý normálne rozkladá inzulín. Nefropatia (štádiá IV-V) sa zvyčajne kombinuje s diabetickou retinopatiou štádií II a III.