Arteriálna insuficiencia

Medzi chorobami obehového systému a patologickými stavmi ciev (angiopatiami) je na prvom mieste arteriálna insuficiencia, pri ktorej sa prietok krvi tepnami spomaľuje alebo zastavuje.

Epidemiológia

Podľa niektorých štúdií sú rôzne formy arteriálnej insuficiencie s poruchou arteriálneho obehu prítomné u 17 % populácie nad 55 rokov. Angiopatia dolných končatín postihuje približne 13 % populácie mladšej ako 70 rokov a 20 % populácie nad 75 rokov. A akútna ischémia končatín postihuje najmä starších ľudí.

Taktiež sa poznamenáva, že po 60. roku života má 40 – 50 % pacientov s ťažkou arteriálnou insuficienciou končatín syndróm arteriálnej insuficiencie s pridruženou ischemickou chorobou srdca (ICHS) a mozgovými príhodami.

Príčiny arteriálna insuficiencia

Vo veľkej väčšine prípadov súvisí etiológia arteriálnej insuficiencie so zúžením alebo zablokovaním arteriálneho lúmenu v dôsledku hromadenia aterosklerotických plakov na ich stenách a tvorby trombov alebo embólov počas rozvoja stenózujúcej aterosklerózy.

Lokalizácia arteriálnej insuficiencie sa určuje:

• Ateroskleróza ciev dolných končatín, teda aterosklerotická angiopatia dolných končatín, ktorá sa diagnostikuje ako ochorenie periférnych ciev nôh;
• Koronárna ateroskleróza - ateroskleróza srdcových ciev;
• Ateroskleróza krčných ciev;
• Ateroskleróza renálnej artérie;
• Ateroskleróza brušnej aorty a jej vetiev.

Okrem toho, medzi zriedkavejšie príčiny nedostatočného prietoku krvi v tepniciach rôznych lokalizácií patria:

• Postihnutie malých arteriálnych ciev neateromatózna arterioskleróza (u pacientov s cukrovkou);
• Autoimunitný zápal stien aorty a jej vetiev (podkľúčkových, karotických, vertebrálnych artérií) - nešpecifická aortoarteritída (Takayasuova choroba);
• Zápalová trombóza malých a stredných tepien - obliteračná trombangiitída alebo obliteračná endarteritída;
• Ukladanie abnormálneho glykoproteínu (amyloidu) v stenách ciev pri amyloidóze akéhokoľvek pôvodu.

Pacienti s antifosfolipidovým syndrómom majú často kombináciu arteriálnej a venóznej insuficiencie, ktorá je spôsobená trombom v periférnych žilách a arteriálnych cievach s malým priemerom.

Rizikové faktory

Medzi najdôležitejšie rizikové faktory patria: poruchy metabolizmu lipidov s hyperlipidémiou, zvýšené hladiny cholesterolu v krvi - hypercholesterolémia, arteriálna hypertenzia, cukrovka, fajčenie, obezita, rodinná anamnéza arteriálnej insuficiencie a pokročilý vek.

Patogenézy

Pri ateroskleróze sa patogenéza arteriálnej insuficiencie vysvetľuje aterotrombotickým zúžením arteriálneho lúmenu a ich oklúziou, ku ktorej dochádza pri tvorbe aterosklerotických plakov na vnútornej stene cievy. Lúmen cievy je tiež blokovaný trombom, ktorý vzniká pri prasknutí plaku.

To vedie k negatívnym zmenám v obehovom systéme: nedostatočná perfúzia (prietok krvi), ischémia (lokalizované oneskorenie prekrvenia) a zhoršenie tkanivového trofizmu s rozvojom hypoxie (nedostatok kyslíka).

V prípade nedostatočnej perfúzie tkanivové bunky prechádzajú na anaeróbny metabolizmus, pričom produkujú laktát (kyselinu mliečnu); zvýšenie laktátu narúša acidobázický stav krvi, čím znižuje jej pH. V dôsledku toho sa vyvíja laktoacidóza a zvyšuje sa množstvo molekúl kyslíka so zvýšenou reaktivitou – voľných radikálov.

A pôsobenie voľných radikálov vyvoláva oxidačný stres – s narušením normálneho redoxného stavu buniek a poškodením ich zložiek, čo môže spôsobiť bunkovú smrť a nekrózu tkaniva. [ 1 ]

Príznaky arteriálna insuficiencia

Príznaky arteriálnej insuficiencie závisia od toho, kde je cieva zúžená alebo kde je jej lúmen zablokovaný (stenóza alebo oklúzia). Ak sú postihnuté koronárne artérie, môže sa vyskytnúť bolesť na hrudníku (angina pectoris).

Pri arteriálnej insuficiencii krčných tepien, ktoré zásobujú mozog krvou, môžu byť prvými príznakmi časté závraty, krátkodobá strata rovnováhy, bolesti hlavy a parestézia (necitlivosť) častí tváre.

Ak majú pacienti s obliterujúcou aterosklerózou alebo nešpecifickou aortoarteritídou znížený prietok krvi vo viscerálnych artériách (glomerulárny kmeň a horná mezenterická artéria) a brušnej aorte, chronická arteriálna insuficiencia sa prejavuje bolesťami brucha po jedle, plynatosťou, zápchou alebo hnačkou. Tento stav možno definovať ako chronickú mezenterickú ischémiu a ako ischemickú chorobu čriev.

Ale častejšie diagnostikovaná a najlepšie študovaná ischémia končatín - ich chronická a akútna vaskulárna insuficiencia.

Akútna arteriálna insuficiencia dolných končatín vedie k ich akútnej ischémii a prejavuje sa bolesťou nôh v pokoji, bledosťou kože a absenciou pulzu, parestéziou a paralýzou.

V prípade obliteračného ochorenia dolných končatín sa chronická arteriálna insuficiencia končatín prejavuje angiopatickými príznakmi, ako je pocit chladu v dolnej časti nohy alebo chodidle, oslabený alebo chýbajúci pulz v chodidlách, necitlivosť alebo slabosť v nohách, bolestivé kŕče v lýtkových svaloch po chôdzi alebo výstupe do schodov a intermitentná klaudikácia. [ 2 ]

V závislosti od prítomnosti symptómov sa stupne alebo štádiá chronickej arteriálnej insuficiencie definujú podľa Fontaina (Fontaine, 1954):

• Arteriálna insuficiencia 1. stupňa: žiadne príznaky;
• Arteriálna insuficiencia 2. stupňa: štádium 2A má miernu intermitentnú klaudikáciu pri chôdzi, štádium 2B má stredne ťažkú až ťažkú klaudikáciu;
• Arteriálna insuficiencia 3. stupňa: bolesť nôh v pokoji;
• Arteriálna insuficiencia 4. stupňa: prítomnosť nekrózy tkaniva a/alebo gangrény.

Štádiá ischémie dolných končatín, ktoré uvádza klasifikácia podľa Pokrovského (klasifikácia Fonteina v modifikácii AV Pokrovského), sú rozdelené podľa závažnosti intermitentnej klaudikácie, ale na jej určenie u pacientov s 1. štádiom ochorenia by mala byť prítomná bolesť v nohách počas cvičenia a dlhšej chôdze.

Okrem toho odborníci rozlišujú syndróm vertebrobazilárnej arteriálnej insuficiencie alebo vertebrálno-bazilárnej insuficiencie, ktorá sa vyskytuje pri aterosklerotických léziách vertebrálnych a bazilárnych artérií, ktoré zabezpečujú prekrvenie mozgového kmeňa, mozočku a okcipitálnych lalokov mozgu.

Medzi príznaky tohto stavu môžu patriť závraty, strata rovnováhy a koordinácie, bolesť v zadnej časti hlavy, necitlivosť alebo brnenie v rukách alebo nohách, nevoľnosť a vracanie, náhla silná slabosť v celom tele, prechodná diplopia (dvojité videnie) alebo strata zraku (jednostranná alebo obojstranná), porucha reči, dysfágia (ťažkosti s prehĺtaním), zmätenosť alebo strata vedomia. [ 3 ]

Komplikácie a následky

Prerušenie prekrvenia pri arteriálnej insuficiencii vedie k rozvoju ischemickej neuropatie. Napríklad, ak sa zhorší prietok krvi v extrakraniálnych artériách hlavy a krku, pacienti čelia takej komplikácii, ako je ischemická optická neuropatia.

Aterosklerotické zmeny v mozgových tepnách, ktoré vedú k ich insuficiencii, môžu byť komplikované prechodnou mozgovou ischémiou (prechodné ischemické ataky) alebo ischemickou mozgovou príhodou. Komplikáciou zhoršeného koronárneho prietoku krvi je ischemická choroba srdca.

Dôsledkom arteriálnej insuficiencie ciev dolných končatín môžu byť arteriálne trofické vredy a suchá gangréna (často s potrebou amputácie časti nohy).

A chronická ischemická choroba obličiek (ischemická nefropatia) je výsledkom arteriálnej insuficiencie s hemodynamicky významnou aterosklerotickou stenózou renálnych artérií so sekundárnymi komplikáciami vo forme zle kontrolovanej hypertenzie, ako aj progresívnej nefrosklerózy, ktorá je plná zlyhania obličiek. [ 4 ]

Diagnostika arteriálna insuficiencia

Diagnóza arteriálnej insuficiencie vyžaduje kompletnú anamnézu pacienta a komplexné vyšetrenie s arteriálnym vyšetrením.

Vykonávajú sa všeobecné a biochemické krvné testy; stanovujú sa hladiny celkového cholesterolu, LDL, HDL a LDL-CS v krvi, ako aj hladiny bielkovín, kreatinínu, laktátu a plazminogénu. Vyžaduje sa aj analýza moču.

Inštrumentálna diagnostika sa vykonáva:

• Ultrazvukové Dopplerovské zobrazovanie ciev
• CT angiografia
• Magnetická rezonančná angiografia

Ak sú prítomné príznaky angiopatie dolných končatín, sú potrebné funkčné testy dolných končatín.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s chronickou venóznou insuficienciou, arteriálnou embóliou, akútnou arteriálnou trombózou, disekciou aorty, syndrómom chronického napätia (kompartmentový syndróm).

Liečba arteriálna insuficiencia

V závislosti od lokalizácie a stupňa arteriálnej insuficiencie môže byť liečba konzervatívna a chirurgická. V farmakoterapii sa používajú rôzne lieky vrátane:

• Angioprotektory a korektory mikrocirkulácie: pentoxifylín, Agapurín atď.;
• Antitrombotické látky (antikoagulanciá): warfarín, heparín a jeho deriváty;
• Antiagregačné látky a antitrombotické látky: Plavix (klopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspirín, Tiklopidín alebo tiklid;
• Fibrinolytiká alebo trombolytické lieky: urokináza, streptokináza, altepláza atď.;
• Lieky zo skupiny statínov na zníženie cholesterolu: simvastatín, lovastatín, wabadín atď.

V prípadoch akútnej oklúzie periférnych artérií a kritickej ischémie dolných končatín je potrebná urgentná liečba akútnej arteriálnej insuficiencie. V prvom rade sa parenterálne podáva heparín (najmenej 5000 jednotiek). Na potvrdenie lokalizácie oklúzie a urgentnú terapiu zameranú na obnovenie prietoku krvi - revaskularizáciu končatiny je potrebná aj okamžitá angiografia. Môže zahŕňať regionálnu katetrizačnú trombolýzu (rozpustenie trombu fibrinolytikami v priebehu niekoľkých hodín), ako aj odstránenie trombu z artérie (trombektómia), odstránenie ateromatóznych plakov (endarterektómia), bypass periférnej artérie (na vytvorenie obtokovej cesty pre prietok krvi).

Pri ťažkej ischémii končatín v pokoji a ťažkej progresívnej klaudikácii – na minimalizáciu pravdepodobnosti straty končatiny, zníženie symptómov a zlepšenie kvality života – je nevyhnutná chirurgická liečba embolektómiou, chirurgickou trombolýzou, endovaskulárnou dilatáciou (angioplastikou) alebo cievnym bypassom. [ 5 ]

Na obnovenie prekrvenia srdca sa používa stentovanie koronárnych artérií. V prípade stenózy renálnej artérie sú možné chirurgické zákroky aortorenálny a hepatorenálny bypass a transaortálna endarterektómia.

Fyzioterapeutická liečba zahŕňa fyzioterapiu trofických vredov na končatinách, ako aj terapeutickú masáž na aktiváciu krvného obehu.

Výrazne znižuje intenzitu intermitentnej klaudikácie terapeutickým cvičením pri arteriálnej insuficiencii dolných končatín, ako aj každodennou chôdzou (aspoň hodinu denne).

Je pri tejto cievnej patológii možná bylinná liečba? Fytoterapia nedokáže obnoviť normálny prietok krvi, ale na zníženie cholesterolu sa používajú odvary a nálevy z listov žihľavy dvojklíčnej, bieleho vavrínu, brečtanu budleje; na bolesti srdca - diernička a pšeničná tráva močiarna; na plynatosť - semená feniklu, na hnačku - lupeň vzpriamený, yatryschnia alebo rebríček obyčajný.

Prevencia

Prevencia arteriálnej insuficiencie je prevencia aterosklerózy, vrátane vyhýbania sa zlým návykom (predovšetkým fajčenia), správnej výživy a - ako nevyhnutnosť - miernej fyzickej aktivity.

Predpoveď

V prípadoch chronickej arteriálnej insuficiencie končatín nepriaznivá prognóza predpovedá zvýšenú bolesť pri chôdzi a následný strach z pohybu, čo nielen zhoršuje fyzický stav pacientov (vedie k svalovej atrofii), ale tiež urýchľuje progresiu aterosklerózy.

Klinické skúsenosti potvrdzujú potrebu amputácie pri akútnej arteriálnej insuficiencii dolných končatín u 20 % a mortalitu u 25 %.