Poruchy metabolizmu lipidov: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Hyperlipidémia sa vyskytuje u 10 – 20 % detí a 40 – 60 % dospelých. Môže byť primárna, geneticky podmienená alebo sa môže vyvinúť sekundárne v dôsledku porúch stravovania, rôznych ochorení vedúcich k metabolickým poruchám (diabetes mellitus závislý od inzulínu, chronická pankreatitída, alkoholizmus, cirhóza pečene, nefróza, dysglobulinémia atď.).

Hlavné formy porúch metabolizmu lipoproteínov:

1. Familiárne lipoproteinémie (geneticky podmienené)
   1. abetalipoproteinémia;
   2. hypobetalipoproteinémia;
   3. analfalipoproteinémia (Tangierova choroba)
2. Primárna hyperlipoproteinémia (typ IV)
3. Sekundárna hyperlipoproteinémia
4. Lipidózy
   1. sfingomyelinóza (Niemannova-Pickova choroba);
   2. glukocerebrozidóza (Gaucherova choroba);
   3. metachromatické lipodystrofie (sulfatidové lipidózy);
   4. ceremitrihexidóza (Fabryho choroba).

V dermatologickej praxi sú najdôležitejšie primárne hyperlipoproteinémie a z lipidóz Fabryho choroba.

Primárna hyperlipoproteinémia alebo familiárna hyperlipoproteinémia sa vyvíja v dôsledku genetických porúch metabolizmu lipoproteínov, čo vedie k zvýšeniu koncentrácie cholesterolu a triglyceridov v krvnej plazme. DS Frederickson a RJ Lewy (1972) rozdeľujú tento typ lipoproteinémie na päť typov.

Hyperlipoproteinémia typu I – primárna triglyceridémia alebo hyperchylomikronémia je autozomálne recesívne ochorenie spôsobené funkčnou nedostatočnosťou alebo absenciou lipoproteínovej lipázy. Je zriedkavé a vyvíja sa v ranom detstve.

Hyperlipoproteinémia typu II je geneticky heterogénna, charakterizovaná zvýšením obsahu cholesterolu II v krvnej plazme na pozadí normálnej hladiny triglyceridov (typ IIa) alebo jej zvýšením (typ IIb). Primárnym defektom je mutácia génov kódujúcich receptory pre lipoproteíny s nízkou hustotou. Klinický obraz je najvýraznejší u homozygotov, zvyčajne sa vyvíja v ranom detstve vo forme tuberóznych, šľachovitých, plochých xantómov, intertriginózne xantelazmy majú závažnejšiu prognózu.

Hyperlipoproteinémia typu III sa dedí zrejme autozomálne recesívne aj autozomálne dominantne. Primárnou chybou je modifikácia alebo absencia apoproteínu E2. Dochádza k prudkému zvýšeniu hladiny cholesterolu a triglyceridov v krvi, kožným léziám vo forme plochých xantómov dlaní, menej často - tuberóznych, šľachových xantómov a xantelazm.

Hyperlipoproteinémia typu IV môže byť indukovaná sacharidmi alebo familiárna, dedičná autozomálne dominantným spôsobom. Je charakterizovaná významným zvýšením hladín triglyceridov a prítomnosťou eruptívnych xantómov.

Hyperlipoproteinémia typu V je charakterizovaná akumuláciou chylomikrónov a triglyceridov v plazme. Klinický obraz je podobný ako pri hyperlipidémii typu I. Povaha dedičnosti nie je jasná, nemožno vylúčiť multifaktoriálnu povahu.

Pri primárnych hyperlipoproteinémiách sa v koži nachádzajú lipidové usadeniny s tvorbou rôznych typov xantómov. Lipidové usadeniny spôsobujú miernu zápalovú reakciu a novú tvorbu kolagénových vlákien.

Rozlišujú sa nasledujúce formy xantómov: ploché (vrátane xantelazmy), viacnásobné nodulárne (eruptívne), diseminované, juvenilné xantogranulómy, tuberózne, šľachovité.

Plochý xantóm môže byť obmedzený alebo rozšírený. Obmedzený xantóm sa najčastejšie nachádza na koži očných viečok (xantelazma) vo forme plochej žltej lézie, vajcovitých alebo pásovitých obrysov. V prípadoch generalizovaných plochých xantómov, ak sa nezistila hyperlipidémia, je potrebné vylúčiť lymfoproliferatívne ochorenia, myelóm a iné systémové ochorenia.

Patomorfológia. V horných častiach dermy sa nachádzajú zhluky penových buniek, ktoré sú umiestnené difúzne aj vo forme širokých vlákien. Ich cytoplazma je vyplnená dvojlomnými lipidmi, v dôsledku čoho pri farbení hematoxylínom a eozínom vyzerajú svetlé a pri farbení Sudánom oranžové. Xatómové bunky majú zvyčajne jedno jadro, ale existujú aj viacjadrové bunky, ako sú bunky cudzieho telesa (Toutonove bunky). Medzi nimi môžu byť histiocyty a lymfoidné bunky. Fibróza sa zvyčajne nepozoruje.

Viacnásobný nodulárny (eruptívny) xantóm sa vyznačuje erupciou početných bezbolestných uzlíkov, zvyčajne pologuľovitého tvaru, veľkosti šošovky, žltkastej alebo žltkastooranžovej farby s erytémovým korunom okolo nich. Bola opísaná perifolikulárna a folikulárna xantomatóza s cystickými zmenami vo vlasových folikuloch.

Patomorfológia. V skorých štádiách vývoja sa nachádzajú zhluky xantomatóznych buniek, histiocytov a neutrofilných granulocytov. Penové bunky sú zriedkavé. Histiocyty obsahujú veľa mastných kyselín a triglyceridov a v menšej miere estery cholesterolu.

Diseminovaný xantóm je podobný eruptívnemu keantómu. Vyrážka je lokalizovaná prevažne v skupinách v kožných záhyboch, kombinovaná s xantómami ústnej dutiny, horných dýchacích ciest, skléry a rohovky, mozgových blán. Otázka nozologickej príslušnosti nie je vyriešená. Predpokladá sa, že proces je reaktívnou proliferáciou makrofágovo-histiocytového systému neznámeho pôvodu so sekundárnou xantemizáciou. Niektorí autori spájajú toto ochorenie s histiocytózou, najmä s Hand-Schüller-Christianovou chorobou.

Juvenilný xantogranulóm existuje od narodenia alebo sa objavuje v prvých mesiacoch života vo forme viacnásobných, zvyčajne rozptýlených vyrážok s veľkosťou do 2 cm (zriedkavo väčších), hustej konzistencie, žltkastej alebo žltohnedej farby. Vo väčšine prípadov je proces obmedzený na kožu, ale môžu sa vyskytnúť aj systémové zmeny s poškodením sleziny, pečene, očí, pľúc a krvi. Môže sa kombinovať s neurofibromatózou. Otázka nozologickej podstaty ochorenia nie je vyriešená.

Patogenéza nie je jasná. Niektorí autori ju považujú za reaktívnu proliferáciu histiocytov, iní sa domnievajú, že ide o jej nevoidnú povahu, ako aj o jej blízkosť k histiocytóze X, čo je však v rozpore s údajmi z elektrónovej mikroskopie, ktoré v bunkách juvenilného xantogranulómu neodhalili Lalgertanove granule.

Patomorfológia. V skorom štádiu sa nachádzajú veľké zhluky histiocytov a makrofágov infiltrovaných lipidmi, lymfoidnými bunkami a eozinofilnými granulocytmi. Lipidy sa nachádzajú medzi histiocytmi a makrofágmi, ako aj vo vakuolizovanej cytoplazme penových buniek. V zrelých prvkoch sa nachádzajú ložiská granulomatóznej štruktúry, ktoré sa spájajú s infiltrátom histiocytov, lymfocytov, eozinofilných granulocytov, penových buniek a obrovských buniek typu Touton. Medzi nimi sú obrovské bunky, ktorých jadrá sú usporiadané do tvaru koruny, čo je typické pre juvenilný xantogranulóm. V starých ložiskách sa pozoruje proliferácia fibroblastov a fibróza.

Juvenilný xantogranulóm sa odlišuje od skorých štádií Hand-Schüller-Christianovej choroby, ktorá sa vyznačuje masívnym nahromadením monomorfných histiocytov, a od jej granulomatózneho štádia, dermatofibrómu s lipidáciou. V druhom prípade nie sú prítomné eozinofilné granulocyty a obrovské bunky s jadrami usporiadanými v korunke typickej pre xantogranulóm.

Hľuznaté xantómy sú pomerne veľké útvary s veľkosťou od 1 do 5 cm, vyčnievajúce nad povrch kože, žltej alebo oranžovej farby.

Patomorfológia. V dlhodobo existujúcich ložiskách sa nachádzajú difúzne alebo fokálne akumulácie xantomatóznych buniek, ktoré odstraňujú takmer celú hrúbku dermy. Postupom času prevládajú fibroblasty a novovytvorené kolagénové vlákna, ktoré obklopujú skupiny penových buniek a následne ich úplne nahrádzajú. Niekedy sa v ložiskách spolu s vláknitými zmenami pozorujú aj usadeniny vápenatých solí.

Šľachové xantómy sú husté, pomaly rastúce nádorovité útvary nachádzajúce sa v oblasti šliach pripojených k výbežkom lakťovej kosti, pately a pätovej kosti. V zriedkavých prípadoch sú šľachové xantómy syndrómom cerebrotendinóznej xantomatózy, zriedkavého autozomálne recesívneho ochorenia charakterizovaného hromadením cholesterolu v mozgu, srdci, pľúcach, sietnici atď. a rozvojom neurologických a endokrinných porúch, duševných zmien, koronárnej sklerózy, katarakty atď.

Veľmi zriedkavým variantom xantómov je takzvaný perineurálny xantóm, ktorý sa klinicky prejavuje ako malé, bolestivé, červenkasté, husté, mierne vyvýšené plaky na chodidlách, ktoré sa vyvíjajú u pacientov s cholecystitídou, hepatitídou, diabetes mellitus a hyperlipoproteinémiou.

Histologicky sa okolo kožných nervov nachádzajú koncentricky usporiadané zhluky penových buniek.

Histogenéza. Všetky typy xantómov majú zhluky buniek s penovou cytoplazmou obsahujúcou lipidy (sudanofilné inklúzie). Tieto bunky sú makrofágy v rôznych štádiách vývoja, čo dokazujú etymologické metódy. Sú bohaté na hydrolytické enzýmy (leucínaminopeptidáza, nešpecifická esteráza a kyslý fosfát) a nemajú peroxidázovú aktivitu. V dôsledku ukladania lipoproteínov sa aktívne makrofágy transformujú na penové bunky rôznych typov v závislosti od štádia ich transformácie. V prvej fáze procesu teda makrofágy ešte nie sú zmenené, ale sú už zaťažené cholesterolom a lipidmi (bunky typu 1), v druhej fáze sa objavujú klasické penové bunky s malými granulami a hustým jadrom (bunky typu II), potom prichádza tretia fáza - tvorba obrovských penových buniek, v ktorých sa pri elektrónovej mikroskopii našli lyzozómy a fagolyzozómy, čo naznačuje ich funkčnú aktivitu. Syntetizujú lipoproteíny a fosfolipidy.

Na patologickom procese sa podieľajú aj pericyty ciev, z ktorých sa môžu tvoriť typické penové bunky. Spolu s penovými bunkami sa v ložiskách deteguje veľké množstvo tkanivových bazofilov. Histochemicky možno v xantomatóznych bunkách identifikovať triglyceridy, mastné kyseliny, fosfolipidy a cholesterol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]