Funkčné testy dolných končatín

Meranie arteriálneho tlaku v členku v pokoji na zistenie arteriálnej insuficiencie dolných končatín je v mnohých klinických pozorovaniach postačujúcim testom. Veľký problém predstavujú pacienti so sťažnosťami na intermitentnú klaudikáciu s normálnymi alebo hraničnými hodnotami v pokoji. V takýchto prípadoch je potrebné študovať periférnu hemodynamiku pri záťaži alebo tzv. záťažový test, ktorý je založený na účinku vazodilatácie v reakcii na fyzickú námahu, postokluzívnu hypoxiu alebo použitie farmakologických látok, najmä nitroglycerínu.

Hodnota záťažových testov je určená schopnosťou odhaliť hemodynamicky významné arteriálne lézie, ktoré nie sú detekovateľné v pokoji, a posúdiť funkčný stav krvného obehu v končatinách.

Účinok záťažového testu sa najlepšie demonštruje analýzou meraní u pacienta s jednou zdravou končatinou a druhou končatinou postihnutou okluzívnym procesom. Arteriálny prietok krvi v zdravej nohe je určený odporom výtokových ciev (terminálne artérie, arterioly, kapiláry a venózne riečisko); v postihnutej končatine je prietok krvi určený, spolu s odporom výtokového riečiska, odporom v proximálnych častiach na úrovni stenózy. V pokoji majú obe končatiny rovnaký bazálny prietok krvi, aby sa udržala výmena krvi vo svaloch, koži a kostiach. Na postihnutej strane je účinok proximálneho odporu kompenzovaný miernou vazodilatáciou, takže prietok krvi sa stáva porovnateľným s prietokom na normálnej strane. Stenóza však spôsobuje turbulenciu so stratou kinetickej energie a vedie k poklesu distálneho tlaku.

Počas cvičenia vedú rastúce metabolické nároky k výraznej dilatácii svalových arteriol a zvýšeniu arteriálneho prietoku krvi. Na zdravej strane sa môže zvýšiť 5-krát v porovnaní s východiskovou úrovňou. V postihnutej končatine je zvýšenie prietoku krvi obmedzené proximálnym odporom na úrovni stenózy. Keď metabolické nároky pracujúcich svalov nie sú uspokojené obmedzeným arteriálnym prietokom krvi, vyvíjajú sa príznaky klaudikácie. Okrem toho dochádza k ďalšiemu poklesu arteriálneho tlaku na úrovni arteriálnej stenózy, pretože odpor sa tam zvyšuje so zvyšujúcou sa rýchlosťou prietoku krvi. Tento pokles tlaku sa meria ako pokles systolického tlaku v členku. Stupeň jeho poklesu a trvanie jeho zotavenia úzko súvisia so závažnosťou arteriálnej insuficiencie.

Najjednoduchšia forma záťažového testovania zahŕňa chôdzu po schodoch hore a dole, kým sa neobjavia príznaky klaudikácie a nezmizne hmatateľný pokojový pulz; fenomén „bez pulzu“ naznačuje prítomnosť arteriálneho okluzívneho ochorenia.

V klinickej praxi sa ako záťažové testy široko používajú dva typy záťaží: dávkovaná chôdza na bežiacom páse (test na bežiacom páse) a test flexie a extenzie dolnej končatiny.

Test na bežiacom páse. Bežecký pás sa umiestni vedľa pohovky, na ktorú si pacient po teste môže ľahnúť. Bežecký pás je naklonený pod uhlom 12° a rýchlosť je približne 3 km/h. Test trvá, kým sa neobjavia príznaky klaudikácie alebo 5 minút, ak chýbajú. Po ukončení záťaže sa meria systolický tlak v členku každých 30 sekúnd počas prvých 4 minút a potom každú minútu, kým sa neobnovia pôvodné údaje. Test sa hodnotí podľa troch ukazovateľov:

1. trvanie zaťaženia;
2. maximálny pokles indexu tlaku v členku;
3. čas potrebný na návrat na pôvodnú úroveň.

Zotavenie zvyčajne nastáva do 10 minút. V závažných prípadoch ischémie však môže trvať 20 – 30 minút.

Test flexie a extenzie končatín. Subjekt ležiaci na chrbte vykonáva plnú flexiu a extenziu dolnej končatiny v kolennom kĺbe (30-krát za minútu) alebo maximálnu dorzálnu flexiu a extenziu chodidla (60-krát za minútu) samostatne pre každú končatinu v 10-15 minútových intervaloch. Cvičenia pokračujú, kým ich pacient nie je nútený prerušiť kvôli bolesti v končatine. Ak sa klinické príznaky ischémie neobjavia do 3 minút, test sa považuje za normálny a zastaví sa. Test sa hodnotí podľa rovnakých ukazovateľov ako pri teste na bežiacom páse.

Zároveň je pri vykonávaní záťažových testov potrebné mať monitorovanie EKG, špeciálne vybavenie a vyškolený personál na poskytnutie pomoci v prípadoch akútnej srdcovej dysfunkcie. Okrem toho je použitie testu obmedzené množstvom všeobecných a lokálnych faktorov: neurologickými poruchami, absenciou jednej končatiny, ťažkou ischémiou končatín atď. Záťažové testy tiež nie sú bez subjektivity pri posudzovaní maximálneho času chôdze, čo výrazne komplikuje ich štandardizáciu.

Postoklúzna reaktívna hyperémia (POHR) je bežnou a alternatívnou metódou k záťažovému „stresovému“ testu – spôsobuje zmeny podobné tým po záťaži. Keďže je ekvivalentom fyzického cvičenia, POHR má oproti nemu nepopierateľnú výhodu, pretože ide o objektívny, ľahko reprodukovateľný test, ktorý nemá vyššie uvedené obmedzenia. Okrem toho POHR umožňuje posúdiť stav krvného obehu v každej končatine samostatne, nevyžaduje si veľa času a možno ho vykonať v skorom pooperačnom období.

Podobne ako záťažové testy, aj PORG umožňuje zistiť prítomnosť hemodynamicky významných lézií, ktoré nie sú zjavné pri pokojovom vyšetrení, a pomáha pri včasnej diagnostike ochorenia, vďaka čomu je tento test povinný u pacientov s podozrením na okluzívne ochorenie.

PORG sa dá použiť dvoma spôsobmi.

Možnosť I. Pneumatické manžety sa aplikujú na rameno, hornú tretinu stehna a dolnú tretinu holene v oblasti členka. Tlak na týchto úrovniach sa meria predtým opísanou metódou. Potom sa na stehennú manžetu aplikuje tlak presahujúci počiatočný tlak na tejto úrovni o 40-50 mm Hg na 4 minúty. Po dekompresii stehennej manžety sa zmeria tlak na úrovni členka a index tlaku sa vypočíta po 30, 60 sekundách a potom každú minútu počas 9 minút. Reakcia ciev zdravej končatiny sa prejaví nevýznamným poklesom tlaku v členku v porovnaní s počiatočným tlakom a jeho rýchlou (do 1 minúty) obnovou.

Zmeny pri monofokálnej stenóze sú výraznejšie. Proximálna monofokálna oklúzia vedie k výraznejším zmenám v porovnaní s distálnou. Najvýraznejšie zmeny sa vyskytujú u pacientov s léziami vo všetkých troch segmentoch cievneho systému dolných končatín a dosahujú extrémny stupeň, keď je do procesu zapojená aj GBA.

Možnosť II. Reaktívna hyperémia sa získa podobne ako pri možnosti I. Pred zákrokom sa zaznamenáva priemerná rýchlosť prietoku krvi v OBA v pokoji. Po dekompresii sa priemerná rýchlosť prietoku krvi v OBA kontinuálne zaznamenáva, kým sa amplitúdové hodnoty rýchlosti nevrátia na úroveň pred oklúziou. Dopplerogram získaný počas testu sa hodnotí pomocou dvoch parametrov:

• relatívnym nárastom (6V) priemernej rýchlosti počas hyperémie v porovnaní s pokojom (v percentách);
• časovým intervalom, počas ktorého sa priemerná rýchlosť prietoku krvi vráti na 50 % svojej maximálnej hodnoty ( _indexT1 /2 ).

Nitroglycerínový test sa používa ako jeden z hlavných testov farmakologickej vazodilatácie s cieľom zlepšiť detekciu prietoku krvi v distálnych častiach artérií dolných končatín. Priechodnosť distálnych častí ciev dolných končatín je jedným z faktorov určujúcich úspešnosť rekonštrukčnej chirurgie. Na rádiokontrastných angiogramoch, najmä pri najčastejšie používanej translumbálnej metóde, sú artérie nohy a chodidla slabo vizualizované, v dôsledku čoho sa zvyšuje úloha ultrazvukového Dopplerovho zobrazovania pri hodnotení distálneho lôžka. Hlavným problémom je diferenciálna diagnostika anatomického poškodenia a funkčnej hemodynamickej insuficiencie periférnych ciev. Tá je spojená so skutočnosťou, že poškodenie proximálnych častí cievneho systému (najmä multisegmentálnych, so slabo vyvinutým kolaterálnym prietokom krvi) a výskyt vazospastických reakcií, najmä Kholodovovej, vedie k nedostatočnej perfúzii nepostihnutých distálnych ciev. Lokalizácia ciev počas ultrazvukového Dopplerovho zobrazovania sa stáva nemožnou, pretože parametre prietoku krvi klesajú na hodnoty, ktoré sú mimo rozlíšenia metódy (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). V takýchto prípadoch môže byť indikovaný vazodilatačný test (zahriatie končatiny, farmakologické látky), keď sa dosiahne zvýšenie periférneho prietoku krvi znížením periférneho odporu.

Farmakologická vazodilatácia nitroglycerínom (1 tableta sublingválne) sa často používa u pacientov s rôznym stupňom ischémie s lokalizáciou prietoku krvi (pred užitím nitroglycerínu a 1-3 minúty po jeho užití) v ZBBA a ATS.

Frekvencia arteriálnej lokalizácie progresívne klesá v závislosti od stupňa ischémie končatiny. Podávanie nitroglycerínu zvyšuje frekvenciu arteriálnej lokalizácie bez ohľadu na stupeň ischémie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]