Akútna poststreptokoková glomerulonefritída - prehľad informácií

Akútna glomerulonefritída je jednou z foriem glomerulonefritídy, charakterizovaná náhlym rozvojom hematúrie, proteinúrie, arteriálnej hypertenzie a edému, ktoré sú v niektorých prípadoch kombinované s prechodnou renálnou dysfunkciou. Akútna glomerulonefritída je často spojená s infekčnými ochoreniami. Jednou z takýchto postinfekčných nefritíd je akútna poststreptokoková difúzna proliferatívna glomerulonefritída (APSGN), ktorá sa od iných akútnych glomerulonefritíd líši typickými sérologickými a histologickými znakmi.

Akútna poststreptokoková glomerulonefritída sa vyskytuje sporadicky alebo v epidémiách. Akútna difúzna proliferatívna poststreptokoková glomerulonefritída je oveľa častejšia u detí ako u dospelých; vrchol incidencie je medzi 2. a 6. rokom života; približne 5 % u detí mladších ako 2 roky a 5 až 10 % u dospelých nad 40 rokov. Subklinické formy sa zisťujú 4 až 10-krát častejšie ako formy s klinickými príznakmi, pričom výrazný klinický obraz sa zvyčajne pozoruje u mužov. Akútna poststreptokoková glomerulonefritída sa často vyvíja v zimných mesiacoch a najmä po faryngitíde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Akútnu poststreptokokovú glomerulonefritídu spôsobujú streptokoky skupiny A, najmä niektoré typy. Streptokoky skupiny A sa typizujú pomocou špecifických antisér zameraných na proteíny bunkovej steny mikróbov (proteíny M a T). Medzi najznámejšie nefritogénne kmene patria typy M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 a 60. Mnohé prípady akútnej difúznej proliferatívnej poststreptokokovej glomerulonefritídy sú však spojené so streptokokovými sérotypmi, ktorým chýbajú proteíny M alebo T.

Riziko vzniku akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy po infekcii nefritogénnym kmeňom streptokoka závisí od miesta infekcie. Napríklad pri infekcii streptokokom sérotypu 49 je riziko vzniku glomerulonefritídy s kožnou infekciou 5-krát vyššie ako pri faryngitíde.

V Spojených štátoch, Veľkej Británii a strednej Európe bol zaznamenaný pokles výskytu poststreptokokovej glomerulonefritídy, kde v niektorých regiónoch prakticky vymizla. Dôvod nie je úplne jasný, ale predpokladá sa, že súvisí so zlepšenými životnými podmienkami a zvýšenou prirodzenou odolnosťou populácie. Poststreptokoková glomerulonefritída však zostáva rozšíreným ochorením aj v iných krajinách: vo Venezuele a Singapure má viac ako 70 % detí hospitalizovaných s akútnou glomerulonefritídou streptokokovú etiológiu.

V sporadických a epidemických prípadoch sa poststreptokoková glomerulonefritída vyvíja po infekcii horných dýchacích ciest alebo kože. Riziko vzniku glomerulonefritídy po streptokokovej infekcii je v priemere okolo 15 %, ale počas epidémií sa toto číslo pohybuje od 5 do 25 %.

Sporadické prípady sa vyskytujú ako zhluky v chudobných mestských a vidieckych oblastiach. Epidemické ohniská sa vyvíjajú v uzavretých komunitách alebo v husto osídlených oblastiach. V určitých oblastiach so zlými sociálno-ekonomickými a hygienickými podmienkami sa tieto epidémie stávajú cyklickými; najznámejšie sú opakujúce sa epidémie v indiánskej rezervácii Red Lake v Minnesote, Trinidade a Maracaibo. Obmedzené ohniská boli hlásené u členov ragbyových tímov s infikovanými kožnými léziami, keď sa choroba nazývala „oblička bojovníka“.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje akútnu poststreptokokovú glomerulonefritídu?

Akútnu poststreptokokovú glomerulonefritídu prvýkrát opísal Shick v roku 1907, keď zaznamenal latentné obdobie medzi šarlachom a rozvojom glomerulonefritídy a naznačil spoločnú patogenézu nefritídy po šarlachu a experimentálnej sérovej chorobe. Po identifikácii streptokokovej príčiny šarlachu sa nefritída, ktorá po nej nasledovala, považovala za „alergickú“ reakciu na zavedenie baktérií. Hoci nefritogénne streptokoky boli identifikované a charakterizované, postupnosť reakcií vedúcich k tvorbe imunitných depozitov a zápalu v renálnych glomeruloch ešte nebola úplne preskúmaná. Pozornosť mnohých výskumníkov sa sústredila na charakterizáciu týchto nefritogénnych streptokokov a ich produktov, čo viedlo k trom hlavným teóriám patogenézy akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy.

Príčiny a patogenéza akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Príznaky akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Príznaky akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy spôsobenej hemolytickým streptokokom skupiny A sú dobre známe. Vývoju nefritídy predchádza určité latentné obdobie, ktoré po faryngitíde trvá v priemere 1 – 2 týždne a po kožnej infekcii zvyčajne 3 – 6 týždňov. Počas tohto latentného obdobia sa u niektorých pacientov môže objaviť mikrohematúria, ktorá predchádza úplnému klinickému obrazu nefritídy.

U niektorých pacientov môže byť jediným príznakom akútnej glomerulonefritídy mikrohematúria, zatiaľ čo u iných sa vyvinie makrohematúria, proteinúria, niekedy dosahujúca nefrotické hladiny (> 3,5 g/deň/1,73 m2 ⁾, arteriálna hypertenzia a edémy.

Príznaky akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Diagnóza akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Akútna poststreptokoková glomerulonefritída je vždy sprevádzaná patologickými zmenami v moči. Diagnóza akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy ukazuje prítomnosť hematúrie a proteinúrie, zvyčajne sú prítomné aj rolie.

Čerstvo odobraté vzorky moču často obsahujú červené krvinky a fázovo-kontrastná mikroskopia môže odhaliť dysmorfické („zmenené“) červené krvinky, čo naznačuje glomerulárny pôvod hematurie. Často sú prítomné aj tubulárne epitelové bunky, granulárne a pigmentové kruhy a leukocyty. Leukocytové kruhy sa niekedy nachádzajú u pacientov s ťažkou exsudatívnou glomerulonefritídou. Proteinúria je charakteristickým klinickým príznakom akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy; nefrotický syndróm je však prítomný na začiatku ochorenia iba u 5 % pacientov.

Diagnóza akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Vzhľadom na súvislosť medzi akútnou nefritídou a streptokokovou infekciou spočíva liečba akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy v predpísaní antibiotika zo skupiny penicilínov (fenoxymetylpenicilín - 125 mg každých 6 hodín počas 7-10 dní) v prvých dňoch ochorenia a v prípade alergie na ne erytromycín (250 mg každých 6 hodín počas 7-10 dní). Takáto liečba akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy je primárne indikovaná, ak sa akútna poststreptokoková glomerulonefritída vyskytne po faryngitíde, tonzilitíde, kožných léziách, najmä s pozitívnymi výsledkami kultivácií kože a hrdla, ako aj s vysokými titrami antistreptokokových protilátok v krvi. Dlhodobá antibakteriálna liečba akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy je nevyhnutná pri vzniku akútnej nefritídy v kontexte sepsy vrátane septickej endokarditídy.

Liečba a prevencia akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Prognóza akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Vo všeobecnosti je prognóza akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy pomerne priaznivá. U detí je veľmi dobrá, progresia do terminálneho chronického zlyhania obličiek sa vyskytuje v menej ako 2 % prípadov. U dospelých je prognóza dobrá, ale u niektorých sa môžu vyskytnúť príznaky nepriaznivého priebehu ochorenia:

• rýchlo progresívne zlyhanie obličiek;
• veľký počet polmesiačikov v biopsii obličiek;
• nekontrolovaná arteriálna hypertenzia.

Úmrtie v akútnom období alebo terminálne zlyhanie obličiek sa pozoruje u menej ako 2 % pacientov. Je to spôsobené priaznivým prirodzeným priebehom ochorenia a modernými možnosťami liečby komplikácií akútnej difúznej proliferatívnej poststreptokokovej glomerulonefritídy. Prognóza je u detí lepšia ako u dospelých.

Prognóza je horšia u pacientov nad 40 rokov s rýchlo progredujúcim zlyhaním obličiek a extrakapilárnou glomerulonefritídou. Zdá sa, že medzi sporadickými a epidemickými formami nie sú žiadne významné rozdiely vo výsledku. Pretrvávajúce zmeny v moči a morfologických vzorcoch sú pomerne časté a môžu pretrvávať niekoľko rokov. Akútna poststreptokoková glomerulonefritída zvyčajne končí priaznivo a výskyt chronického zlyhania obličiek je extrémne nízky. V jednej štúdii (Baldwin a kol.) sa však u významného percenta pacientov mnoho rokov po epizóde akútnej glomerulonefritídy vyvinula pretrvávajúca hypertenzia a/alebo terminálne zlyhanie obličiek. Táto štúdia nedokázala zistiť, či progresívne zlyhanie obličiek bolo spojené s rozvojom nefrosklerózy v dôsledku slabej kontroly krvného tlaku alebo so skrytým sklerotickým procesom v renálnych glomeruloch.