Štúdia obličiek

Vyšetrenie (diagnostika) obličiek je pomerne náročná úloha, pretože väčšina tzv. nefrologických ochorení má dlhodobo latentný priebeh, neprejavuje sa subjektívnymi príznakmi (nepríjemné pocity a čo je najdôležitejšie - bolesť), čo si vynúti návštevu lekára, a preto sa objavia akoby náhodou počas lekárskeho vyšetrenia z iného dôvodu: napríklad počas tehotenstva alebo pri prvotnom zistení vysokého krvného tlaku je jednoduchý test moču veľmi dôležitý na identifikáciu latentného ochorenia obličiek. Mnoho slávnych klinických lekárov venovalo pozornosť vyšetreniu pacienta s ochorením obličiek. V prvom rade je potrebné menovať R. Brighta (1789-1858), s ktorého menom je obzvlášť úzko spojený vývoj nefrológie.

Klinické opisy rôznych prejavov ochorenia obličiek, ktoré pred viac ako 150 rokmi napísal R. Bright, sú veľmi živé: „Postupom času zdravá pleť bledne, slabosť alebo bolesti chrbta sa zhoršujú, k celkovému nepohodliu sa pridávajú bolesti hlavy, často sprevádzané vracaním: únava, letargia a depresia postupne ovládajú jeho ducha a telo... Ak existuje podozrenie na povahu ochorenia, vykoná sa dôkladná analýza moču a albumín sa zistí takmer pri každom vyšetrení.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Otázky pacienta o ochorení obličiek

Znalosť základov klinického vyšetrenia obličiek je dôležitá nielen pre budúceho nefrológa, ale aj pre lekára akejkoľvek inej špecializácie, nehovoriac o všeobecnom lekárovi. Začína sa to výsluchom pacienta, predovšetkým štúdiom jeho sťažností.

Sťažnosti

Zdravotný stav pacienta s ochorením obličiek, napriek existujúcemu ochoreniu, často zostáva dlhodobo uspokojivý. Často je potrebné aktívne cielené kladenie otázok s objasnením sťažností a anamnézy ochorenia.

Vzhľadom na to, že poškodenie obličiek je často hlavnou príčinou mnohých všeobecných a systémových ochorení ( dna, diabetes mellitus, systémový lupus erythematosus atď.), môžu byť príznaky tohto ochorenia hlavnými v obraze ochorenia.

Veľmi často pacienta trápi celková slabosť, rýchla únava, znížená pracovná schopnosť, ktoré zaznamenávajú pacienti akéhokoľvek veku, najčastejšie v období exacerbácie ochorenia obličiek: zvyčajne v období narastajúceho edému obličiek alebo arteriálnej hypertenzie, teda počas zintenzívnenia aktivity patologického procesu. Takéto ťažkosti, ako je nevoľnosť, vracanie, hnačka, ako aj svrbenie kože, môžu byť príznakmi už pokročilého zlyhania obličiek (uremia), terminálneho štádia ochorenia obličiek (dlhodobého a latentného), o ktorom pacient nevedel.

Množstvo ťažkostí môže byť spojených s poruchami homeostázy, ktorej udržanie, ako je dobre známe, do značnej miery závisí od činnosti obličiek, tohto najdôležitejšieho „arbitra“ homeostázy. Niektoré príznaky sú teda spojené s veľkou stratou albumínu močom a s ním aj ďalších látok – stopových prvkov, enzýmov atď. Napríklad vylučovanie železa vedie k rozvoju anémie a súvisiacich ťažkostí, strata zinku spôsobuje zníženie chuťových vnemov atď. Príznak spoločný pre mnohé ochorenia – horúčka – pri ochoreniach obličiek sa v niektorých prípadoch vyvíja v dôsledku infekcie močových ciest (horúčka so zimnicou a nadmerným potením pri pyelonefritíde ), ale často aj v dôsledku celkovej infekcie, sepsy (napríklad pri subakútnej infekčnej endokarditíde ), pri ktorej často dochádza k poškodeniu obličiek. Niekedy je horúčka neinfekčná (imunitná), čo sa vyskytuje pri rade systémových ochorení (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída atď.), ktoré sa vyskytujú s nefropatiou. Tieto systémové ochorenia sa vyznačujú postihnutím kĺbov, kože, svalov, čo robí príznaky renálneho procesu nimi spôsobeného rozmanitejšími. Pri takých bežných všeobecných ochoreniach, ako je dna, diabetes mellitus, môžu byť klinické príznaky renálneho procesu zakryté príznakmi všeobecného ochorenia: kĺbový syndróm pri dne, silný smäd pri diabetes mellitus atď.

V niektorých prípadoch sa u pacienta môžu vyskytnúť príznaky priamo súvisiace s ochorením obličiek, ale prejavujúce sa atypicky: napríklad náhla slepota v dôsledku ťažkej renálnej hypertenzie núti pacienta vyhľadať pomoc oftalmológa alebo zlomeniny kostí v dôsledku nefrogénnej povahy osteopatie ho vedú do chirurgickej nemocnice. Bolesti hlavy, závraty, palpitácie s bolesťou v srdci, dýchavičnosť sa často vyskytujú pri nefrogénnom hypertenznom syndróme, ktorý sa mylne interpretuje ako príznak hypertenzie, a nie ochorenia obličiek.

Existuje množstvo ťažkostí, ktoré sa tradične priamo spájajú s poškodením obličiek. V prvom rade ide o opuchy, ktoré sú často príznakom ochorení iných orgánov a systémov: kardiovaskulárnych (dekompenzované srdcové chyby, ale častejšie kongestívne zlyhanie srdca u pacientov s ischemickými a hypertenznými ochoreniami, kardiomyopatia), ako aj endokrinných ( myxedém ) atď.

R. Bright ako prvý spojil hlavný prejav ochorenia obličiek - edém (vodnatielku) - s povinnou výraznou albuminúriou a s anatomickými zmenami v obličkách odhalenými počas pitvy. Napísal: „Ešte nikdy som nepitval veľkú mŕtvolu s edémom a zrážajúcim sa močom, u ktorej by sa nenašla zjavná patológia obličiek.“

Pri ochoreniach obličiek sa edém líši v závažnosti, lokalizácii a pretrvávaní. Najčastejšie sa zistí na tvári, zvyčajne ráno. Silný edém spôsobuje pacientovi s ochorením obličiek množstvo nepríjemných subjektívnych pocitov a nepríjemností - kozmetickú vadu, neschopnosť nosiť topánky, ťažkosti s chôdzou v dôsledku opuchu mieška atď. A pri anasarke (celkový edém), keď sa pozoruje rozsiahly opuch podkožného tukového tkaniva, vodnatielka dutín (hydrothorax, ascites, hydroperikard ), sa objavujú ďalšie závažnejšie ťažkosti, ako je dýchavičnosť. Najčastejšie sa edém vyvíja postupne, ale niekedy sa môže vyskytnúť akútne, v priebehu niekoľkých hodín (akútna nefritída). Edém sa zvyčajne spája so zníženou tvorbou a vylučovaním moču (znížená diuréza) - oligúria (diuréza menej ako 500 ml/deň), anúria (diuréza menej ako 200 ml/deň). Zvláštny klinický význam má pravá anúria - zastavenie prietoku moču do močového mechúra, zvyčajne v dôsledku zastavenia jeho tvorby, ktoré je výsledkom akútneho poškodenia obličiek nefrotoxickými faktormi (rôzne otravy, ťažká intoxikácia) alebo narušenia ich prekrvenia (šok rôznych etiológií, vrátane kardiogénneho šoku pri akútnom infarkte myokardu), ako aj akútneho zápalu obličkového parenchýmu (akútna nefritída). Najčastejšie je pravá anúria príznakom akútneho zlyhania obličiek. Treba mať na pamäti, že prudký pokles diurézy môže byť dôsledkom nielen pravej anúrie, ale môže byť spojený aj s akútnou retenciou moču normálne tvoreného obličkami v močovom mechúre (akútna retencia moču ), ktorá sa najčastejšie vyskytuje pri adenóme alebo rakovine prostaty, paraproktitíde, ochoreniach centrálneho nervového systému, užívaní omamných látok, atropínu, ganglioblokátorov a iných liekov.

Zvýšená diuréza - polyúria (diuréza nad 2000 ml/deň) môže byť spojená s určitými charakteristikami výživy, pitného režimu a užívania diuretík. Kombinácia polyúrie s noktúriou (prevaha nočnej diurézy nad dennou) sa však u pacienta s chronickým ochorením obličiek často zisťuje ako znak chronického zlyhania obličiek a môže dlhodobo zostať jeho jediným prejavom.

Bolesť, ktorá sa často vyskytuje pri veľkom počte ochorení vnútorných orgánov, zvyčajne chýba pri najbežnejších ochoreniach obličiek (predovšetkým chronickej nefritíde).

Bilaterálna bolesť v bedrovej oblasti, zvyčajne tupá, ale niekedy aj silnejšia, trápi pacientov s akútnou nefritídou. Ostrá bolesť v bedrovej oblasti, často jednostranná, je spôsobená infarktom obličiek a akútnou pyelonefritídou. Osobitnú pozornosť si vyžaduje tzv. renálna kolika - paroxyzmálna, silná bolesť lokalizovaná v jednej z polovíc bedrovej oblasti, vyžarujúca do oblasti slabín, pozdĺž močovodu, do močovej rúry, hrádze, stehna. Bolesť je často sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním, výskytom krvi v moči (makrohematúria, častejšie mikrohematúria), úzkosťou pacienta, ktorý si kvôli bolesti nevie nájsť miesto.

Tieto bolesti sú zrejme spôsobené spastickými kontrakciami obličkovej panvičky, spôsobenými jej natiahnutím v dôsledku upchatia močovodu kameňom, hnisom alebo krvnými zrazeninami, menej často tkanivovým detritom (rozpad nádoru). Poklepávanie na bedrovú oblasť (ako aj náhle pohyby), jazda autom alebo bicyklom spôsobujú zvýšenú bolesť. Bolesť v bedrovej oblasti môže byť spôsobená pohyblivou, posúvajúcou sa, najmä pri náhlej pohybe, tzv. blúdiacou obličkou. Silná bolesť v bedrovej oblasti konštantného charakteru sa vyskytuje pri akútnom zápale perirenálneho tkaniva - akútnej paranefritíde, tieto bolesti sa zintenzívňujú pri natiahnutí nohy.

Existujú aj iné lokalizácie pocitov bolesti - v podbrušku (s akútnym zápalom močového mechúra - akútna cystitída), v oblasti močovej trubice s jej zápalom (akútna uretritída); v týchto prípadoch je bolesť často spojená s nepríjemnými pocitmi počas močenia.

Vo všeobecnosti sú poruchy močenia – dyzúria – zvyčajne príznakom urologických ochorení. Časté močenie – polakiúria – je dôsledkom zvýšenej citlivosti nervových zakončení v sliznici močového mechúra, ktorých podráždenie vedie k častým nutkaniam na močenie, ktoré sa vyskytujú aj pri malom množstve moču v močovom mechúre.

Časté močenie je často sprevádzané bolesťou, pocitom štípania a pálenia. Vyššie uvedené dysurické javy sú zvyčajne spôsobené cystitídou, uretritídou, pyelonefritídou a urolitiázou.

Pacienti sa môžu sťažovať na zmenu vzhľadu moču, ktorá je primárne spôsobená makrohematúriou - prímesou veľkého množstva červených krviniek. Červený moč sa zvyčajne objavuje po obličkovej kolike (kameňoch). Konkrétne ide o moč, ktorý vyzerá ako „mäsové výlevky“, keď okrem červených krviniek obsahuje veľa leukocytov, hlienu, epitelu, čo je zvyčajne charakteristické pre akútnu nefritídu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anamnéza

Starostlivo zozbieraná anamnéza nie je o nič menej dôležitá pre pochopenie podstaty nefropatie ako pri diagnostikovaní ochorení srdca, pľúc atď.

Poškodenie obličiek sa často vyvíja po vystavení prechladnutiu, prechladnutiu, streptokokovým infekciám (angína, šarlach), alergickým reakciám (liekové, po očkovaní (menej často potravinové alergie), toxikóze tehotenstva, liečbe prípravkami zlata, penicilamínom, antiepileptikami; osobitne treba spomenúť zneužívanie analgetík, alkoholu, drog (heroín).

Samozrejme, pri štúdiu anamnézy treba brať do úvahy skutočnosť, že poškodenie obličiek sa môže vyvinúť pri systémových ochoreniach (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída), cirhóze pečene a môže komplikovať diabetes mellitus, dnu, hypertenziu a aterosklerózu, chronické hnisavé (osteomyelitída, bronchiektázia) a onkologické ochorenia.

Pri štúdiu profesionálnej anamnézy treba venovať pozornosť kontaktu s ionizujúcim žiarením, uhľovodíkmi a organickými rozpúšťadlami, ťažkými a vzácnymi kovmi (ortuť, olovo, chróm, kadmium, meď, urán), aminoazozlúčeninami (benzén), hemolytickými jedmi (arzenitý vodík, fenylhydrazín, nitrobenzén).

Významné sú indikácie vzniku anúrie (oligúrie) po šoku alebo kolapse, transfúzii krvi, septickom potrate a použití nefrotoxických liekov (aminoglykozidových antibiotík).

Je potrebné objasniť, či má pacient v anamnéze tuberkulózu, vírusovú hepatitídu, syfilis, alebo či sa nachádzal v endemických oblastiach leptospirózy, hemoragickej horúčky, schistosomiázy, malárie, ktoré môžu spôsobiť poškodenie obličiek.

Znalosť rodinnej anamnézy pacienta je nevyhnutná na vylúčenie dedičnej nefritídy, genetickej (predovšetkým pri periodických ochoreniach) amyloidózy, tubulopatií a enzymopatií. Všetky tieto údaje by sa mali odrážať v zázname o anamnéze ochorenia, napríklad mladého námorníka, ktorý ochorel na akútnu nefritídu s rýchlo progredujúcim priebehom a zomrel na akútne srdcové zlyhanie, ktoré pozoroval R. Bright.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]