Liečba a prevencia akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Liečba akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy pozostáva z nasledujúcich postupov:

• Vplyv na etiologický faktor - streptokoková infekcia (pacienti a ich príbuzní).
• Normalizácia krvného tlaku, zníženie opuchov.
• Udržiavanie rovnováhy vody a elektrolytov.
• Liečba komplikácií (encefalopatia, hyperkaliémia, pľúcny edém, akútne zlyhanie obličiek).
• Imunosupresívna liečba - pri nefrotickom syndróme a dlhotrvajúcom priebehu.

Vzhľadom na súvislosť medzi akútnou nefritídou a streptokokovou infekciou si liečba akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy vyžaduje podávanie antibiotika zo skupiny penicilínov v prvých dňoch ochorenia (napríklad fenoxymetylpenicilín - 125 mg každých 6 hodín počas 7-10 dní) a v prípade alergie na ne erytromycín (250 mg každých 6 hodín počas 7-10 dní). Takáto terapia je primárne indikovaná, ak sa ochorenie vyskytne po faryngitíde, tonzilitíde, kožných léziách, najmä s pozitívnymi výsledkami kultivácií kože a hrdla, ako aj s vysokými titrami antistreptokokových protilátok v krvi. Dlhodobá antibakteriálna liečba akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy je nevyhnutná pri rozvoji akútnej nefritídy v kontexte sepsy vrátane septickej endokarditídy.

Akútna poststreptokoková glomerulonefritída - režim a diéta

V prvých 3-4 týždňoch ochorenia, pri rozsiahlych edémoch, makrohematúrii, vysokej hypertenzii a srdcovom zlyhaní, je potrebné prísne dodržiavať pokoj na lôžku.

V akútnej fáze ochorenia, najmä pri výrazných príznakoch nefritídy (rýchly nástup s edémmi, oligúriou a arteriálnou hypertenziou), je potrebné výrazne obmedziť príjem sodíka (až na 1-2 g/deň) a vody. V prvých 24 hodinách sa odporúča úplne vysadiť príjem tekutín, čo samo o sebe môže viesť k zníženiu edémov. Následne by príjem tekutín nemal presiahnuť ich vylučovanie. Obmedzenie sodíka a vody znižuje objem extracelulárnej tekutiny, čo pomáha pri liečbe arteriálnej hypertenzie. Pri výraznom poklese CF, oligúrii, je vhodné obmedziť príjem bielkovín [až na 0,5 g/kg/deň)].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liečba edému pri akútnej poststreptokokovej glomerulonefritíde

Vzhľadom na primárnu retenciu tekutín, ktorá prispieva k rozvoju edému pri akútnej poststreptokokovej glomerulonefritíde, liečba akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy zahŕňa obmedzenie sodíka a vody:

• hypotiazid 50 – 100 mg/deň (neúčinný pri významnom poklese CF);
• furosemid 80 – 120 mg/deň (účinný aj pri zníženej CF);
• Spironolaktóny a triamterén sa nepoužívajú kvôli riziku vzniku hyperkaliémie.

Pľúcny edém, ktorý komplikuje priebeh akútneho nefritického syndrómu, je zvyčajne dôsledkom hypervolémie spôsobenej retenciou sodíka a vody, a nie srdcového zlyhania. V tomto prípade je digitalis neúčinný a môže spôsobiť intoxikáciu.

Liečba akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy zahŕňa obmedzenie príjmu sodíka a vody, silné slučkové diuretiká, morfín a kyslík.

Liečba arteriálnej hypertenzie pri akútnej poststreptokokovej glomerulonefritíde

• Diéta s obmedzeným príjmom sodíka a vody, pokoj na lôžku a užívanie diuretík (furosemid) zvyčajne kontrolujú stredne ťažkú hypertenziu (diastolický krvný tlak < 100 mm Hg). Diuretiká ako súčasť antihypertenzívnej liečby znižujú potrebu iných antihypertenzív.
• Pri závažnejšej a pretrvávajúcej hypertenzii sú vhodnejšie vazodilatanciá - blokátory kalciových kanálov (nifedipín 10 mg opakovane počas dňa).
• ACE inhibítory sa používajú s opatrnosťou kvôli riziku hyperkaliémie.
• Ako núdzové opatrenia pri hypertenznej encefalopatii (nezvládnuteľná bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie) spôsobenej mozgovým edémom sú potrebné veľké dávky furosemidu, intravenózny hydralazín, nitroprusid sodný a diazoxid.
• Diazepam (na rozdiel od iných antikonvulzív sa metabolizuje v pečeni a nevylučuje sa obličkami) parenterálne, intubácia v prípade potreby - ak sa vyvinie konvulzívny syndróm.

Akútne zlyhanie obličiek a akútna poststreptokoková glomerulonefritída

Dlhodobá oligúria pri akútnej poststreptokokovej polymerulonefritíde sa vyskytuje u 5 – 10 % pacientov.

Liečba akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy v týchto prípadoch zahŕňa ostré obmedzenie sodíka a vody, draslíka a bielkovín v strave. So zvyšujúcou sa azotémiou a najmä hyperkaliémiou je indikovaná hemodialýza.

Pri akútnej poststreptokokovej hypermerulonefritíde sa často pozoruje mierna hyperkaliémia; v prípade závažnej hyperkaliémie je potrebné prijať núdzové opatrenia:

• furosemid vo vysokých dávkach na stimuláciu kaliurézy;
• intravenózny inzulín, glukóza, hydrogénuhličitan vápenatý a sodný;
• urgentná hemodialýza v prípade vzniku život ohrozujúcej hyperkaliémie.

[ 7 ], [ 8 ]

Imunosupresívna liečba a akútna poststreptokoková glomerulonefritída

• U pacientov s pridruženým a dlhodobým nefrotickým syndrómom (dlhšie ako 2 týždne), zvýšením hladín kreatinínu, ktoré nemá tendenciu ďalej sa zvyšovať, ale ani sa nevracia k normálu, a ak nie je možné vykonať biopsiu obličiek, je indikovaný prednizolón [1 mg/kg/deň].
• Pacienti s rýchlo progresívnym zlyhaním obličiek potrebujú biopsiu obličiek. Ak sa zistia polmesiace tvary, odporúča sa krátkodobá pulzná terapia metylprednizolónom (500 – 1 000 mg intravenózne denne počas 3 – 5 dní).

Prevencia akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Zvláštnym problémom je diagnostika streptokokovej faryngitídy u pacientov bez nefritídy, ktorí sa sťažujú na bolesť hrdla. Keďže iba 10 – 15 % všetkých infekčných ochorení hltana u dospelých je spôsobených streptokokmi a pri izolácii streptokokovej kultúry z hltana sa získa 10 % falošne negatívnych a 30 – 50 % falošne pozitívnych výsledkov (najmä u nosičov streptokokov), na rozhodnutie o vymenovaní antibiotík možno použiť nasledujúci klinický prístup.

Horúčka, zväčšené mandle a krčné lymfatické uzliny sú častejšie pri streptokokových infekciách a absencia týchto troch príznakov robí streptokokovú infekciu nepravdepodobnou. Vzhľadom na vysokú mieru falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov bakteriologickej izolácie streptokokovej kultúry z hrdla by sa antibiotiká mali predpisovať všetkým pacientom s klinickou triádou: horúčka, zväčšené mandle a krčné lymfatické uzliny. Pri absencii všetkých týchto príznakov nie je antibiotická liečba indikovaná bez ohľadu na výsledky bakteriologického vyšetrenia. Pri prítomnosti jednotlivých príznakov sa antibiotiká predpisujú, ak sa získajú pozitívne výsledky bakteriologického vyšetrenia.

Keďže u príbuzných pacientov s akútnou poststreptokokovou glomerulonefritídou sa vo väčšine prípadov prejavia známky streptokokovej infekcie v priebehu 2 – 3 týždňov a u viac ako 1/3 sa vyvinie nefritída, je počas epidémií opodstatnená preventívna liečba akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy antibiotikami u príbuzných a iných osôb s rizikom infekcie.