Príčiny a patogenéza akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Akútnu poststreptokokovú glomerulonefritídu prvýkrát opísal Shick v roku 1907. Zaznamenal latentné obdobie medzi šarlachom a rozvojom glomerulonefritídy a navrhol spoločnú patogenézu nefritídy po šarlachu a experimentálnej sérovej chorobe. Po identifikácii streptokokovej príčiny šarlachu sa následná nefritída považovala za „alergickú“ reakciu na zavedenie baktérií. Hoci nefritogénne streptokoky boli identifikované a charakterizované, postupnosť reakcií vedúcich k tvorbe imunitných depozitov a zápalu v renálnych glomeruloch ešte nebola úplne objasnená. Pozornosť mnohých výskumníkov sa sústredila na charakterizáciu týchto nefritogénnych streptokokov a ich produktov, čo viedlo k trom hlavným teóriám patogenézy akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy.

Po prvé, nefritogénne streptokoky produkujú proteíny, endostreptozíny, s jedinečnými antigénnymi determinantmi, ktoré majú silnú afinitu k štruktúram normálnych renálnych glomerúl. Po vstupe do obehu sa viažu na tieto oblasti glomerúl a stávajú sa „implantovaným“ antigénom, ktorý môže priamo aktivovať komplement a na ktorý sa viažu antistreptokokové protilátky, čím vytvárajú imunitné komplexy.

Druhá hypotéza naznačuje, že normálne molekuly IgG môžu byť poškodené neuraminidázou vylučovanou streptokokmi, čo spôsobuje ich imunogénnosť a ukladanie v intaktných glomeruloch. Tieto katiónové IgG, ktorým chýbajú kyseliny sialové, sa stávajú „implantovaným“ antigénom a väzbou na anti-IgG-AT (čo je reumatoidný faktor) tvoria imunitné komplexy. Nedávno sa diskutovalo o možnosti antigénnej mimikry medzi nefritogénnymi streptokokmi a antigénmi normálnych renálnych glomerúl. Táto hypotéza naznačuje produkciu antistreptokokových protilátok, ktoré krížovo reagujú s antigénnymi determinantmi normálne nachádzajúcimi sa v glomerulárnych bazálnych membránach. Predpokladá sa, že by to mohli byť protilátky proti M proteínom, pretože tieto proteíny odlišujú nefritogénne formy streptokokov od nenefritogénnych.

U pacientov s akútnou poststreptokokovou glomerulonefritídou boli detegované protilátky reagujúce s membránovými antigénmi streptokoka M-typu 12 a keďže tieto protilátky chýbali u pacientov so streptokokovou faryngitídou bez nefritídy, boli považované za zodpovedné za rozvoj glomerulonefritídy. Nefritogénne vlastnosti sa predpokladajú aj u povrchových proteínov streptokoka M-typu 6, ktoré sa selektívne viažu na oblasti glomerulárnej bazálnej membrány bohaté na proteoglykány. Z nefritogénnych streptokokov bol izolovaný antigén s MB 40-50 tisíc Da a pi 4,7, nazývaný endostreptozín alebo vo vode rozpustný preabsorbujúci antigén (kvôli jeho schopnosti absorbovať protilátky zo séra rekonvalescentov). Zvýšené titre protilátok proti tomuto antigénu boli zistené u 70 % pacientov s akútnou poststreptokokovou glomerulonefritídou.

Nakoniec bola izolovaná katiónová streptokoková proteáza, ktorá zdieľala epitopy s ľudskou glomerulárnou bazálnou membránou a zistilo sa, že ide o streptokokový pyrogénny (erytrogénny) endotoxín D. Katiónové antigény sú s najväčšou pravdepodobnosťou nefritogény, pretože ľahko prenikajú cez negatívne nabitú filtračnú bariéru a sú lokalizované v subepiteliálnom priestore. Protilátková odpoveď na katiónovú streptokokovú proteázu (najčastejšie zameraná na jej prekurzor, zymogén, s MB 44 000 Da a pi 8,3) bola zistená u 83 % pacientov s akútnou poststreptokokovou glomerulonefritídou a je oveľa lepším markerom ochorenia ako protilátky proti DNAáze B, hyaluronidáze alebo streptokináze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Morfologické zmeny pri akútnej poststreptokokovej glomerulonefritíde

V prípadoch, keď diagnóza zostáva nejasná, sa vykoná biopsia obličiek, aby sa objasnila príčina akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy. U pacientov s nefrotickými hladinami proteinúrie sa mezangiokapilárna glomerulonefritída pri biopsii obličiek častejšie zisťuje ako akútna poststreptokoková glomerulonefritída. Včasné rozlíšenie medzi týmito dvoma ochoreniami je nevyhnutné, pretože pri mezangiokapilárnej glomerulonefritíde sa, najmä u detí, používa úplne odlišný terapeutický prístup – „agresívna“ imunosupresívna liečba.

Morfologický obraz akútnej difúznej proliferatívnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Zápal	Šírenie	Imunitné vklady
Na začiatku ochorenia sú glomeruly infiltrované polymorfonukleárnymi neutrofilmi, eozinofilmi a makrofágmi („fáza exsudácie“). Na vrchole ochorenia makrofágy	Intraglomerulárne: časté Polmesiace: častejšie ohniskové, menej často rozšírené	IgG, C3, properdín, difúzny granulárny typ depozície (hviezdna obloha v skorých štádiách; girlandy v neskorších štádiách), subepiteliálne hrbole, subendotelové a mezangiálne depozity

Najtypickejšie zmeny sa pozorujú v bioptickom materiáli vykonanom na samom začiatku ochorenia: hypercelulárnosť glomerulov s rôznym stupňom infiltrácie kapilárnych slučiek a mezangiálnej oblasti polynukleárnymi leukocytmi, monocytmi a eozinofilmi. V prípadoch prevládajúcej proliferácie mezangiálnych a endotelových buniek sa používa termín „proliferatívna nefritída“. V prípadoch, keď prevláda infiltrácia polynukleárnymi leukocytmi, sa používa termín „exudatívna glomerulonefritída“. Pri výraznej proliferácii parietálneho epitelu a akumulácii monocytov v extrakapilárnom priestore sa diagnostikuje extrakapilárna glomerulonefritída (glomerulonefritída s „polmesiacmi“). V tomto prípade sa zvyčajne pozorujú fokálne a segmentálne polmesiace; Difúzna extrakapilárna glomerulonefritída s tvorbou polmesiaca vo viac ako 50 % glomerulov je zriedkavá a predpovedá zlú prognózu.