Infekčná endokarditída a poškodenie obličiek

Infekčná endokarditída je zápalové ochorenie srdcových chlopní a parietálneho endokardu infekčnej etiológie, ktoré sa najčastejšie prejavuje ako sepsa (akútna alebo subakútna) a je sprevádzané bakterémiou, deštrukciou chlopne, embolickými a imunitnými (systémovými) prejavmi a komplikáciami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Medzi systémovými prejavmi infekčnej endokarditídy zaujímajú dôležité miesto také ochorenia, ako je glomerulonefritída a vaskulitída, spôsobené poškodením glomerulárnych kapilár a malých ciev imunitnými komplexmi.

Prevalencia infekčnej endokarditídy je 1,4 – 6,2 prípadov na 100 000 obyvateľov. Nárast výskytu infekčnej endokarditídy pozorovaný v posledných rokoch súvisí s rozsiahlym používaním kardiochirurgických zákrokov a invazívnych inštrumentácií (intravaskulárne katétre, arteriovenózne fistuly a shunty, vrátane hemodialýz), ako aj s rozsiahlym používaním drogovej závislosti. Špeciálna forma infekčnej endokarditídy – infekčná endokarditída drogovo závislých, spojená s nedodržiavaním sterilných podmienok počas intravenózneho podávania liekov – sa vyskytuje s frekvenciou 1,5 – 2 prípadov na 1 000 injekčných drogovo závislých ročne.

Muži ochorejú 1,5-3 krát častejšie ako ženy a vo vekovej skupine nad 60 rokov - 5 krát častejšie. V posledných rokoch sa zaznamenal jasný trend smerom k nárastu výskytu starších a starých ľudí, ktorých podiel medzi pacientmi s infekčnou endokarditídou v Rusku je dnes 20%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny poškodenie obličiek pri infekčnej endokarditíde

Infekčnú endokarditídu môžu spôsobiť rôzne mikroorganizmy vrátane húb, rickettsií a chlamýdií. Primárnym pôvodcom sú však baktérie. Najčastejšími pôvodcami infekčnej endokarditídy sú streptokoky (50 %) a stafylokoky (35 %). Ďalšími pôvodcami môžu byť baktérie skupiny HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), enterokoky, pseudomonády, gramnegatívne baktérie črevnej skupiny atď. U malej časti pacientov (5 – 15 %) nie je možné pôvodcu izolovať pri opakovaných bakteriologických krvných testoch. Vo väčšine prípadov je to spôsobené predchádzajúcou antibakteriálnou liečbou. Charakteristika pôvodcu môže ovplyvniť charakter priebehu a klinické prejavy infekčnej endokarditídy. Subakútnu infekčnú endokarditídu poškodených chlopní najčastejšie spôsobujú baktérie s nízkou virulenciou (viridans streptococcus).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky poškodenie obličiek pri infekčnej endokarditíde

Príznaky infekčnej endokarditídy sú spôsobené kombináciou príznakov infekčného poškodenia srdcových chlopní, tromboembólie z vegetácie, bakterémie s metastatickými ložiskami v rôznych orgánoch a imunopatologických procesov.

• Infekcia na chlopniach.
  • Nešpecifické príznaky infekcie a intoxikácie: horúčka, zimnica, nočné potenie, slabosť, anorexia, úbytok hmotnosti, artralgia, myalgia, splenomegália.
  • Špecifické príznaky poškodenia chlopne: výskyt alebo zmena charakteru zvukov v dôsledku vzniku chlopňových defektov, perforácia chlopní, pretrhnutie šľachových akordov, ruptúra chlopne. Tieto procesy sú u viac ako 50 % pacientov komplikované rozvojom obehového zlyhania.
  • Arteriálne embólie fragmentov vegetácie: tromboembólia mozgových ciev (akútna cievna mozgová príhoda), infarkt myokardu, pľúcna embólia, oklúzia mezenterických artérií s rozvojom obrazu „akútneho brucha“, infarkt sleziny, infarkt obličiek, oklúzia veľkých periférnych artérií (gangréna končatiny).
  • Bakterémia s metastatickými ložiskami v orgánoch: s vysokou virulenciou patogénu sa vyvíjajú abscesy obličiek, myokardu, mozgu atď.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika poškodenie obličiek pri infekčnej endokarditíde

Takmer všetci pacienti s infekčnou endokarditídou majú anémiu a významné zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR), niekedy až do 70 – 80 mm/h. Často sa zisťuje neutrofilná leukocytóza alebo leukopénia, trombocytopénia, zvýšenie obsahu γ-globulínov, vysoká koncentrácia C-reaktívneho proteínu, reumatoidného faktora, cirkulujúcich imunitných komplexov, kryoglobulinémia, zníženie celkovej hemolytickej aktivity komplementu CH50, ako aj zložiek komplementu C3 a C4. Hypokomplementémia pri infekčnej endokarditíde slúži ako indikátor poškodenia obličiek: u pacientov s glomerulonefritídou frekvencia jej detekcie (94 %) zodpovedá frekvencii detekcie depozitov zložky C3 komplementu v biopsiách obličiek počas imunohistochemického vyšetrenia. Okrem toho možno obsah komplementu v krvi týchto pacientov považovať za marker účinnosti antibakteriálnej liečby. Bolo zistené, že pomalá normalizácia hladín komplementu je charakteristická pre pretrvávajúcu infekciu a naznačuje potrebu korekcie liečby.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba poškodenie obličiek pri infekčnej endokarditíde

Taktika liečby závisí od charakteristík patogénu, lokalizácie a závažnosti lézie chlopne, prítomnosti systémových prejavov ochorenia (pri rozvoji glomerulonefritídy - od stavu funkcie obličiek). Antibakteriálna liečba je metódou etiotropnej liečby infekčnej endokarditídy. Hlavné princípy používania antibakteriálnych liekov sú uvedené nižšie.

• Je potrebné používať antibakteriálne lieky s baktericídnym účinkom.
• Na vytvorenie vysokej koncentrácie antibakteriálneho liečiva vo vegetáciách (čo je nevyhnutné pre účinnú liečbu) je indikované intravenózne podávanie liekov vo vysokých dávkach počas dlhého časového obdobia (najmenej 4-6 týždňov).
• Ak je stav pacienta závažný a nie sú k dispozícii žiadne informácie o infekčnom agense, mala by sa začať empirická liečba, kým nie sú k dispozícii výsledky mikrobiologických krvných testov.
• V prípade subakútnej infekčnej endokarditídy alebo atypického klinického obrazu by sa po identifikácii patogénu mala vykonať etiotropná antibakteriálna liečba.