Hematuria

Hematúria je prítomnosť krvi v moči. Rozlišuje sa medzi makro- a mikrohematúriou.

V moči zdravého človeka sa v zornom poli nenachádza viac ako 1 – 2 erytrocyty, respektíve 104 ^– 105 ^týchto buniek v porcii moču odobratej počas 12 hodín. Prítomnosť 3 – 5 alebo viacerých erytrocytov v zornom poli sa nazýva hematúria.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny hematúria

Hematúria sa zvyčajne pozoruje extrémne zriedkavo. Relatívne benígny stav sprevádzaný mikrohematúriou sa považuje za ochorenie tenkých bazálnych membrán glomerulov. Spravidla sa u takýchto pacientov dajú zistiť prípady tohto ochorenia u príbuzných; mikrohematúria je izolovaná a zlyhanie obličiek sa nevyvíja.

Mikrohematúria sa vyskytuje po dlhej chôdzi alebo behu, napríklad u bežcov na dlhé trate alebo vojakov na dlhých pochodoch. Červené krvinky zvyčajne miznú po ukončení cvičenia. Mechanizmus, ktorým sa pochodová mikrohematúria vyvíja, nebol stanovený. Dlhodobé prospektívne pozorovanie ľudí s pochodovou mikrohematúriou naznačuje, že jej prítomnosť nezvyšuje pravdepodobnosť vzniku chronického progresívneho ochorenia obličiek.

Makrohematúria sa u zdravých ľudí nikdy nezistila. Prítomnosť makrohematúrie spravidla naznačuje závažnosť poškodenia obličkového tkaniva a/alebo močových ciest.

Nerenálna hematúria je najčastejšie spôsobená narušením integrity sliznice močových ciest v dôsledku zápalu, poškodenia nádorom a poranení, často sprevádzaná ulceráciou. Jednou z najčastejších príčin nerenálnej hematúrie je tvorba kameňov alebo prechod kameňa cez močovody, močový mechúr a močovú rúru. Krvácanie zo sliznice močových ciest môže byť spôsobené predávkovaním antikoagulanciami.

Renálna hematúria je spojená s deštruktívnymi procesmi v tkanive obličiek, zhoršeným venóznym odtokom a nekrotizujúcou vaskulitídou. Glomerulárna hematúria je zvyčajne spôsobená imunitno-zápalovým poškodením glomerulárnej bazálnej membrány (GBM) alebo jej vrodenými anomáliami. Okrem toho sa renálna hematúria pozoruje pri toxických a zápalových léziách tubulointersticia a tubulov, ako aj pri zvýšenej renálnej intravaskulárnej koagulácii [diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC), antifosfolipidový syndróm].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny nerenálnej hematúrie

Príčina	Zdroj hematúrie
Kamene	Močovody Močový mechúr
Nádory	Močové cesty Adenokarcinóm prostaty Benígna hyperplázia prostaty
Infekcie a parazitárne invázie	Akútna cystitída, prostatitída, uretritída spôsobená baktériami alebo Chlamydia trachomatis , tuberkulóza, schistosomiáza močových ciest.
Lieky	Cyklofosfamid (hemoragická cystitída) Heparín sodný Warfarín
Zranenia	Cudzie teleso v močových cestách, pomliaždeniny močových ciest, dlhá chôdza/beh.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príčiny glomerulárnej hematúrie

Skupina

Príklady chorôb

Primárne lézie glomerulov obličiek Sekundárne lézie (pri systémových ochoreniach) Dedičné/Rodinné

IgA nefropatia Akútna postinfekčná glomerulonefritída Mesangiokapilárna glomerulonefritída Rýchlo progresívna glomerulonefritída Fibrilárna glomerulonefritída Minimálna zmena nefropatie Fokálna segmentálna glomeruloskleróza Henochova-Schönleinova purpura Systémový lupus erythematosus Goodpastureov syndróm Systémová vaskulitída (najmä spojená s ANCA) Subakútna infekčná endokarditída Esenciálna a s HCV spojená zmiešaná kryoglobulinémia Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) Hemolyticko-uremický syndróm Alportov syndróm Ochorenie tenkej bazálnej membrány glomerulov (benígna familiárna hematúria) Fabryho choroba Dedičná onychoartróza

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Príčiny neglomerulárnej hematúrie

Skupina	Príklady chorôb
Nádory	Karcinóm obličkových buniek
	Wilmsov nádor (nefroblastóm)
	Mnohopočetný myelóm
	Angiomyolipóm (tuberózna skleróza)
Cievne	Infarkt obličiek
	Trombóza renálnej žily
	Arteriovenózne malformácie
	Malígna hypertenzia
Metabolický	Hyperkalciúria
	Hyperoxalúria
	Hyperurikozúria
	Cystinúria
Renálna papilárna nekróza	Užívanie analgetík
	Tuberkulóza obličiek
	Obštrukčná uropatia
	Kosáčikovitá anémia
	Zneužívanie alkoholu
Lieky	Akútna tubulointersticiálna nefritída vyvolaná liekmi
Hydronefróza	Akýkoľvek pôvod
Cystická choroba obličiek	Autozomálne dominantné polycystické ochorenie obličiek
	Medulárna cystická choroba/familiárna juvenilná nefronoftíza
	Medulárna hubovitá oblička
Zranenie	Pomliaždenie alebo rozdrvenie obličky
	Dlhá chôdza/beh

Pri všetkých variantoch hematúrie je potrebné hľadať jej príčinu. U pacientov s už diagnostikovaným chronickým ochorením obličiek a/alebo močových ciest hematúria, najmä makrohematúria, vždy naznačuje zvýšenie aktivity alebo exacerbáciu ochorenia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Patogenetické faktory hematúrie

Náhly výskyt nezvyčajnej, krvavej farby moču, niekedy uprostred úplného zdravia, bez akýchkoľvek iných bolestivých prejavov, pacienta určite vystraší a núti ho vyhľadať pohotovostnú pomoc. Vizuálne intenzívne krvavé sfarbenie moču však nie vždy naznačuje masívne krvácanie. Výnimkou je arteriálne krvácanie z obličiek a močových ciest bez predchádzajúcej traumy alebo chirurgického zákroku. Väčšina krvácaní prejavujúcich sa hematúriou je zvyčajne venózna. Najčastejšie vznikajú z fornikálnych plexov obklopujúcich klenby obličkových kalichov alebo z varikóznych submukozálnych žíl kalichovo-panvového systému, močovodov, močového mechúra alebo močovej rúry.

Intenzívne krvácanie je indikované prítomnosťou zrazenín v moči s prímesou krvi; v obzvlášť závažných prípadoch je ich tvorba pred pacientom a lekárom bezprostredne po močení znakom masívneho krvácania, ktoré ohrozuje život pacienta. Pri hematúrii spôsobenej urologickým ochorením sa vyskytuje proteinúria, ktorá je spravidla falošná a je spojená predovšetkým s prítomnosťou hemoglobínu v moči, ako aj s bielkovinami krvnej plazmy. Hladina falošnej proteinúrie 0,015 g alebo viac na pozadí makrohematúrie charakterizuje závažné, život ohrozujúce krvácanie a vyžaduje si urgentné diagnostické a terapeutické opatrenia.

V prípadoch masívneho krvácania z obličiek a horných močových ciest v dôsledku traumy a novotvarov, ako aj v prípade nádorov močového mechúra a prostaty môže močový mechúr preplniť močom s veľkou prímesou krvi a zrazenín, ktoré upchávajú oblasť hrdla močového mechúra a vnútorný otvor močovej rúry, a svalové prvky steny sú preťažené nad limit, čo znemožňuje kontrakciu detruzora a otvorenie hrdla. Akútna retencia moču sa vyskytuje v dôsledku tamponády močového mechúra. Takíto pacienti vyžadujú urgentný urologický zákrok.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Príznaky hematúria

Hematúria spolu s edémom a ťažkou arteriálnou hypertenziou sa považuje za povinnú súčasť akútneho nefritického syndrómu. Je charakteristická pre akútnu glomerulonefritídu vrátane poststreptokokovej, alebo naznačuje zvýšenú aktivitu chronickej glomerulonefritídy. Makrohematúria je charakteristickejšia pre akútny nefritický syndróm.

Akútny nefritický syndróm pri akútnej glomerulonefritíde sa niekedy kombinuje s príznakmi akútneho zlyhania obličiek - zvýšením koncentrácie sérového kreatinínu a oligo- alebo anúriou. Hypervolémia určuje závažnosť arteriálnej hypertenzie. Často sa rýchlo rozvíja dilatácia ľavého srdca so známkami preťaženia v pľúcnom obehu. Akútny nefritický syndróm pri akútnej glomerulonefritíde je vo väčšine prípadov úplne reverzibilný, imunosupresívna liečba zvyčajne nie je potrebná.

Významné zvýšenie vylučovania bielkovín močom nie je charakteristické pre akútnu poststreptokokovú glomerulonefritídu a skôr naznačuje exacerbáciu chronickej glomerulonefritídy. Vymiznutie makrohematúrie u pacientov s chronickou glomerulonefritídou naznačuje dosiahnutie remisie, hoci mikrohematúria môže pretrvávať veľmi dlho. Prítomnosť hematúrie pri chronickej glomerulonefritíde vždy naznačuje aktivitu poškodenia obličiek.

Hematúria sa pozoruje pri rôznych formách chronickej glomerulonefritídy (IgA nefropatia), a to aj v kontexte systémových ochorení (Schönleinova-Henochova purpura). Kombinácia hematúrie s hluchotou a anamnézou ochorenia obličiek naznačuje Alportov syndróm (hereditárna nefritída s hluchotou).

Frekvencia hematúrie pri rôznych typoch chronickej glomeruloneuritídy u dospelých a detí nie je rovnaká. Mikrohematúria sa pozoruje u 15 – 20 % detí s nefropatiou s minimálnymi zmenami; ich nefrotický syndróm je zvyčajne citlivý na liečbu kortikosteroidmi. Mikrohematúria sa pozoruje oveľa menej často u dospelých pacientov s nefropatiou s minimálnymi zmenami.

Mikrohematúria je charakteristickým znakom tubulointersticiálnej nefropatie vrátane metabolickej nefropatie (hyperkalciúria, hyperurikozúria). Tento znak môže existovať dlhodobo izolovane alebo sa môže kombinovať s miernym poklesom relatívnej hustoty moču.

Hematúria a rýchlo sa zhoršujúce zlyhanie obličiek, sprevádzané krvavou hnačkou, sú charakteristické pre hemolyticko-uremický syndróm. Okrem toho majú títo pacienti hemolytickú anémiu a klinické príznaky hypohydratácie.

Infekcie močových ciest a nefrolitiáza sú tiež príčinami hematúrie. U starších pacientov s izolovanou mikrohematúriou, najmä v kombinácii s horúčkou alebo subfebrilitou, je potrebné vylúčiť nádory močových ciest vrátane rakoviny obličiek.

Asymptomatická totálna hematúria s intenzívne sfarbeným močom, sprevádzaná uvoľňovaním zrazenín, je veľmi závažným príznakom nádorov obličiek a močového mechúra. Hematúria často chýba dlhší čas alebo je prerušovaná. To by nemalo upokojiť ani lekára, ani pacienta. Na potvrdenie alebo vylúčenie ochorení, ktoré hematúriu spôsobili, je potrebné vykonať celý rad špeciálnych vyšetrení. Ak výsledky ultrazvuku a iných objektívnych metód neposkytnú informácie o príčine hematúrie, potom na zistenie zdroja krvácania je potrebné vykonať cystoskopické vyšetrenie vo vrcholnej fáze hematúrie. Okrem vyšetrenia dutiny močového mechúra je potrebné určiť povahu a farbu moču uvoľňovaného z ústí oboch močovodov. Táto jednoduchá technika vám umožní určiť nielen stupeň hematúrie, ale aj jej jednostranný alebo obojstranný pôvod.

Je potrebné analyzovať rôzne klinické príznaky. Kombinácia viacerých znakov a načasovanie ich výskytu umožňujú lekárovi s vysokou mierou pravdepodobnosti predpokladať možnú etiológiu hematúrie. Analýza vzájomnej závislosti výskytu bolesti a hematúrie pomáha určiť lokálnu diagnózu. Pri urolitiáze bolesť vždy predchádza druhej a intenzita krvácania je najčastejšie malá. Zároveň pri intenzívnej hematúrii so zrazeninami spôsobenými deštruktívnym procesom sa bolesť objavuje po nej v dôsledku narušenia odtoku moču vytvorenou krvnou zrazeninou. Bolestivé časté močenie so sprievodnou hematúriou naznačuje patologický proces (nádor, kameň, zápal) v močovom mechúre.

V prípade močových kameňov sa hematúria vyskytuje po intenzívnej chôdzi, hrboľatej jazde v doprave a je sprevádzaná častým močením. Bolesť často vyžaruje do žaluďa penisu.

Hematúria je veľmi dôležitým príznakom urologických ochorení. Každý pacient, ktorý mal hematúriu aspoň raz (ak nie je spojená s akútnou cystitídou), potrebuje urgentné urologické vyšetrenie.

V prípade asymptomatickej hematúrie, ak neexistuje absolútna istota o lokalizácii patologického procesu, je vhodné vykonať cystoskopiu. Treba mať na pamäti, že nesprávna taktika lekára v prípade hematúrie môže spôsobiť oneskorenú diagnózu nádorového procesu.

Diagnostika hematúria

Makrohematúria v čerstvo vylúčenom moči sa určuje vizuálne. Farba moču sa mení od „mäsových výmladkov“ po šarlátovú, niekedy ju pacienti opisujú ako „čerešňovú farbu“, „čerstvú krv“. Makrohematúria je vo všetkých prípadoch sprevádzaná mikrohematúriou.

Mikrohematúria (erytrocytúria) sa zisťuje mikroskopickým vyšetrením močového sedimentu. Pri vonkajšom vyšetrení nemusí byť v moči prítomná krv. Stav bunkovej steny červených krviniek má veľký význam, napríklad ich vylúhované formy sa častejšie vyskytujú pri glomerulonefritíde. Čím distálnejšie sa zdroj hematúrie nachádza v močových cestách, tým menej morfologických zmien prechádzajú červené krvinky močového sedimentu. Prítomnosť krvi v moči je závažným príznakom rôznych ochorení močového systému (napríklad nádorového procesu v obličkách, horných močových cestách, močovom mechúre, močovej rúre).

Pri novotvaroch horných a dolných močových ciest môže byť hematúria jediným príznakom ochorenia alebo môže byť kombinovaná s inými príznakmi.

Zdroj hematúrie sa často dá určiť posúdením anamnestických údajov a makroskopickým vyšetrením moču. Jeho vyšetrenie sa vykonáva pomocou dvojsklenného testu. Pacient je požiadaný, aby močil do dvoch nádob bez prerušenia prúdu moču tak, aby sa približne tretina celkového objemu uvoľnila do prvej a zvyšné dve tretiny do druhej.

Ak sa krv zistí iba v prvej porcii, hovoríme o počiatočnej (začiatočnej) forme hematúrie. Spravidla sa pozoruje, keď je patologický proces lokalizovaný v močovej rúre (nádory, hemangiómy a zápalové ochorenia močovej rúry). Počiatočnú hematúriu treba odlišovať od uretrorágie. V tomto prípade sa krv uvoľňuje z močovej rúry mimovoľne, mimo aktu močenia. Najčastejšie sa uretrorágia pozoruje pri poraneniach močovej rúry.

Pri niektorých ochoreniach (napríklad akútna cystitída, zadná uretritída, adenóm a rakovina prostaty, nádor močového mechúra lokalizovaný v krčnej oblasti) sa na konci močenia uvoľňuje krv (často v kvapkách). V týchto prípadoch hovoríme o terminálnej (konečnej) hematúrii. Rovnomerný obsah krvi vo všetkých porciách moču je totálna hematúria. Pozoruje sa pri ochoreniach obličkového parenchýmu, horných močových ciest (kalichy, panvičky, močovody) a dolných (močový mechúr) močových ciest. Niekedy sa totálna hematúria vyskytuje v dôsledku traumy veľkého počtu venóznych plexov v oblasti zväčšenej prostaty (napríklad pri adenóme).

Celková hematúria môže mať rôznu intenzitu: od farby „mäsových výkalov“ až po farbu brusnicovej šťavy a zrelých čerešní. Celková hematúria je najčastejším, prognosticky významným príznakom, hlavným a nie vždy prvým príznakom takých závažných ochorení, ako sú nádory obličkového parenchýmu, panvičky, močovodu, močového mechúra. Navyše, v súčasnosti sa hematúria v uvedených nozologických formách považuje za neskorý klinický príznak, ktorý naznačuje nepriaznivú prognózu. Okrem toho môže byť celková hematúria príznakom iných deštruktívnych procesov: renálnej tuberkulózy, papilárnej nekrózy, vredu močového mechúra, urolitiázy, akútnej cystitídy. Treba mať na pamäti, že u niektorých pacientov môže byť celková hematúria príznakom hematurickej formy glomerulonefritídy, viscerálnej formy adenomyózy (endometriózy) a mnohých parazitárnych ochorení močového mechúra (schistosomiáza, bilharzióza). Intenzitu celkovej hematúrie možno posúdiť podľa prítomnosti zrazenín vo vylúčenej časti moču. Môžu naznačovať eróziu viac či menej veľkých ciev v dôsledku deštruktívneho procesu v obličkách a močových cestách.

Zdroj krvácania možno posúdiť aj podľa tvaru zrazenín. Dlhé, červovité zrazeniny sa tvoria, ak je zdroj krvácania lokalizovaný v obličkách a/alebo horných močových cestách. Po močovode sa krv zráža a nadobúda tvar dážďoviek alebo pijavíc. Zrazenina sa však môže vytvoriť aj v močovom mechúre, v takom prípade nadobudne beztvarý vzhľad. Takéto zrazeniny sa opisujú ako „kúsky roztrhnutej pečene“. Beztvaré zrazeniny sa teda môžu vyskytnúť v dôsledku krvácania z horných močových ciest a močového mechúra. Treba zdôrazniť, že pri zbere anamnézy by mal lekár objasniť nielen povahu a možný zdroj hematúrie, ale aj tvar uvoľnených zrazenín.

Zrazeniny, ktoré pacienti opisujú vo forme filmov, úlomkov hrubých ako list papiera, sú fibrínové filmy nasiaknuté erytrocytmi. Treba tiež poznamenať, že červovité zrazeniny sa detegujú nielen v prípadoch, keď sa zdroj hematúrie nachádza nad vnútorným zvieračom močovej rúry. V prípadoch neintenzívnej uretrorágie (najmä pri vonkajšej kompresii močovej rúry za účelom hemostázy) môže vyprázdneniu močového mechúra predchádzať uvoľnenie červovitej zrazeniny.

Preto je v prípade makroskopickej hematúrie potrebné zohľadniť jej typ (počiatočná, terminálna alebo celková), intenzitu, prítomnosť a tvar zrazenín.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Inšpekcia a fyzické vyšetrenie

Súvislosť medzi hematúriou a chronickou glomerulonefritídou potvrdzuje arteriálna hypertenzia a edém. Prítomnosť kožnej vyrážky (predovšetkým purpury) a artritídy naznačuje poškodenie obličiek ako súčasť systémových ochorení.

V prípadoch poškodenia nádorom sa pozoruje zväčšená a hmatateľná oblička.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Laboratórna diagnostika hematúrie

Hematúria, hemoglobinúria a myoglobinúria sa rozlišujú pomocou špecifických testov. Najčastejšie používaným testom je test so síranom amónnym: do 5 ml moču sa pridá 2,8 g síranu amónneho. Hemoglobín sa po filtrácii alebo centrifugácii vyzráža a usadí na filtri; myoglobín zostáva rozpustený a moč zostáva sfarbený.

Ako skríning sa používajú testovacie prúžky, ktoré detekujú peroxidázovú aktivitu hemoglobínu: erytrocyty sa hemolyzujú na indikátorovom papieriku a hemoglobín, ktorý spôsobuje oxidáciu organického peroxidu aplikovaného na testovací prúžok, mení svoju farbu. Ak je v moči veľké množstvo peroxidov alebo masívna bakteriúria, je možná falošne pozitívna reakcia.

Prítomnosť hematúrie by sa mala potvrdiť mikroskopiou močového sedimentu.

V moči sa nachádzajú nezmenené aj zmenené erytrocyty. Nezmenené erytrocyty sú okrúhle, bezjadrové bunky žltooranžovej farby. Zmenené erytrocyty majú vzhľad teliesok s jedným alebo dvoma kontúrami (tiene erytrocytov), často prakticky bezfarebných, alebo diskov s nerovnými okrajmi.

Detekcia akantocytov v moči - červených krviniek s nerovným povrchom pripomínajúcim javorový list - sa považuje za jeden zo spoľahlivých znakov glomerulárnej hematúrie.

Na stanovenie mikrohematúrie sa používajú aj kvantitatívne metódy. Jednou z najčastejšie používaných je Nechiporenkova metóda, založená na počítaní počtu vytvorených prvkov (erytrocyty, leukocyty, valce) v 1 ml moču; normálne obsah erytrocytov v 1 ml moču nepresahuje 2000.

Laboratórna diagnostika môže potvrdiť prevažne renálny pôvod hematúrie.

Laboratórne výskumné metódy používané v diferenciálnej diagnostike hematúrie

Všeobecná analýza moču	Biochemický krvný test	Imunologický krvný test
Proteinúria Valce Leukocytúria Bakteriúria Kryštály (uráty, oxaláty)	Hyperkreatininémia Hyperkaliémia Hyperkalcémia Hyperurikémia Zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy	Hypokomplementémia Zvýšené hladiny IgA Kryoglobulíny Antinukleárne protilátky ANCA Protilátky proti glomerulárnej bazálnej membráne Protilátky proti kardiolipínu Markery infekcie HBV, HCV

[ 42 ], [ 43 ]

Inštrumentálna diagnostika hematúrie

Diagnóza hematúrie využíva inštrumentálne, vrátane vizualizačných, výskumné metódy:

• ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny a obličiek;
• ultrazvukové vyšetrenie močového mechúra a prostaty;
• počítačová tomografia brušnej dutiny a panvy;
• Magnetická rezonancia;
• vylučovacia urografia;
• cystoskopia.

Kombinácia hematúrie s významnou proteinúriou a/alebo progresívnym zhoršovaním funkcie obličiek sa považuje za indikáciu na biopsiu obličiek.

Renálna hematúria sa delí na glomerulárnu a neglomerulárnu. Na rozlíšenie týchto variantov sa používa fázovo-kontrastná mikroskopia.

Pri mikrohematúrii umožňuje svetelná mikroskopia močového sedimentu detekovať čerstvé aj vylúhované erytrocyty, ktoré sú nepriamym znakom mierneho krvácania z obličiek a horných močových ciest. V tomto ohľade môže pomôcť metóda fázovo-kontrastnej mikroskopie navrhnutá na klinike terapie a chorôb z povolania Moskovskej lekárskej akadémie pomenovanej po I. M. Sečenovovi.

Funkčný test s fyzickou aktivitou v kombinácii s mikrohematúriou a proteinúriou tiež pomáha pri diagnostickom hľadaní. Zvýšenie množstva bielkovín a nezmenených erytrocytov na pozadí fyzickej aktivity je charakteristickejšie pre urologické príčiny mikrohematúrie (drobný kameň, „fornické“ krvácanie). Zvýšenie množstva bielkovín s prudkým zvýšením počtu zmenených erytrocytov je nepriamym znakom zhoršeného odtoku venóznej krvi z obličiek, zatiaľ čo prudký nárast proteinúrie s nevýznamným zvýšením titra formovaných prvkov v sedimente je charakteristickejší pre nefrologických pacientov.

Podrobné zváženie príčin hematúrie je spôsobené diagnostickými a taktickými chybami, ktoré možno pozorovať v ambulantnej a klinickej praxi nefrológa. Najtragickejšie situácie sú tie, ktoré sú spojené s neskorou diagnostikou onkologických ochorení - nádory obličkového parenchýmu, obličkovej panvičky a močovodu, močového mechúra atď. Racionálna diagnostická a terapeutická taktika je obzvlášť dôležitá v prípade náhlej totálnej bezbolestnej makrohematúrie. Mala by sa považovať za núdzový stav vyžadujúci urgentné diagnostické a terapeutické opatrenia, ktoré by mal vykonať urológ.

Ak existujú klinické dôkazy o akútnom zápalovom procese (akútna cystitída u žien, akútna uretritída a prostatitída u mužov), príčina hematúrie môže byť jasná už len na základe klinických údajov. V iných prípadoch by sa mal urgentne vykonať 2-sklenený test, ktorý pomôže potvrdiť prítomnosť makrohematúrie v čase vyšetrenia, približne (okom) odhadnúť jej intenzitu, prítomnosť a tvar krvných zrazenín. Červovité zrazeniny naznačujú krvácanie z obličiek a horných močových ciest; beztvaré sa s najväčšou pravdepodobnosťou tvoria v močovom mechúre. Vizuálne posúdenie získaných 2 porcií moču umožňuje objasniť povahu hematúrie (počiatočná, celková alebo terminálna). Následné urgentné laboratórne vyšetrenia umožnia odlíšiť hematúriu od hemoglobinúrie a približne odhadnúť intenzitu krvácania na základe hladiny falošného proteínu a počtu vytvorených prvkov. Počiatočná makrohematúria vyžaduje urgentnú uretroskopiu a uretrografiu a iné typy vyžadujú ultrazvukové vyšetrenie a uretrocystoskopiu na objasnenie zdroja krvácania. Pri uretrocystoskopii môže ísť o postihnutie močovej trubice a močového mechúra patologickým procesom, ústie pravého alebo ľavého močovodu alebo obe ústia močovodu.

Bilaterálny výtok moču zafarbeného krvou je typickejší pre poruchy systému zrážania krvi a difúzne zápalové ochorenia obličiek. Urologické ochorenia sa spravidla prejavujú ako jednostranné krvácanie. Na spoľahlivé stanovenie zdroja krvácania je potrebné identifikovať neustále sa opakujúci rytmický tok porcií moču, viditeľne zafarbených krvou z príslušného močovodového otvoru, alebo patologický proces na sliznici močového mechúra s charakteristickým vizuálnym obrazom (nádor, zápal, vred, kameň, kŕčové žily atď.). Treba zdôrazniť, že pre väčšiu spoľahlivosť a aby sa zabránilo subjektivite pri hodnotení cystoskopického obrazu, mali by sa na takejto núdzovej štúdii zúčastniť aspoň dvaja lekári a ak sú k dispozícii vhodné technické prostriedky, je žiaduce vykonať videozáznam.

Moderné výskumné možnosti (ak je to potrebné na pozadí polyúrie vyvolanej liekmi) s využitím nielen abdominálnych, ale aj rektálnych a vaginálnych senzorov robia ultrazvukové vyšetrenie obzvlášť indikovaným, nevyhnutným a informatívnym, avšak patologický proces v obličkách a močovom mechúre zistený počas takéhoto vyšetrenia by v žiadnom prípade nemal byť dôvodom na odmietnutie núdzového cystoskopického vyšetrenia v prípade akútnej totálnej makrohematúrie, pretože pacient môže trpieť nie jedným, ale dvoma alebo viacerými ochoreniami. Pri nádore obličiek je teda možný nádor močového mechúra a pri hyperplázii prostaty sa okrem nádoru močového mechúra môžu vyskytnúť aj patologické procesy v obličkách a horných močových cestách atď.

Hematúria, ktorá sa objaví náhle, môže byť krátkodobá a sama od seba ustúpiť. Absencia akýchkoľvek viditeľných klinických prejavov (bolesť, dysúria) môže upokojiť pacienta aj lekára a presvedčiť ich, že nie je potrebné podrobné vyšetrenie. Ďalšia epizóda hematúrie, objavenie sa ďalších príznakov ochorenia s jeho progresiou, môže naznačovať oneskorenú diagnózu; v tomto prípade je prognóza oveľa horšia.

Taktika hĺbkového vyšetrenia na objasnenie príčiny hematúrie závisí od komplexného posúdenia klinických symptómov, fyzikálnych, laboratórnych, ultrazvukových, endoskopických a iných údajov z vyšetrení. Princípmi takéhoto vyšetrenia by mal byť výber optimálnych metód na získanie maxima informácií potrebných na stanovenie správnej diagnózy a určenie racionálnej terapie, zabránenie neoprávnenej liečby v prípade neúplnej alebo chybnej diagnózy, ako aj použitie celého potrebného arzenálu diagnostických nástrojov, najmä na detekciu alebo vylúčenie chirurgických ochorení.

Diferenciálna diagnostika renálnej hematúrie pomocou fázovo-kontrastnej mikroskopie

Hematúria	Výsledky mikroskopie
Glomerulárny	Viac ako 80 % červených krviniek sa výrazne líši veľkosťou a tvarom (dysmorfizmus), ich membrány sú čiastočne natrhnuté a ich kontúry sú nerovnomerné
Neglomerulárne	Viac ako 80 % červených krviniek má rovnaký tvar a veľkosť (izomorfizmus), len málo sa zmenilo
Zmiešané	Absencia jasnej prevahy dysmorfných alebo izomorfných erytrocytov

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Odlišná diagnóza

Pred použitím špeciálnych inštrumentálnych metód vyšetrenia sa odporúča vykonať trojsklenený test. Krvné zrazeniny sa často tvoria pri krvácaní z močového mechúra, močovodov a obličkovej panvičky.

Interpretácia testu troch pohárov

Typ hematúrie	Zmeny v analýze moču	Dôvody
Počiatočná hematúria Terminálna hematúria Celková hematúria	Krv v prvej časti Krv v tretej časti Krv vo všetkých porciách	Zápal, ulcerácia, trauma, nádor počiatočnej časti močovej trubice Zápal, nádor prostaty, krčná časť močového mechúra Lézie močového mechúra (hemoragická cystitída), močovodov, obličkovej panvičky, obličkového parenchýmu

Diferenciálna diagnostika hematúrie sa zameriava na stanovenie jej renálneho alebo nerenálneho pôvodu. Je tiež potrebné rozlišovať medzi glomerulárnou a neglomerulárnou hematúriou.

Analýza priebehu ochorenia a sťažností nám umožňuje určiť trvanie hematúrie, jej paroxyzmálny alebo konštantný charakter. Okrem toho je hematúria niekedy kombinovaná s rôznymi syndrómami bolesti (napríklad bolesť v dolnej časti chrbta, brucha) a poruchami močenia (polakiúria, polyúria). Pri otázke je potrebné venovať pozornosť užívaniu liekov, vzťahu hematúrie k fyzickej aktivite, celkovému sklonu ku krvácaniu, prítomnosti ochorenia obličiek v rodinnej anamnéze. Kombinácia hematúrie s dyzúriou naznačuje jej extrarenálny pôvod.

Treba zohľadniť všeobecné faktory, najmä pohlavie a vek. Hematúria, ktorá sa prvýkrát objaví u starších ľudí, je častejšie neglomerulárneho pôvodu; mali by sa vylúčiť ochorenia močových ciest (močový mechúr, prostata) vrátane nádorov, ako aj rakovina obličiek. Okrem toho by sa v tomto čase mala vylúčiť aj renálna tuberkulóza. Ak majú výsledky väčšiny dostupných výskumných metód u pacienta s pretrvávajúcou (6 – 12 mesiacov) hematúriou nízku výpovednú hodnotu, mala by sa zvážiť biopsia obličiek.

Hematúriu treba odlišovať od hemoglobinúrie, pri ktorej moč neobsahuje červené krvinky, ale voľný hemoglobín a fragmenty jeho molekúl, ako aj od uretrorágie - uvoľňovania krvi z vonkajšieho otvoru močovej rúry mimo močenia. Je potrebné mať na pamäti, že moč môže nadobudnúť farbu podobnú krvi v dôsledku konzumácie určitých potravín (repa), ako aj užívania liekov (extrakt z morskej múky). Užívanie fenolftaleínu (purgen) s alkalickou reakciou moču môže spôsobiť jeho ružovú až karmínovú farbu. Preto je hematúria ako príznak charakterizujúci krvácanie z obličiek a močových ciest indikovaná iba detekciou červených krviniek v močovom sedimente mikroskopiou.

Krv sa môže objaviť v moči, keď sa dostane zo ženských pohlavných orgánov, z predkožkového vaku u mužov alebo keď je zavedená úmyselne (umelá hematúria).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Predpoveď

Pretrvávajúca hematúria v kombinácii s „veľkou“ proteinúriou a ťažkou arteriálnou hypertenziou je markerom nepriaznivej renálnej prognózy.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]