Akútna paranefritída

Akútna paranefritída (z gréckeho para - blízko, za, zvonku a nefritída, z nephros - oblička) je akútny hnisavý zápal perirenálneho tukového tkaniva. Je spôsobená rovnakými mikroorganizmami ako obličkový absces, ale najčastejšie sa zisťuje Escherichia coli, ktorá sa šíri vzostupne, menej často - Staphylococcus spp., ktorý sa šíri hematogénne.

[ 1 ], [ 2 ]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory paranefritídy patrí stáza moču, obštrukcia močových ciest, urolitiáza, neurogénna dysfunkcia močového mechúra a diabetes mellitus. V súčasnosti sa paranefritída v dôsledku rozsiahleho používania antibiotík vyskytuje oveľa menej často.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky akútna parainefritída

Príznaky akútnej paranefritídy v počiatočnom štádiu ochorenia nemajú žiadne charakteristické príznaky a začínajú ako akýkoľvek akútny zápalový proces so zvýšením telesnej teploty na 39-40 ° C, zimnicou, malátnosťou.

Lokálne príznaky akútnej paranefritídy spočiatku chýbajú. Počas tohto obdobia sa akútna paranefritída často mylne považuje za infekčné ochorenie. Po 3-4 dňoch a niekedy aj neskôr sa objavujú lokálne príznaky vo forme bolesti v bedrovej oblasti rôznej intenzity, citlivosti pri palpácii v kostovertebrálnom uhle na príslušnej strane, ochranného stiahnutia bedrových svalov a citlivosti pri poklepaní v tejto oblasti.

Niekedy sa v bedrovej oblasti na postihnutej strane vyskytuje hyperémia a opuch kože. O niečo neskôr sa zistí zakrivenie chrbtice smerom k postihnutej strane v dôsledku ochranného sťahu bedrových svalov, charakteristická poloha pacienta v posteli s nohou pritiahnutou k žalúdku a ostrá bolesť pri jej natiahnutí (tzv. psoas príznak alebo príznak „zaseknutej päty“). Akútnu paranefritídu nie je ľahké rozpoznať na začiatku ochorenia, pretože lokálne príznaky sú slabo vyjadrené alebo klinický obraz je maskovaný prejavmi ochorenia, ktorého komplikáciou je paranefritída. Priebeh ochorenia často pripomína infekčné alebo hnisavé ochorenie s nejasnou lokalizáciou ložiska. A nie je náhoda, že takíto pacienti sú často hospitalizovaní na infekčných a terapeutických oddeleniach, oveľa menej často na chirurgických a urologických oddeleniach.

Príznaky akútnej paranefritídy do značnej miery závisia od lokalizácie hnisavého procesu. Pri prednej paranefritíde sa počas palpácie brucha v oblasti zodpovedajúceho hypochondria často vyskytuje bolesť; v niektorých pozorovaniach je napätie svalov brušnej steny. Niekedy je možné v hypochondriu alebo mierne nižšej oblasti palpovať hustý, bolestivý, nehybný zápalový infiltrát podobný nádoru.

Pri akútnej hornej paranefritíde sa často zaznamenávajú príznaky z pleury a bolesť v ramene na postihnutej strane, obmedzená pohyblivosť bránice. V tomto prípade sa oblička môže posunúť smerom nadol, takže sa stáva prístupnou palpáciou.

Dolná akútna paranefritída sa vyznačuje nízkou lokalizáciou zápalového infiltrátu, palpovaným cez brušnú stenu, ako aj výrazným psoasovým príznakom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formuláre

Podľa mechanizmu výskytu sa rozlišuje primárna a sekundárna paranefritída. Pri primárnej paranefritíde nedochádza k ochoreniu samotnej obličky. Mikroorganizmy sa dostávajú do perirenálneho tkaniva hematogénne z iných ložísk zápalu (furunkl, osteomyelitída, folikulárna tonzilitída). Najčastejšie sa to deje v dôsledku imunodeficiencie, podchladenia alebo prehriatia tela. Paranefritída sa môže vyskytnúť aj po poranení bedrovej chrbtice alebo v dôsledku chirurgického zákroku na obličkách. V niektorých prípadoch je paranefritída spôsobená zápalovými procesmi v susedných orgánoch - maternici, vaječníkoch, konečníku, slepom čreve.

Sekundárna paranefritída je zvyčajne komplikáciou hnisavého zápalového procesu v samotnej obličke (absces, renálny karbunkul, pyonefróza). V tomto prípade sa zápalový proces renálneho parenchýmu šíri do perirenálneho tukového tkaniva.

V závislosti od lokalizácie hnisavého zápalového procesu v paranefrickom tkanive sa rozlišuje horná, dolná, predná, zadná a totálna paranefritída. Pri hornej paranefritíde sa hnisavý proces nachádza v oblasti horného segmentu obličky, v dolnej - v oblasti dolného segmentu, v prednej - pozdĺž predného povrchu obličky, v zadnej - pozdĺž jej zadného povrchu, pri totálnej paranefritíde sú do zápalového procesu zapojené všetky časti paranefrického tkaniva. Hoci sú mimoriadne zriedkavé, existujú prípady bilaterálnej paranefritídy. Podľa klinického priebehu môže byť paranefritída akútna a chronická.

Akútna paranefritída spočiatku prechádza štádiom exsudatívneho zápalu, ktorý môže podliehať regresii alebo prejsť do hnisavého štádia. Ak má hnisavý proces v perirenálnom tkanive tendenciu sa šíriť, interfasciálne septa sa zvyčajne roztopia a po dosiahnutí veľkých rozmerov sa hnis môže šíriť aj mimo tkaniva a tvoriť rozsiahle hnisavé výtoky (môže stekať do močovodu, pozdĺž bedrového svalu do malej panvy). Môže sa vytvoriť retroperitoneálna flegmóna. Flegmóna môže preniknúť do čreva, brušnej alebo pleurálnej dutiny, do močového mechúra alebo pod kožu v oblasti slabín a šíriť sa cez obturátorový otvor na vnútorný povrch stehna. Horná akútna paranefritída je komplikovaná subdiafragmatickým abscesom s preniknutím hnisu do pleury a niekedy aj do pľúc. Vo výnimočných prípadoch absces preniká do bedrovej oblasti. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s akútnou apendicitídou, subfrenickým abscesom a pneumóniou.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika akútna parainefritída

Presvedčivým potvrdením hnisavej akútnej paranefritídy je získanie hnisu počas punkcie perirenálneho tkaniva. Negatívny výsledok testu však nevylučuje hnisavý zápal.

Na všeobecnom röntgenovom snímku bedrovej oblasti sa často odhalí zakrivenie bedrovej chrbtice smerom k postihnutej strane, výrazné vyhladenie alebo absencia okraja kontúry bedrového svalu na tejto strane. Kontúry obličiek sú v závislosti od veľkosti a rozloženia infiltrátu v niektorých prípadoch normálne, zatiaľ čo v iných sú vyhladené alebo dokonca chýbajú. Možné je aj vysoké umiestnenie a nehybnosť bránice a výpotok v pleurálnom sínuse na postihnutej strane.

Exkrečné urogramy môžu odhaliť deformáciu obličkovej panvičky a kalichov v dôsledku ich kompresie zápalovým infiltrátom. Horná časť močovodu je často posunutá smerom k zdravej strane. Na snímkach zhotovených počas nádychu a výdychu sú kontúry obličkovej panvičky a kalichov na chorej strane rovnaké a na zdravej strane rozmazané alebo zdvojené. To naznačuje nehybnosť alebo výrazné obmedzenie pohyblivosti postihnutej obličky. Pri hnisavej akútnej paranefritíde môžu cenné informácie poskytnúť CT, ultrazvuk a rádioizotopové vyšetrovacie metódy. U niektorých pacientov sa používa diagnostická punkcia perirenálneho infiltrátu.

Pri závažných septických stavoch pacienta je možná skutočná albuminúria, ako aj prítomnosť valcov v moči (v dôsledku toxickej nefritídy).

[ 13 ], [ 14 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika akútnej paranefritídy sa vykonáva s mnohými ochoreniami, predovšetkým s hydronefrózou, akútnou pyelonefritídou a renálnou tuberkulózou. Prítomnosť chronického zápalového procesu v obličkách v anamnéze, pyúria, bakteriúria, aktívne leukocyty v moči, deformácia kalichovo-panvového systému charakteristická pre pyelonefritídu, detekcia iných ochorení obličiek so zodpovedajúcim klinickým obrazom naznačuje v prospech paranefritídy. Treba mať na pamäti potrebu odlišovať akútnu paranefritídu od renálneho nádoru.

[ 15 ], [ 16 ]

Liečba akútna parainefritída

Liečba akútnej paranefritídy spočíva v predpisovaní širokospektrálnych antibiotík v ich kombinácii so sulfónamidmi a uroantiseptikami. Detoxikačná a celkovo posilňujúca liečba je povinná - predpisujú sa infúzie glukózy, fyziologického a koloidného roztoku, vitamíny, srdcové látky a podľa indikácií sa vykonávajú krvné transfúzie. Použitie antibakteriálnej terapie a aktívnych terapeutických opatrení v skorom štádiu akútnej paranefritídy u mnohých pacientov umožňuje spätný vývoj zápalového procesu, čo vedie k zotaveniu bez chirurgického zákroku.

Ak sa vytvoril absces alebo konzervatívna liečba zlyhá do 4-5 dní, keď sa klinické príznaky zhoršujú, je indikovaná chirurgická liečba - revízia retroperitoneálneho priestoru, otvorenie abscesu a drenáž perirenálneho priestoru. Retroperitoneálny priestor sa odkryje šikmým bedrovým rezom a otvorí sa hnisavé ložisko. Ak sa toto ložisko nachádza v blízkosti horného segmentu alebo pozdĺž predného povrchu obličky, nie je vždy ľahké ho nájsť. Po otvorení hlavného hnisavého ložiska sa tupo zničia fasciálne septa, medzi ktorými sa môžu nachádzať malé abscesy. Po otvorení hnisavého ložiska je potrebné ho dobre drénovať. Zadný kútik rany by sa mal ponechať nezašitý.

Pri akútnej paranefritíde renálneho pôvodu (pyonefróza, apostematózna nefritída, renálny karbunkul), ak existuje indikácia na nefrektómiu a stav pacienta je závažný, je vhodné vykonať operáciu v dvoch fázach: prvou je otvorenie abscesu a drenáž retroperitoneálneho priestoru, druhou je nefrektómia po 2-3 týždňoch, berúc do úvahy stav pacienta. Liečba akútnej paranefritídy antibiotikami, ako aj všeobecná posilňujúca terapia, musia pokračovať dlhodobo, kým sa stav pacienta nestabilizuje.

Predpoveď

Akútna paranefritída má zvyčajne priaznivú prognózu. Pri sekundárnej forme ochorenia, keďže ide o komplikáciu jedného z urologických ochorení, prognóza závisí od povahy tohto ochorenia.