Mitrálna regurgitácia

Mitrálna regurgitácia je netesnosť mitrálnej chlopne, ktorá vedie k prietoku z ľavej komory (ĽK) do ľavej predsiene počas systoly. Medzi príznaky mitrálnej regurgitácie patrí palpitácie, dýchavičnosť a holosystolický šelest na hrote. Diagnóza mitrálnej regurgitácie sa stanovuje fyzikálnym vyšetrením a echokardiografiou. Pacienti s miernou, asymptomatickou mitrálnou regurgitáciou by mali byť monitorovaní, ale progresívna alebo symptomatická mitrálna regurgitácia je indikáciou na opravu alebo výmenu mitrálnej chlopne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny mitrálna regurgitácia

Medzi bežné príčiny patrí prolaps mitrálnej chlopne, ischemická dysfunkcia papilárneho svalu, reumatická horúčka a dilatácia anulu mitrálnej chlopne sekundárna k systolickej dysfunkcii a dilatácii ľavej komory.

Mitrálna regurgitácia môže byť akútna alebo chronická. Medzi príčiny akútnej mitrálnej regurgitácie patrí ischemická dysfunkcia alebo ruptúra papilárneho svalu; infekčná endokarditída, akútna reumatická horúčka; spontánna, traumatická alebo ischemická ruptúra alebo avulzia chlopní mitrálnej chlopne alebo subvalvulárneho aparátu; akútna dilatácia ľavej komory v dôsledku myokarditídy alebo ischémie; a mechanické zlyhanie protézy mitrálnej chlopne.

Medzi bežné príčiny chronickej mitrálnej regurgitácie patria podobné príčinám akútnej mitrálnej regurgitácie a patrí medzi ne aj prolaps mitrálnej chlopne (MVP), dilatácia mitrálneho anulu a neischemická dysfunkcia papilárneho svalu (napr. v dôsledku dilatácie ľavej komory). Medzi zriedkavé príčiny chronickej mitrálnej regurgitácie patrí atriálny myxóm, vrodený endokardiálny defekt s rozštepom predného chlopne, systémový lupus erythematosus (SLE), akromegália a kalcifikácia mitrálneho anulu (najmä u starších žien).

U novorodencov sú najčastejšími príčinami mitrálnej regurgitácie dysfunkcia papilárneho svalu, endokardiálna fibroelastóza, akútna myokarditída, rozštep mitrálnej chlopne s defektom endokardiálnej bázy alebo bez neho a myxomatózna degenerácia mitrálnej chlopne. Mitrálna regurgitácia môže byť spojená s mitrálnou stenózou, ak sa zhrubnuté cípy chlopne neuzatvárajú.

Akútna mitrálna regurgitácia môže spôsobiť akútny pľúcny edém a biventrikulárne zlyhanie s kardiogénnym šokom, zástavou dýchania alebo náhlou srdcovou smrťou. Medzi komplikácie chronickej mitrálnej regurgitácie patrí postupné zväčšovanie ľavej predsiene (LA); dilatácia a hypertrofia ľavej komory, ktorá spočiatku kompenzuje regurgitačný prietok (zachováva objem krvi pri tepe), ale nakoniec sa dekompenzuje (znižuje objem krvi pri tepe); fibrilácia predsiení (FP) s tromboembolizmom; a infekčná endokarditída.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky mitrálna regurgitácia

Akútna mitrálna regurgitácia spôsobuje príznaky podobné príznakom akútneho srdcového zlyhania a kardiogénneho šoku. Väčšina pacientov s chronickou mitrálnou regurgitáciou je spočiatku asymptomatická a klinické prejavy sa vyvíjajú postupne so zväčšovaním ľavej predsiene, zvyšovaním pľúcneho tlaku a prestavbou ľavej komory. Medzi príznaky patrí dýchavičnosť, únava (v dôsledku srdcového zlyhania) a palpitácie (často v dôsledku fibrilácie predsiení). Občas sa u pacientov vyvinie endokarditída (horúčka, úbytok hmotnosti, embólia).

Príznaky sa objavujú, keď sa mitrálna regurgitácia stane stredne ťažkou alebo ťažkou. Pri vyšetrení a palpácii sa môže odhaliť intenzívna pulzácia v oblasti projekcie srdcového hrotu a výrazné pohyby ľavej parasternálnej oblasti v dôsledku zväčšenej ľavej predsiene. Kontrakcie ľavej komory, ktoré sú zvýšené, zväčšené a posunuté smerom nadol a doľava, naznačujú hypertrofiu a dilatáciu ľavej komory. Difúzne prekordiálne vzostupy hrudných tkanív sa vyskytujú pri ťažkej mitrálnej regurgitácii v dôsledku zväčšenej ľavej predsiene, čo spôsobuje predný posun srdca. V závažných prípadoch sa môže objaviť regurgitačný šelest (alebo chvenie).

Pri auskultácii môže byť prvý srdcový zvuk (S1) oslabený alebo chýbajúci, ak sú chlopne rigidné (napríklad pri kombinovanej mitrálnej stenóze a mitrálnej regurgitácii v dôsledku reumatického ochorenia srdca), ale zvyčajne je prítomný, ak sú chlopne mäkké. Druhý srdcový zvuk (S2) môže byť rozštiepený, pokiaľ sa nevyvinula závažná pľúcna arteriálna hypertenzia. Tretí srdcový zvuk (S3), ktorého hlasitosť na vrchole chlopne je úmerná stupňu mitrálnej regurgitácie, odráža výraznú dilatáciu ľavej komory. Štvrtý srdcový zvuk (S4) je charakteristický pre nedávnu ruptúru chordá, keď ľavá komora nemala dostatok času na dilatáciu.

Kardinálnym znakom mitrálnej regurgitácie je holosystolický (pansystolický) šelest, ktorý je najlepšie počuť na srdcovom hrote stetoskopom a bránicou, keď pacient leží na ľavom boku. Pri stredne ťažkej mitrálnej regurgitácii je systolický šelest vysoký alebo dunivý, ale so zvyšujúcim sa prietokom sa stáva nízkym alebo stredným. Šelest začína v S1 za podmienok, ktoré spôsobujú inkompetenciu chlopní počas celej systoly (napr. deštrukcia), ale často začína po S (napr. keď dilatácia komory počas systoly deformuje chlopňový aparát alebo keď ischémia alebo fibróza myokardu zmení dynamiku). Ak šelest začne po S2, vždy pokračuje cez S3. Šelest vyžaruje dopredu do ľavej axily; intenzita môže zostať rovnaká alebo sa meniť. Ak sa intenzita mení, šelest má tendenciu zvyšovať svoju hlasitosť smerom k S2. Šelest mitrálnej regurgitácie sa zosilňuje pri podaní ruky alebo v drepe, pretože sa zvyšuje cievny odpor, čo zvyšuje regurgitáciu do ľavej predsiene. Intenzita šelestu sa znižuje, keď pacient stojí alebo vykonáva Valsalvov manéver. Krátky, neurčitý šelest v strede diastoly, spôsobený hojným mitrálnym diastolickým prietokom, môže bezprostredne nasledovať po S2 alebo sa zdať, že s ním súvisí.

Šelest mitrálnej regurgitácie sa môže zameniť s trikuspidálnou regurgitáciou, ale pri trikuspidálnej regurgitácii sa šelest s nádychom zosilňuje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikácie a následky

Medzi komplikácie patrí progresívne srdcové zlyhanie, arytmie a endokarditída.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika mitrálna regurgitácia

Predbežná diagnóza sa stanoví klinicky a potvrdí sa echokardiografiou. Dopplerova echokardiografia sa používa na detekciu regurgitácie a posúdenie jej závažnosti. Dvojrozmerná echokardiografia sa používa na identifikáciu príčiny mitrálnej regurgitácie a detekciu pľúcnej arteriálnej hypertenzie.

Ak existuje podozrenie na endokarditídu alebo tromby v chlopniach, transezofageálna echokardiografia (TEE) môže poskytnúť detailnejšiu vizualizáciu mitrálnej chlopne a ľavej predsiene. TEE je tiež indikovaná, keď sa plánuje oprava mitrálnej chlopne namiesto jej výmeny, pretože môže potvrdiť absenciu závažnej fibrózy a kalcifikácie.

Najprv sa zvyčajne vykoná EKG a röntgen hrudníka. EKG môže ukázať zväčšenie ľavej predsiene a hypertrofiu ľavej komory s ischémiou alebo bez nej. Sínusový rytmus je zvyčajne prítomný, ak je mitrálna regurgitácia akútna, pretože nebol čas na roztiahnutie a remodeláciu predsiení.

Röntgen hrudníka pri akútnej mitrálnej regurgitácii môže preukázať pľúcny edém. Zmeny srdcového tieňa sa nezistia, pokiaľ nie je prítomná súbežná chronická patológia. Röntgen hrudníka pri chronickej mitrálnej regurgitácii môže preukázať zväčšenie ľavej predsiene a ľavej komory. Cievna kongescia a pľúcny edém sú možné aj pri srdcovom zlyhaní. Cievna kongescia v pľúcach je obmedzená na pravý horný lalok u približne 10 % pacientov. Tento variant je pravdepodobne spojený s dilatáciou pravého horného laloku a centrálnych pľúcnych žíl v dôsledku selektívnej regurgitácie do týchto žíl.

Srdcová katetrizácia sa vykonáva pred operáciou, predovšetkým na detekciu ochorenia koronárnych artérií. Výrazná systolická vlna v predsieni sa deteguje meraním oklúzneho tlaku v pľúcnej artérii (tlak v zaklinení pľúcnych kapilár) počas systoly komôr. Ventrikulografia sa môže použiť na kvantifikáciu mitrálnej regurgitácie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liečba mitrálna regurgitácia

Akútna mitrálna regurgitácia je indikáciou pre urgentnú opravu alebo výmenu mitrálnej chlopne. Pacienti s ischemickou ruptúrou papilárneho svalu môžu tiež vyžadovať koronárnu revaskularizáciu. Pred operáciou sa môže podať nitroprusid sodný alebo nitroglycerín na zníženie afterloadu, čím sa zlepší objem krvi pri systole a zníži objem komôr a regurgitácia.

Radikálna liečba chronickej mitrálnej regurgitácie spočíva v plastickej operácii alebo náhrade mitrálnej chlopne, ale u pacientov s asymptomatickou alebo stredne ťažkou chronickou mitrálnou regurgitáciou a absenciou pľúcnej arteriálnej hypertenzie alebo fibrilácie predsiení môže byť postačujúce pravidelné monitorovanie.

Ideálne načasovanie chirurgického zákroku nebolo definované, ale vykonanie operácie pred dekompenzáciou komôr (echokardiografický koncový diastolický priemer > 7 cm, koncový systolický priemer > 4,5 cm, ejekčná frakcia < 60 %) zlepšuje výsledky a znižuje pravdepodobnosť zhoršenia funkcie ľavej komory. Po dekompenzácii závisí funkcia komôr od zníženia afterloadu mitrálnej regurgitácie a u približne 50 % pacientov s dekompenzáciou vedie náhrada chlopne k výraznému zníženiu ejekčnej frakcie. U pacientov so stredne ťažkou mitrálnou regurgitáciou a významným ochorením koronárnych artérií je perioperačná mortalita 1,5 % pri samotnom bypasse koronárnej artérie a 25 % pri súčasnej náhrade chlopne. Ak je to technicky možné, uprednostňuje sa oprava chlopne pred jej náhradou; perioperačná mortalita je 2 – 4 % (v porovnaní s 5 – 10 % pri protézach) a dlhodobá prognóza je pomerne dobrá (80 – 94 % prežitie počas 5 – 10 rokov v porovnaní so 40 – 60 % pri protézach).

Antibiotická profylaxia je indikovaná pred zákrokmi, ktoré môžu spôsobiť bakterémiu. Pri reumatickej mitrálnej regurgitácii, ktorá je stredne závažná, sa penicilín odporúča nepretržite približne do 30. roku života, aby sa zabránilo recidíve akútnej reumatickej horúčky. Vo väčšine západných krajín je reumatická horúčka po 30. roku života extrémne zriedkavá, čo obmedzuje trvanie potrebnej profylaxie. Keďže dlhodobá antibiotická liečba môže viesť k rozvoju rezistencie organizmov, ktoré môžu spôsobiť endokarditídu, pacientom užívajúcim chronický penicilín môžu byť na prevenciu endokarditídy podávané iné antibiotiká.

Antikoagulanciá sa používajú na prevenciu tromboembólie u pacientov so srdcovým zlyhaním alebo fibriláciou predsiení. Hoci ťažká mitrálna regurgitácia má tendenciu oddeľovať tromby v predsieni a tým do istej miery predchádzať trombóze, väčšina kardiológov odporúča používanie antikoagulancií.

Predpoveď

Prognóza závisí od funkcie ľavej komory, závažnosti a trvania mitrálnej regurgitácie a závažnosti a príčiny mitrálnej regurgitácie. Keď sa mitrálna regurgitácia stane závažnou, približne u 10 % pacientov sa každý rok vyvinú klinické prejavy mitrálnej regurgitácie. Približne 10 % pacientov s chronickou mitrálnou regurgitáciou v dôsledku prolapsu mitrálnej chlopne vyžaduje chirurgický zákrok.

[ 25 ]