Fyzikálne metódy vyšetrenia pečene

Počas všeobecného vyšetrenia pacienta s ochorením pečene sa zistí množstvo príznakov, ktoré umožňujú podozrenie nielen na poškodenie pečene, ale aj predbežné vyhlásenie o jeho etiológii. Je dôležité mať na pamäti, že tieto príznaky možno identifikovať vyšetrením rôznych orgánov a systémov: kože, tváre, očí, slinných žliaz, dlaní a nôh, mliečnych žliaz, semenníkov. Rozlišujú sa menšie a väčšie pečeňové príznaky.

Príznaky poškodenia pečene zistené počas všeobecného vyšetrenia pacienta

Chronická hepatitída a cirhóza pečene akejkoľvek etiológie.	Paličkovité prsty; pečeňové prejavy v dlaniach a chodidlách; pavučinové žilky; žltačka, ascites, opuchy.
Alkoholická hepatitída a cirhóza pečene.	Alkoholická facies; pavučinové žilky; intenzívny palmárny erytém; Dupuytrenova kontraktúra; gynekomastia; atrofia semenníkov; zväčšené príušné žľazy.
Primárna biliárna cirhóza.	Xantelazma, xantómy, hyperpigmentácia kože.
Obštrukcia žlčovodov, primárna sklerotizujúca cholangitída (cholestáza).	Škrabanie; hyperpigmentácia pokožky.
Cirhóza pečene s portálnou hypertenziou.	Rozšírenie žíl brušnej steny; ascites.
Cirhóza pečene s hepatocelulárnou insuficienciou.	Intenzívna žltačka; edematózno-ascitický syndróm; hemoragický syndróm (modriny, purpura); „pečeňový“ zápach (faktor hepaticus); tras rúk, jazyka.
Wilsonova-Konovalovova choroba.	Kayserov-Fleischerov kruh (počas vyšetrenia oftalmológom).

Medzi drobné príznaky ochorenia pečene patria predovšetkým zmeny na koži: pavučinové žilky ( teleangiektázie ) - od jednotlivých až po rozptýlené vo veľkom počte (polia pavučinových žiliek), zvláštne zvýraznenie cievneho vzoru kože (oblasti kože pripomínajúce papierovú bankovku), ako aj tzv. pečeňové žilky na dlaniach (palmárny erytém) a chodidlách, spôsobené hyperestrogéniou a prípadne aj fungovaním arteriovenóznych anastomóz, čo naznačuje predovšetkým cirhózu pečene vírusovej a alkoholovej etiológie, menej často - akútnu hepatitídu. Cievne zmeny na koži môžu mať aj podobu klasickej hemoragickej vaskulitídy ( Schönleinova-Henochova purpura ), často veľmi rozšírenej a zvyčajne odráža aktivitu chronickej hepatitídy alebo cirhózy pečene, niekedy sa v miestach cievnych zmien tvoria vredy.

Pri ochoreniach pečene sa na koži môžu prejavovať aj prejavy hemoragického syndrómu (od malých petechií až po modriny), ktoré sa často vyskytujú v dôsledku nízkych hladín protrombínu alebo trombocytopénie. Depoty cholesterolu - xantómy s typickou lokalizáciou v oblasti očných viečok (xantelazma) - dodávajú pokožke zvláštny vzhľad, čo môže naznačovať primárnu biliárnu cirhózu pečene. Zvýšené hladiny estrogénov, ktoré postihnutá pečeň zle metabolizuje, spôsobujú rozvoj gynekomastie - bežného príznaku alkoholickej cirhózy pečene. Alkoholická cirhóza pečene sa prejavuje zväčšenými príušnými slinnými žľazami; niekedy veľmi výraznými (obrovské mumpsy), ako aj zvláštnymi jazvovými fibróznymi zhutneniami palmárnej aponeurózy - Dupuytrenove kontraktúry. Pri alkoholickom ochorení pečene sa niekedy zistí atrofia semenníkov. Pri dlhodobej cirhóze pečene rôznych etiológií sa často zisťujú zmeny typu klubíc v koncových falangách prstov.

Na záver je potrebné konkrétne spomenúť ďalší znak zistený počas všeobecného vyšetrenia - prítomnosť Kayserovho-Fleischerovho kruhu, ktorý oftalmológ ľahko zistí vo forme zvláštnej zmeny rohovky. Tento znak s vysokou mierou spoľahlivosti nám umožňuje konštatovať dlhodobú (geneticky podmienenú) poruchu metabolizmu medi, ktorá vedie k rozvoju cirhózy pečene pri Wilsonovej-Konovalovovej chorobe.

Počas všeobecného vyšetrenia sa pozornosť venuje stupňu vyčerpania, najmä výraznému pri pokročilej cirhóze alebo rakovine pečene, pričom celkový úbytok hmotnosti je často spojený s veľkými brušnými rozmermi v dôsledku ascitu. Pre pochopenie vzniku izolovaného ascitu má nemalý význam detekcia rozšírených žíl brušnej steny (tzv. hlava Medúzy), čo s vysokou pravdepodobnosťou umožňuje diskutovať o prítomnosti portálnej hypertenzie.

Na záver treba poznamenať, že niektoré ochorenia pečene, najmä tie, ktoré aktívne progredujú (tzv. chronická aktívna hepatitída a aktívna cirhóza pečene), môžu byť sprevádzané množstvom všeobecných (systémových) nešpecifických syndrómov - neinfekčná horúčka (prirodzene, pri cholecystitíde, cholangitíde, abscesoch pečene je horúčka typicky infekčná, často hektická, so zimnicou a nadmerným potením), artritída, cievne zmeny s Raynaudovým syndrómom (syndróm mŕtvych prstov), tzv. suchý syndróm ( Sjögrenov syndróm - nedostatok tvorby slín - xerostómia, slzy - keratokonjunktivitída, rozsiahly zubný kaz). Niekedy sa ochorenie pečene prejavuje práve týmito príznakmi, pripomínajúcimi alebo opakujúcimi iné ochorenie, napríklad sklerodermiu, systémový lupus erythematosus, reumatoidnú artritídu, a len dôkladné štúdium anamnézy a výsledkov vyšetrenia pečene vrátane biopsie nám umožňuje diagnostikovať primárne ochorenie pečene.

Takzvané hlavné pečeňové príznaky sú prejavy syndrómov charakteristických pre ochorenia pečene ( žltačka, portálna hypertenzia atď.).

Hlavnou metódou fyzikálneho vyšetrenia pečene, ako aj iných orgánov brušnej dutiny vrátane sleziny, je palpácia, ktorej však predchádza inšpekcia a perkusia, ktoré umožňujú približné posúdenie veľkosti týchto orgánov. Slezina sa zvyčajne vyšetruje po vyšetrení pečene.

Pri vyšetrení oblasti pečene možno pozorovať iba výrazné zväčšenie pečene ( hepatomegália ), ktoré sa lepšie detekuje pri tenkej brušnej stene v dôsledku objemových útvarov (nádorové uzliny, echinokokové cysty, rozsiahly absces), niekedy pri cirhóze, kongestívnom ochorení pečene so srdcovým zlyhaním. Vo všetkých týchto prípadoch sa pozornosť upriamuje na asymetriu brucha v dôsledku vydutia a zaostávania v pohybe brušnej steny v pravom hypochondriu a epigastriu. Možno tiež pozorovať pulzáciu zväčšenej pečene v dôsledku vlny regurgitácie krvi pri insuficiencii trikuspidálnej chlopne.

Zväčšený žlčník (vodnatka, empyém žlčníka) môže spôsobiť viditeľný výčnelok a ľahko sa palpuje s veľkým nahromadením žlče v ňom (absencia zrastov, s výnimkou recidivujúcej chronickej cholecystitídy ), ktorej odtok je sťažený kompresiou spoločného žlčovodu nádorom hlavy pankreasu alebo v oblasti veľkej papily dvanástnika (Vaterova papila je miestom, kde spoločný žlčovod vstupuje do dvanástnika), známym ako Courvoisierov príznak.