Vyšetrenie čuchového orgánu

Štúdium čuchovej funkcie má veľký význam ako veľmi účinná metóda diagnostiky ochorení PNS a CNS. Mnohé z takzvaných esenciálnych anosmií alebo „parosmií“ môžu byť spojené s určitými organickými ochoreniami intrakraniálnych štruktúr, priamo alebo nepriamo súvisiacimi s čuchovými centrami a ich vodičmi. Často sa poruchy čuchu, najčastejšie jednostranné (napríklad objektívna hyposmia alebo čuchové halucinácie), môžu prejaviť medzi najskoršími príznakmi intrakraniálneho ochorenia. V kontexte týchto ustanovení sú najcennejšími metódami kvantitatívne hodnotenie čuchovej funkcie, ktoré umožňuje posúdiť dynamiku patologického stavu a účinnosť liečby.

Anamnéza

Pacient je vypočúvaný podľa všeobecne akceptovanej schémy. Zisťujú sa príznaky zmien čuchu: zníženie, absencia, zvýšené vnímanie; či pachy vyvolávajú nejaké asociácie alebo parosmiu (napríklad vôňa určitej látky je vnímaná ako vôňa inej alebo neznámej látky). Zisťuje sa tiež, či určité pachy spôsobujú bronchospazmus, palpitácie alebo nejaké vegetatívne reakcie. Objasňujú sa čas výskytu porúch čuchu, ich periodicita alebo kontinuita, dynamika, možná príčina. Objasňujú sa povaha ochorení vzdialených a bezprostredných pred poruchou čuchu, ich závažnosť, aké príznaky tieto ochorenia sprevádzali (trauma, akútne cievne mozgové príhody, infekčné choroby, otravy), ako aj charakter povolania a prítomnosť pracovných rizík (výpary agresívnych a toxických kvapalín, aerosóly, dym a prach v miestnosti).

Všetky metódy čuchového vyšetrenia sa delia na subjektívne, nepriamo objektívne a objektívne. V každodennej klinickej praxi sa používajú prevažne subjektívne metódy, založené na prezentácii testovanej látky subjektu a jeho slovnej správe („áno“, „nie“, „áno, ale neviem určiť“, nazýva sa špecifický čuch).

Nepriamo-objektívne metódy sú založené na objektívnom zaznamenávaní tzv. čuchovo-vegetatívnych reakcií, ktoré vznikajú v reakcii na aktiváciu projekčných systémov subkortikálnych čuchových centier, ich prepojenia s kmeňovými štruktúrami a hypotalamom. Tieto reakcie môžu zahŕňať zmeny srdcovej frekvencie, fázové zmeny v respiračnom cykle, zmeny v respiračnej frekvencii, čuchové reflexy, zmeny v galvanickej kožnej odpovedi atď. Pri použití týchto metód sú nepriamymi znakmi fungovania čuchového orgánu indikované vegetatívne reakcie realizované reflexnou dráhou: „receptor – čuchová cibuľka – subkortikálne čuchové centrá“. Prítomnosť týchto reakcií však nie je absolútnym ukazovateľom normálneho fungovania čuchového analyzátora, pretože izolované poruchy, ktoré sa vyskytujú v kortikálnej zóne tretieho neutrónu, hoci ovplyvňujú kortikálnu funkciu analyzátora (vnímanie, rozpoznávanie, diferenciácia), nemusia ovplyvniť výskyt vegetatívnych reakcií, ku ktorým dochádza pod úrovňou poškodenia (pred tretím neutrónom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objektívne metódy sú založené na zázname EKG a EEG.

ECoG sa používa v pokusoch na zvieratách alebo počas neurochirurgie, elektródy na zaznamenávanie biopotenciálov sa umiestňujú na čuchovú zónu mozgovej kôry. Pri EEG sa elektródy umiestňujú na kožné projekcie kortikálnych zón čuchového analyzátora, ktoré sa nachádzajú v temporálno-bazálnych častiach hypnokampu. Výsledky týchto štúdií by sa však mali brať s určitou mierou nedôvery. Iba keď sú potenciály ECoG synchronizované s čuchovou stimuláciou a svojou formou zodpovedajú typickým osciláciám, možno konštatovať, že reflexná dráha „receptor - kôra“ funguje. Avšak aj tu zostáva otázka kvalitatívneho aspektu vnímania v poslednej inštancii otvorená, napríklad pri fenoméne parosmie. Metódy ECoG a EEG na hodnotenie čuchovej funkcie majú určitú hodnotu pri komplexnom vyšetrení pacientov s volumetrickými procesmi v parietálno-okcipitálno-temporálnej oblasti.

Všetky metódy čuchového vyšetrenia sa delia na kvalitatívne a kvantitatívne. Kvalitatívne vyšetrenie sa vykonáva vystavením PV v tesnej blízkosti jednej, potom druhej nosovej dierky, počas čoho je pacient požiadaný, aby aktívne čuchal a odpovedal, či cíti nejaký zápach, a ak áno, o aký druh zápachu ide. Na vykonanie tohto vyšetrenia navrhli rôzni autori sady rôznych PV. Tie sa používajú vo forme roztokov umiestnených v tmavých fľašiach so zabrúsenými zátkami; fľaše sú očíslované, pod ktorými sú označené zodpovedajúce PV.

N. S. Blagoveščenskaja (1990) teda uvádza súbor W. Bornsteina (1929), ktorý pozostával z ôsmich PV, usporiadaných postupne od najslabšieho (č. 1) po najsilnejší (č. 8): pracie mydlo, ružová voda, horká mandľová voda, decht, terpentín (tieto látky pôsobia hlavne na čuchový nerv), vodný roztok amoniaku, kyselina octová (pôsobia na čuchové a trojklanné nervy), č. 8 - chloroform (pôsobí na čuchové a jazykohltanové nervy). Použitie PV, ktoré majú diferencovaný účinok na čuchové, trojklanné a jazykohltanové nervy, má určitú diagnostickú hodnotu, pretože pri úplne vypnutom čuchovom nerve bude pacient stále cítiť „vône“, ktoré pôsobia na V. a IX. nerv, ale vo výrazne oslabenej a skreslenej forme.

Kedysi sa hojne používala odorimetrická súprava V. I. Vojačka. V pôvodnej verzii táto súprava pozostávala zo štyroch PV so zvyšujúcou sa silou: 0,5 % roztok kyseliny octovej (slabý zápach); čistý etanol (stredne silný zápach); tinktúra valeriány lekárskej (silný zápach); vodný roztok amoniaku (super silný zápach). Neskôr sa k tejto súprave pridal benzín (pre technický personál, ktorý nie je oboznámený so zápachom valeriány lekárskej) a destilovaná voda (kontrola).

Benzín, ako najprchavejšia a naj„prenikavejšia“ látka zo súboru, zaradil V. I. Voyachek pod číslo 6. Pri absencii jeho vnímania by sa čuch mal považovať za úplne vypnutý.

Správne vykonanie kvalitatívnej čuchovej štúdie si vyžaduje určitú štandardizáciu experimentu: vylúčenie možnosti vniknutia čuchových pár do neskúmanej polovice nosa; vykonanie čuchového hodnotenia pri vdýchnutí so zadržaním dychu, aby sa vylúčilo vniknutie retrográdnych čuchových pár do druhej polovice nosa pri výdychu. K jednej nosovej dierke sa priloží kus filtračného papiera s rozmermi 0,3 x 1 cm, upevnený v štrbine dlahy a navlhčený v čuchovom roztoku, pričom sa druhá uzavrie, a pacient sa požiada, aby sa zľahka nadýchol nosom, zadržal dych na 3 – 4 sekundy a určil, aký zápach cíti. Výsledky štúdie sa hodnotia pomocou 5-stupňového systému v závislosti od toho, aké pachy subjekt vníma:

• I. stupeň - subjekt identifikuje najslabší zápach - č. 1;
• II. stupeň - vnímajú sa vône č. 2, 3, 4, 6;
• III. stupeň - vnímajú sa vône č. 3, 4, 6;
• IV. stupeň - vnímajú sa vône č. 4, 6;
• Úroveň V - vníma sa iba vôňa č. 6.

Ak sa nevníma žiadny z pachov, diagnostikuje sa anosmia.

V prípade hyposmie sa vylučuje jej mechanická príčina. Na tento účel sa starostlivo vyšetria horné časti nosovej dutiny a v prípade potreby sa sliznica jednorazovo potreje roztokom adrenalínu chloridu 1:1000 (ale nie anestetikom!) a po 5 minútach sa vyšetrenie zopakuje. Výskyt alebo zlepšenie čuchu po tomto zákroku naznačuje prítomnosť „mechanickej“ hyposmie.

Kvantitatívne štúdium čuchovej funkcie zahŕňa stanovenie prahu vnímania a prahu rozpoznávania. Na tento účel sa používajú čuchové, trigeminálne a zmiešané PV. Princíp metódy spočíva v dávkovaní objemu vzduchu obsahujúceho PV v konštantnej koncentrácii alebo v postupnom zvyšovaní koncentrácie PV, kým sa nedosiahne prah vnímania.

Metóda kvantitatívneho štúdia čuchu sa nazýva olfaktometria a zariadenia, ktorými sa táto metóda realizuje, sa nazývajú olfaktometery. Klasickými príkladmi takýchto zariadení sú olfaktometery Zwaardemakera a Elsberga-Leviho. Koncom 19. storočia H. Zwaardemaker navrhol olfaktometer, ktorého princíp fungovania spočíva v tom, že odberová trubica je umiestnená vo vnútri valca pozostávajúceho výlučne z hustého PV, zvonku pokrytého sklom, aby sa zabránilo jeho sublimácii do prostredia. Keď distálny koniec trubice presahuje valec, výpary PV doň nevstupujú.

Keď je trubica vtiahnutá do valca, množstvo PV vstupujúceho do nej závisí od vzdialenosti trubice od konca valca, teda od objemu PV, ktorý môže vstúpiť do trubice. Nevýhodou metódy je nekontrolované aktívne vdychovanie subjektu. „Pulzná“ (injektorová) metóda Elsberga - Levyho túto nevýhodu nemá.

Elsbergov olfaktometer je banka s roztokom polyvinylalkoholu, hermeticky uzavretá gumovou zátkou, do ktorej sú vložené dve sklenené trubice (krátka a dlhá) s gumovými hadicami na proximálnych koncoch. Hadica dlhej trubice je uzavretá kohútikom alebo svorkou. Hadica krátkej trubice sa rozvetvuje na dve trubice s olivami na koncoch. Vzduch sa do banky zavádza cez dlhú trubicu pomocou striekačky s tryskou, ktorá vytláča pary polyvinylalkoholu cez krátku trubicu a olivy. Princíp injektorového prívodu polyvinylalkoholu bol použitý v olfaktometri N. S. Melnikovej a L. B. Dajňaka (1959). V nasledujúcich rokoch boli vyvinuté rôzne pokročilejšie konštrukcie olfaktometrov s elektromechanickým a elektronickým dávkovaním PV, s komplexným systémom úpravy pachovej zmesi teplotou, vlhkosťou a koncentráciou pár v rôznych režimoch ich prívodu (prerušovaný, kontinuálny, zvyšujúci sa, klesajúci režim).

Kvantitatívnu štúdiu čuchovej funkcie je možné vykonať mimoriadne jednoduchým spôsobom pomocou filtračného papiera a zvyšujúcej sa koncentrácie ktorejkoľvek látky, napríklad v rozmedzí 0,2-0,5% roztoku etylalkoholu, 0,2-0,9% roztoku kyseliny octovej atď. Na tento účel je možné dávkovať objem vzduchu nasýteného čuchovými parami pochádzajúcimi z roztoku pomocou injekčnej striekačky (modifikácia Elsberg-Leviho metódy) nasávaním tohto vzduchu do injekčnej striekačky (10 alebo 20 ml) a následným zavádzaním tohto vzduchu do nosovej dutiny v množstve 1, 2, 3 ml atď., kým sa neobjaví pocit vône. Druhá metóda je jednoduchá, spoľahlivá a nevyžaduje prakticky žiadne materiálne náklady. Na výrobu takéhoto zariadenia potrebujete banku naplnenú do 1/3 roztokom stolového octu; gumenú zátku s dvoma sklenenými trubicami, na ktorých sú nasadené dve gumené hadice so svorkami; injekčnú striekačku pevne zasunutú do jednej z hadíc a tenký gumený katéter na zavádzanie vzduchu odobratého z banky obsahujúcej octové pary do nosa. Pred konečným nasávaním vzduchu sa vykonajú dva alebo tri odsávania injekčnou striekačkou, aby sa výstupná trubica naplnila parami octu. Sklenený koniec nasávacej trubice, vložený do dutiny banky, by mal byť umiestnený výrazne nižšie ako koniec druhej sklenenej trubice, ale nemal by sa dotýkať kvapaliny. Výhodou tejto metódy je, že umožňuje dávkované nútené zavedenie PV do nosovej dutiny do požadovanej hĺbky, až po čuchovú štrbinu, čo eliminuje nekontrolovanú silu vdýchnutia pri metódach, ktoré nezabezpečujú nútené zavedenie PV.