Akútna pankreatitída u dospelých

Akútna pankreatitída je zápal pankreasu (a niekedy aj okolitých tkanív) spôsobený uvoľňovaním aktivovaných pankreatických enzýmov. Hlavnými spúšťačmi ochorenia sú ochorenia žlčových ciest a chronické zneužívanie alkoholu.

Priebeh ochorenia sa pohybuje od stredne závažného (bolesť brucha a vracanie) až po závažný (pankreatická nekróza a systémový zápal so šokom a zlyhaním viacerých orgánov). Diagnóza akútnej pankreatitídy je založená na klinických príznakoch, stanovení hladín sérovej amylázy a lipázy. Liečba akútnej pankreatitídy je symptomatická a zahŕňa intravenózne podávanie tekutín, analgetík a hladovanie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje akútnu pankreatitídu?

Ochorenia žlčových ciest a alkoholizmus predstavujú viac ako 80 % etiologických faktorov akútnej pankreatitídy. Zvyšných 20 % je dôsledkom rôznych iných príčin.

Presný mechanizmus pankreatitídy v prípadoch obštrukcie Oddiho zvierača žlčovými kameňmi alebo mikrolitiázou (kalom) nie je dobre objasnený, ale pravdepodobne súvisí so zvýšeným intraduktálnym tlakom. Dlhodobá konzumácia alkoholu (> 100 g/deň počas > 3 – 5 rokov) môže spôsobiť zrýchlené precipitovanie proteínov pankreatických enzýmov v lúmene malých pankreatických vývodov. Obštrukcia vývodov týmito proteínovými zátkami môže byť príčinou skorej aktivácie pankreatických enzýmov. Zneužívanie alkoholu u takýchto pacientov môže byť príčinou akútnej pankreatitídy v dôsledku aktivácie pankreatických enzýmov.

Bolo identifikovaných mnoho mutácií, ktoré predisponujú k pankreatitíde. Prvou je autozomálne dominantná mutácia v géne katiónového trypsinogénu, ktorá spôsobuje pankreatitídu v 80 % prípadov; existuje rodinná anamnéza. Iné mutácie majú menšiu penetranciu a nie sú vždy klinicky zistiteľné, s výnimkou genetického testovania. Genetické abnormality sú zodpovedné za cystickú fibrózu, ktorá zvyšuje riziko recidivujúcej akútnej pankreatitídy.

Bez ohľadu na etiológiu sa pankreatické enzýmy (vrátane trypsínu, fosfolipázy A2 a elastázy) aktivujú priamo v žľaze. Enzýmy poškodzujú tkanivo, aktivujú komplement a iniciujú zápalovú kaskádu, pričom produkujú cytokíny. To spôsobuje zápal, edém a niekedy nekrózu. Pri stredne závažnej pankreatitíde je zápal obmedzený na pankreas; úmrtnosť je nižšia ako 5 %. Pri závažnej pankreatitíde je výrazný zápal s nekrózou a krvácaním do žľazy a systémovou zápalovou reakciou; úmrtnosť dosahuje 10 – 50 %. Po 5 – 7 dňoch sa k nekróze pankreatického tkaniva môže pripojiť črevná infekcia.

Aktivované enzýmy a cytokíny, ktoré sa uvoľňujú do peritoneálnej dutiny, spôsobujú chemickú peritonitídu a únik tekutiny do peritoneálnej dutiny; enzýmy, ktoré vstupujú do systémového obehu, spôsobujú systémovú zápalovú reakciu, ktorá môže viesť k syndrómu akútnej respiračnej tiesne a zlyhaniu obličiek. Systémové účinky sú primárne výsledkom zvýšenej kapilárnej permeability a zníženého cievneho tonusu. Predpokladá sa, že fosfolipáza A2 poškodzuje alveolárne membrány pľúc.

U približne 40 % pacientov sa v pankrease a jeho okolí vytvorí nahromadenie pankreatickej tekutiny bohatej na enzýmy a fragmentov tkaniva. V polovici prípadov proces spontánne odzneje. V zostávajúcich prípadoch sa tento patologický substrát infikuje alebo sa vytvoria pseudocysty. Pseudocysty majú vláknitú kapsulu bez epitelovej výstelky. Pseudocysty môžu byť komplikované krvácaním, prasknutím alebo infekciou.

Smrť v priebehu prvých niekoľkých dní je zvyčajne spôsobená kardiovaskulárnym zlyhaním (s ťažkým šokom a zlyhaním obličiek) alebo respiračným zlyhaním (s hypoxémiou a niekedy syndrómom respiračnej tiesne dospelých). Občas je smrť spôsobená sekundárnym srdcovým zlyhaním v dôsledku neidentifikovaného supresorového faktora myokardu. Smrť po týždni choroby môže byť spôsobená infekciou pankreasu alebo ruptúrou pseudocysty.

Príznaky akútnej pankreatitídy

Medzi príznaky akútnej pankreatitídy patrí pretrvávajúca, boľavá bolesť v hornej časti brucha, zvyčajne dostatočne silná na to, aby si vyžadovala veľké dávky parenterálnych opiátov. Bolesť vyžaruje do chrbta približne v 50 % prípadov; zriedkavo sa bolesť najprv objaví v podbrušku. Pri biliárnej pankreatitíde sa bolesť na ľavej strane zvyčajne objaví náhle; pri alkoholickej pankreatitíde sa bolesť vyvíja v priebehu niekoľkých dní. Bolestivý syndróm zvyčajne pretrváva niekoľko dní. Sedenie a predklon tela môže bolesť zmierniť, ale kašeľ, aktívne pohyby a hlboké dýchanie ju môžu zosilniť. Charakteristická je nevoľnosť a vracanie.

Stav pacienta je vážny, koža je pokrytá potom. Pulzová frekvencia je zvyčajne 100-140 úderov za minútu. Dýchanie je rýchle a plytké. Krvný tlak môže byť zvýšený alebo nízky s výraznou posturálnou (ortostatickou) hypotenziou. Teplota môže byť normálna alebo dokonca subnormálna, ale môže sa zvýšiť z 37,7 na 38,3 °C na niekoľko hodín. Vedomie môže byť zmätené, hraničiace so soporom. Niekedy sa pozoruje ikterus bielka. Môže byť znížená bránicová exkurzia pľúc a môžu sa pozorovať príznaky atelektázy.

Približne 20 % pacientov má príznaky akútnej pankreatitídy, ako napríklad: nadúvanie v hornej časti brucha spôsobené nafúknutím žalúdka alebo posunutím žalúdka zápalovým procesom pankreasu. Zničenie pankreatického vývodu môže spôsobiť ascites (pankreatický ascites). Palpácia je citlivá, najčastejšie v hornej časti brucha. V podbrušku sa môže pozorovať mierna citlivosť, ale pri digitálnom vyšetrení je konečník bezbolestný a stolica je bez krvi. V hornej časti brucha sa môže cítiť mierne až silné svalové napätie, ale v podbrušku sa napätie cíti zriedkavo. Niekedy silné podráždenie pobrušnice vedie k napätiu a bruchu podobnému doske. Peristaltika je znížená. Grey-Turnerov príznak a Cullenov príznak sú ekchymózy na bočných plochách brucha a v pupočnej oblasti a naznačujú extravazálny hemoragický exsudát.

Vývoj infekcie v pankrease alebo v peripankreatickej tekutine je indikovaný javmi všeobecnej intoxikácie so zvýšením teploty a hladiny červených krviniek, alebo ak k zhoršeniu stavu dôjde po počiatočnom období stabilizácie priebehu ochorenia.

Diagnóza akútnej pankreatitídy

Akútna pankreatitída by sa mala vyskytnúť pri silnej bolesti brucha, najmä u jedincov zneužívajúcich alkohol alebo u pacientov so známymi žlčovými kameňmi. Podobné príznaky akútnej pankreatitídy sa môžu pozorovať pri perforovaných žalúdočných alebo dvanástnikových vredoch, mezenterickom infarkte, strangulačnej črevnej obštrukcii, disekujúcej aneuryzme aorty, žlčovej kolike, apendicitíde, divertikulitíde, zadnom infarkte myokardu, hematóme svalov brušnej steny a poranení sleziny.

Diagnóza sa stanovuje klinickým vyšetrením, sérovými markermi (amyláza a lipáza) a absenciou iných príčin symptómov. Okrem toho sa vykonáva široká škála vyšetrení, zvyčajne vrátane kompletného krvného obrazu, elektrolytov, vápnika, horčíka, glukózy, močovinového dusíka v krvi,kreatinínu, amylázy a lipázy. Medzi ďalšie rutinné vyšetrenia patrí EKG a sériové vyšetrenia brucha (hrudník, poloha v ľahu na chrbte a vzpriamená poloha brucha). Trypsinogén-2 v moči má senzitivitu a špecificitu viac ako 90 % pri akútnej pankreatitíde. Ultrazvuk a CT vo všeobecnosti nie sú vysoko špecifické pre diagnostiku pankreatitídy, ale často sa používajú na hodnotenie akútnej bolesti brucha a sú indikované pri diagnostikovaní pankreatitídy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Laboratórna diagnostika akútnej pankreatitídy

Hladiny sérovej amylázy a lipázy sa zvyšujú v prvý deň akútnej pankreatitídy a v priebehu 3 až 7 dní sa vracajú k normálu. Lipáza je špecifickejšia pre pankreatitídu, ale oba enzýmy môžu byť zvýšené pri zlyhaní obličiek a iných ochoreniach brušnej dutiny (napr. perforovaný vred, oklúzia mezenterických ciev, črevná obštrukcia). Medzi ďalšie príčiny zvýšenej sérovej amylázy patrí dysfunkcia slinných žliaz, makroamylazémia a nádory, ktoré vylučujú amylázu. Hladiny amylázy a lipázy môžu zostať normálne, ak bolo acinárne tkanivo zničené počas predchádzajúcich epizód ochorenia, čo vedie k zníženej adekvátnej sekrécii enzýmov. Sérum pacientov s hypertriglyceridémiou môže obsahovať cirkulujúci inhibítor, ktorý si vyžaduje zriedenie pred zvýšením sérovej amylázy.

Klírens amylázy/kreatinínu nie je citlivý ani špecifický na diagnostikovanie pankreatitídy. Bežne sa používa na diagnostikovanie makroamylazémie bez pankreatitídy. Pri makroamylazémii vyvoláva amyláza viazaná na imunoglobulín v sére falošne pozitívny výsledok v dôsledku zvýšenej hladiny amylázy v sére.

Frakcionácia celkovej sérovej amylázy na izoamylázu pankreatického typu (p-typ) a slinného typu (s-typ) zvyšuje diagnostickú hodnotu hladín sérovej amylázy. Hladina p-typu sa však zvyšuje aj pri zlyhaní obličiek, ako aj pri iných závažných ochoreniach brušných orgánov, pri ktorých je zmenený klírens amylázy.

Počet bielych krviniek sa zvyčajne zvyšuje na 12 000 – 20 000/μl. Únik tekutiny do peritoneálnej dutiny môže významne zvýšiť hematokrit na 50 – 55 %, čo naznačuje závažný zápal. Môže sa pozorovať hyperglykémia. Koncentrácia vápnika v sére klesá už v prvý deň ochorenia v dôsledku sekundárnej tvorby vápnikového „mydla“ v dôsledku nadmernej produkcie voľných mastných kyselín, najmä pôsobením pankreatickej lipázy. Sérový bilirubín sa zvyšuje u 15 – 25 % pacientov v dôsledku edému pankreasu a kompresie spoločného žlčovodu.

Inštrumentálna diagnostika akútnej pankreatitídy

Naučná brušná röntgenová snímka môže odhaliť kalcifikácie v pankreatických vývodoch (čo naznačuje predchádzajúci zápal a teda chronickú pankreatitídu), kalcifikované žlčové kamene alebo fokálnu črevnú obštrukciu v ľavom hornom kvadrante alebo mezogastriu („rozšírená slučka“ tenkého čreva, rozšírený priečny tračník alebo obštrukcia dvanástnika). Röntgenová snímka hrudníka môže odhaliť atelektázu alebo pleurálny výpotok (zvyčajne ľavostranný alebo obojstranný, ale zriedkavo obmedzený na pravý pleurálny priestor).

Ak sú vyšetrenia nediagnostické, mal by sa vykonať ultrazvuk na diagnostikovanie cholelitiázy alebo dilatácie spoločného žlčovodu (čo naznačuje obštrukciu žlčových ciest). Môže byť vizualizovaný opuch pankreasu, ale plyn v čreve často pankreas zakrýva.

CT s intravenóznym kontrastom zvyčajne umožňuje identifikáciu nekrózy, zhlukov tekutín alebo pseudocýst pri diagnostike pankreatitídy. Toto vyšetrenie sa odporúča najmä v prípadoch ťažkej pankreatitídy alebo rozvoja komplikácií (napr. hypotenzia alebo progresívna leukocytóza a horúčka). Intravenózny kontrast uľahčuje rozpoznanie pankreatickej nekrózy, ale môže spôsobiť pankreatickú nekrózu v oblastiach s nízkou perfúziou (t. j. ischémia). Preto by sa CT s kontrastom malo vykonať až po adekvátnej resuscitácii tekutinami a korekcii dehydratácie.

Pri podozrení na infekciu je indikovaná perkutánna punkcia cysty, oblasti nahromadenia tekutiny alebo nekrózy pod CT kontrolou s aspiráciou tekutiny, Gramovým farbením a bakteriologickou kultiváciou. Diagnózu akútnej pankreatitídy potvrdzujú pozitívne výsledky hemokultúry a najmä prítomnosť retroperitoneálnej pneumatizácie na CT brucha. Zavedenie MR cholangiopankreatografie (MRCP) do praxe zjednodušuje inštrumentálne vyšetrenie pankreasu.

Liečba akútnej pankreatitídy

Dôležitá je adekvátna infúzna terapia; niekedy je potrebných až 6 – 8 l tekutín obsahujúcich potrebné elektrolyty denne. Nedostatočná infúzna terapia akútnej pankreatitídy zvyšuje riziko vzniku pankreatickej nekrózy.

Vylúčenie príjmu potravy je indikované, kým neustúpia príznaky zápalu (t. j. bolesť a citlivosť pri palpácii nezmiznú, sérová amyláza sa nevráti do normálu, chuť do jedla sa nevráti a nedosiahne sa subjektívne zlepšenie). Pri stredne závažnej pankreatitíde môže byť potrebné hladovanie niekoľko dní, v závažných prípadoch až niekoľko týždňov. Na kompenzáciu nedostatku enterálnej výživy v závažných prípadoch by sa pacienti mali v prvých dňoch prejsť na totálnu parenterálnu výživu.

Liečba bolesti pri akútnej pankreatitíde vyžaduje parenterálne opiáty, ktoré sa musia podávať v primeraných dávkach. Hoci morfín môže spôsobiť kŕč Oddiho zvierača, jeho klinický význam je otáznivý. Na zmiernenie vracania by sa mali podať antiemetiká (napr. prochlorperazín 5 – 10 mg intravenózne každých 6 hodín). Ak pretrváva silné vracanie alebo príznaky črevnej obštrukcie, je potrebná nazogastrická intubácia.

Podávajú sa parenterálne H2 blokátory alebo inhibítory protónovej pumpy _. Pokusy o zníženie pankreatickej sekrécie pomocou liekov (napr. anticholinergiká, glukagón, somatostatín, oktreotid) nemajú preukázanú účinnosť.

Pacienti s ťažkou akútnou pankreatitídou vyžadujú liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti, najmä v prítomnosti hypotenzie, oligúrie, Ransonovho skóre 3, APACHE II 8 alebo pankreatickej nekrózy > 30 % na CT. Na jednotke intenzívnej starostlivosti by sa mali vitálne funkcie a výdaj moču monitorovať každú hodinu; metabolické parametre (hematokrit, glukóza a elektrolyty) by sa mali stanovovať každých 8 hodín; arteriálne krvné plyny by sa mali stanovovať podľa potreby; v prípade nestabilnej hemodynamiky alebo na stanovenie objemu tekutiny, ktorá sa má transfúzovať, by sa mal každých 6 hodín merať lineárny centrálny venózny tlak alebo Swan-Ganzov katéter. Denne by sa mal stanovovať kompletný krvný obraz, počet krvných doštičiek, koagulačné parametre, celkový proteín a albumín, močovinový dusík v krvi, kreatinín, vápnik a horčík.

Pri akútnej pankreatitíde sa hypoxémia lieči zvlhčeným kyslíkom pomocou masky alebo nosových hadičiek. Ak hypoxémia pretrváva alebo sa vyvinie syndróm respiračnej tiesne dospelých, je indikovaná asistovaná ventilácia. Ak hladiny glukózy stúpnu nad 170 až 200 mg/dl (9,4 až 11,1 mmol/l), opatrne sa podáva subkutánny alebo intravenózny inzulín s dôkladným monitorovaním. Hypokalciémia nevyžaduje žiadnu liečbu, pokiaľ sa nevznikne neuromuskulárna podráždenosť; podáva sa 10 až 20 ml 10 % glukonátu vápenatého v 1 litri intravenóznej tekutiny počas 4 až 6 hodín. Chronickí alkoholici a pacienti so známou hypomagneziémiou majú dostať síran horečnatý 1 g/l transfúzovanej tekutiny, celkovo 2 až 4 g, kým sa hladiny elektrolytov nevnormujú. Ak sa vyvinie zlyhanie obličiek, hladiny horčíka v sére by sa mali dôkladne sledovať a horčík intravenózne podávať opatrne. Po obnovení normálnych hladín Mg sa hladiny vápnika v sére vrátia do normálu.

Prerenálna azotémia vyžaduje zvýšenú infúznu terapiu. Ak sa vyvinie zlyhanie obličiek, je indikovaná dialýza (zvyčajne peritoneálna).

Antibiotická profylaxia imipenémom môže zabrániť infekcii sterilnej pankreatickej nekrózy, hoci jej vplyv na mortalitu nie je jasný. Infikované oblasti pankreatickej nekrózy vyžadujú chirurgické odstránenie rany, ale infikované tekutinové zhluky okolo pankreasu je možné drénovať perkutánne. Pseudocysty, ktoré sa rýchlo plnia, infikujú, krvácajú alebo sú ohrozené ruptúrou, vyžadujú drenáž. Voľba metódy drenáže (perkutánna, chirurgická alebo endoskopická) závisí od umiestnenia pseudocysty a kapacity nemocnice. Peritoneálna laváž na odstránenie aktivovaných pankreatických enzýmov a zápalových mediátorov nemá preukázanú účinnosť.
Chirurgická liečba akútnej pankreatitídy v priebehu prvých dní je opodstatnená pri závažných tupých alebo penetrujúcich traumách a progresívnej biliárnej patológii. Hoci viac ako 80 % pacientov s biliárnou pankreatitídou spontánne vylúči kameň, u pacientov, ktorých stav sa nezlepší po 24 hodinách liečby, je indikovaná ERCP so sfinkterotómiou a odstránením kameňa. Pacienti, ktorých stav sa spontánne vylieči, potrebujú elektívnu laparoskopickú cholecystektómiu. Elektívna cholangiografia zostáva kontroverzná.

Aká je prognóza akútnej pankreatitídy?

Edematózna akútna pankreatitída má úmrtnosť nižšiu ako 5 %. Pri nekrotickej a hemoragickej pankreatitíde dosahuje úmrtnosť 10 – 50 %. V prípade infekcie, bez rozsiahlej chirurgickej liečby alebo drenáže infikovanej oblasti, úmrtnosť zvyčajne dosahuje 100 %.

Nálezy na CT korelujú s prognózou. Ak je CT normálne alebo ukazuje iba mierny edém pankreasu (trieda Balthazar A alebo B), prognóza je priaznivá. U pacientov s peripankreatickým zápalom alebo akumuláciou tekutiny v jednej oblasti (trieda C a D) sa absces vyvinie v 10 – 15 % prípadov; pri akumulácii tekutiny v dvoch alebo viacerých oblastiach (trieda E) je riziko vzniku abscesu viac ako 60 %.

Ransonove prognostické znaky pomáhajú predpovedať priebeh akútnej pankreatitídy. Pri prijatí možno určiť päť Ransonových znakov: vek >55 rokov, sérová glukóza >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), sérová LDH >350 IU/l, AST >250 U a WBC >16 000/μl. Zvyšné parametre sa stanovujú do 48 hodín od prijatia: pokles Hct >10 %, zvýšenie BUN >5 mg/dl (>1,78 mmol/l), sérový Ca <8 mg/dl (<2 mmol/l), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), deficit báz >4 mEq/l (>4 mmol/l) a odhadovaná sekvestrácia tekutín >6 l. Akútna pankreatitída má variabilné riziko úmrtnosti, ktoré sa zvyšuje s počtom pozitívnych znakov: ak je pozitívnych menej ako tri znaky, úmrtnosť je nižšia ako 5 %; ak sú pozitívne tri alebo štyri, úmrtnosť môže byť 15 – 20 %.

Skóre APACHE II vypočítané na 2. deň po hospitalizácii tiež korelujú s prognózou akútnej pankreatitídy.