Röntgenové vyšetrenie pankreasu

Pankreas sa nachádza retroperitoneálne. Jeho hlava sa nachádza napravo od stredovej čiary v kľučke dvanástnika a chvost sa rozprestiera smerom k hilu sleziny. Celková dĺžka žľazy je 12 – 15 cm, šírka 3 – 6 cm a hrúbka 2 – 4 cm. Sekrét žľazy sa uvoľňuje cez pankreatický vývod (Wirsungov vývod), ktorého priemer zvyčajne nepresahuje 2 – 3 mm. Do dvanástnika ústi spolu so spoločným žlčovodom cez veľkú dvanástnikovú papilu. Cez malú dvanástnikovú papilu ústi prídavný pankreatický vývod (Santoriniho vývod).

Na plošných röntgenových snímkach brušnej dutiny je pankreas nerozoznateľný. Výnimkou sú zriedkavé prípady kalcifikácie - parenchým, steny pseudocýst a kamene v kanálikoch pri chronickej pankreatitíde. Ploché snímky, ako aj kontrastné röntgenové vyšetrenie žalúdka a čriev, môžu odhaliť nepriame príznaky poškodenia žľazy. Pri volumetrických léziách sa teda slučky tenkého čreva od seba odsúvajú, zväčšuje sa vzdialenosť medzi žalúdkom a priečnym tračníkom. Objemové procesy v hlave žľazy sa prejavujú obzvlášť zreteľne zo strany dvanástnikovej slučky: rozširuje sa, črevné steny sa deformujú, jej zostupná časť má tvar „obrátenej trojky“ (Frostbergov príznak). Pri akútnej pankreatitíde môžu röntgenové snímky hrudníka odhaliť infiltráty v bazálnych častiach pľúc a pleurálny výpotok.

Sonografia je primárnou metódou vyšetrenia pankreasu. Na sonogramoch sa žľaza zobrazuje ako predĺžený, nie úplne rovnomerný pás medzi ľavým lalokom pečene a žalúdkom vpredu a dolnou dutou žilou, brušnou aortou, chrbticou a slezinnou žilou vzadu. V blízkosti žľazy možno identifikovať aj ďalšie anatomické štruktúry: hornú mezenterickú tepnu a žilu, slezinnú tepnu, pečeňovú tepnu, portálnu žilu. Echogenita žľazy je zvyčajne o niečo vyššia ako echogenita pečene. Treba vziať do úvahy, že pankreas nie je na sonogramoch viditeľný u všetkých jedincov. U približne 20 % pacientov je ultrazvuková lokalizácia žľazy náročná kvôli črevným kľučkám naplneným plynom. Vývod žľazy je na sonogramoch detekovaný iba u 1/3 pacientov. Farebné Dopplerovské mapovanie poskytuje určité užitočné informácie. Umožňuje posúdiť prietok krvi v orgánoch, čo sa používa v diferenciálnej diagnostike volumetrických lézií. Priestorové rozlíšenie sonografie v diagnostike volumetrických procesov v pankrease je približne 1 cm.

Počítačová tomografia poskytuje mimoriadne dôležité informácie o stave pankreasu. Jej priestorové rozlíšenie je výrazne lepšie ako pri sonografii a je približne 3-4 mm. CT umožňuje presné posúdenie stavu samotnej žľazy, ako aj ďalších orgánov: žlčovodov, obličiek, sleziny, mezentéria, čriev. Významnou výhodou CT oproti sonografii je možnosť vizualizácie žľazy v prípadoch, keď je ultrazvuk bezmocný - v podmienkach silnej plynatosti. Pre diferenciálnu diagnostiku objemových lézií sa používa CT s amplifikáciou, teda zavedením kontrastných látok. MRI a scintigrafia majú v súčasnosti obmedzenú hodnotu pri vyšetrovaní pacientov s léziami pankreasu.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP) je dôležité diagnostické vyšetrenie pankreatických vývodov a do istej miery aj ich parenchýmu. Táto metóda umožňuje posúdiť priechodnosť vývodov pri rakovine a pankreatitíde, čo je mimoriadne dôležité pri plánovaní chirurgickej liečby, a tiež na identifikáciu patologického spojenia vývodov s cystickými útvarmi.

Pankreatická angiografia sa v súčasnosti používa zriedkavo, najmä na diferenciálnu diagnostiku endokrinných nádorov žľazy a v niektorých prípadoch na objasnenie povahy chirurgického zákroku. Kontrastuje sa celiakia a horná mezenterická artéria.

Medzi intervenčné metódy vyšetrenia pankreasu patrí biopsia tenkou ihlou, drenáž a embolizácia. Biopsia tenkou ihlou sa vykonáva pod kontrolou sonografie alebo CT. Umožňuje vyšetriť obsah cysty alebo abscesu a vykonať biopsiu nádorového tkaniva. Perkutánna drenáž sa používa na liečbu abscesov a cýst. V niektorých prípadoch sa používa vnútorná drenáž pankreatických pseudocýst do žalúdka alebo čriev. To umožňuje vyhnúť sa chirurgickému zákroku u pacientov, u ktorých je z nejakého dôvodu kontraindikovaný. Embolizácia pankreatických artérií sa vykonáva v prítomnosti aneuryziem, ktoré sa môžu vyskytnúť ako komplikácie chronickej induračnej pankreatitídy.

Röntgenová diagnostika pankreatických lézií

Akútna pankreatitída sa diagnostikuje na základe výsledkov nielen klinického vyšetrenia a laboratórnych testov (najmä zvýšenia koncentrácie trypsínu v krvi), ale aj najmä CT a MRI. CT určuje zväčšenie žľazy, zvýšenie jej hustoty v dôsledku edému. Po predbežnom prehľadovom tomografickom vyšetrení sa vykoná kontrastné CT. To nám umožňuje rozlíšiť akútnu edematóznu pankreatitídu, pri ktorej sa po zavedení kontrastnej látky pozoruje zvýšenie hustoty tieňa žľazy, a hemoragicko-nekrotickú formu pankreatitídy, pri ktorej k takémuto zvýšeniu hustoty tkaniva žľazy v reakcii na zavedenie kontrastnej látky nedochádza. Okrem toho nám CT umožňuje identifikovať komplikácie pankreatitídy - tvorbu cýst a abscesov. Sonografia má pri tomto ochorení menší význam, pretože ultrazvuková vizualizácia žľazy je vo všeobecnosti náročná kvôli prítomnosti veľkého počtu opuchnutých črevných slučiek.

Pri chronickej pankreatitíde sú výsledky sonografie presvedčivejšie. Žľaza môže byť zväčšená alebo zmenšená (pri fibróznej pankreatitíde). Dokonca aj malé vápenaté usadeniny a kamene, ako aj pseudocysty, sú dobre diagnostikované. Na CT vyšetreniach sú obrysy pankreasu nerovnomerné a nie vždy jasné, hustota tkaniva je nerovnomerná. Abscesy a pseudocysty spôsobujú oblasti so zníženou hustotou (5-22 HU). Ďalšie údaje je možné získať pomocou ERCP. Pankreatogramy odhaľujú deformáciu vývodov, ich rozšírenie, zúženie, neplnenie, prenikanie kontrastnej látky do pseudocýst.

Vyšetrenie pacientov s podozrením na nádor pankreasu začína sonografiou. Nádor spôsobuje zväčšenie niektorej časti žľazy, najčastejšie jej hlavy. Obrysy tohto úseku sa stávajú nerovnomernými. Samotný nádorový uzol je viditeľný ako homogénny útvar s nerovnými kontúrami. Ak rakovinový nádor stláča alebo prerastá do bežného žlčovodu a pankreatických vývodov, miestami sa rozširujú. Súčasne sa zistí kongestívne zväčšenie žlčníka, ako aj kompresia sleziny alebo portálnej žily. Možno zistiť metastázy v lymfatických uzlinách brušnej dutiny a pečene.

Počítačové tomogramy odhaľujú mnoho podobných znakov: zväčšenie postihnutej časti alebo celého pankreasu, nerovnosti jeho kontúr, rozšírenie žlčovodov, nehomogenita štruktúry žľazy v oblasti nádoru. Je možné zistiť rast nádoru do ciev a susedných tkanív, metastázy v lymfatických uzlinách, pečeni, obličkách atď. V pochybných prípadoch sa podáva kontrastná látka. Na kontrastných počítačových tomogramoch sú nádorové uzliny zobrazené jasnejšie, pretože zvýšenie hustoty ich tieňa výrazne zaostáva za zvýšením tieňa normálneho pankreatického tkaniva. Hustota cystických útvarov sa na kontrastných počítačových tomogramoch vôbec nemení.

Počas ERCP sa zistí množstvo dôležitých symptómov. Patria sem zúženie alebo amputácia žlčovodov (niekedy s rozšírením prestenotickej časti), deštrukcia laterálnych vetiev žlčovodu, jeho posunutie nádorom, deformácia terminálnej časti spoločného žlčovodu a pankreatických vývodov.

Štúdium funkcie pankreasu sa vykonáva nielen laboratórnou diagnostikou, ale aj rádioimunologickou analýzou. Ako je známe, pankreas plní dve hlavné fyziologické funkcie. Po prvé, ako exokrinná (exokrinná) žľaza vylučuje do dvanástnika šťavu obsahujúcu enzýmy, ktoré hydrolyzujú hlavné skupiny potravinových polymérov. Po druhé, ako endokrinná (endokrinná) žľaza vylučuje do krvi polypeptidové hormóny, ktoré regulujú vstrebávanie potravy a niektoré metabolické procesy v tele. Exokrinné aj endokrinné funkcie žľazy sa študujú pomocou rádioimunitných testov. Sekrécia lipázy žľazou sa posudzuje na základe celotelovej rádiometrie osoby po požití rádioaktívneho trioleát-glycerolu. Obsah trypsínu sa stanovuje rádioimunitnou metódou.

Inzulín sa podieľa na rozklade cukru a je hlavným regulátorom hladiny glukózy v krvi. Produkujú ho β-bunky pankreasu vo forme proinzulínu. Ten sa skladá z dvoch častí: biologicky aktívnej formy - samotného inzulínu a neaktívnej formy - C-peptidu. Tieto molekuly sa uvoľňujú do krvi. Inzulín sa dostáva do pečene a tam sa zúčastňuje metabolizmu. V tomto procese sa približne 60 % inaktivuje a zvyšok sa vracia do krvného obehu. C-peptid prechádza pečeňou v nezmenenej forme a jeho koncentrácia v krvi sa zachováva. Hoci sa teda inzulín a C-peptid vylučujú pankreasom v rovnakom množstve, v krvi je viac C-peptidu ako inzulínu.

Štúdium hormonálnej a enzymatickej aktivity pankreasu sa vykonáva pomocou záťažových testov s glukózou. Pomocou štandardnej testovacej súpravy sa analyzuje koncentrácia hormónov pred, ako aj 1 a 2 hodiny po užití 50 g glukózy. Normálne sa koncentrácia inzulínu po užití glukózy začína zvyšovať a potom klesá na normálnu úroveň. U pacientov s latentným diabetom a normálnou hladinou cukru v krvi sa hladina inzulínu v krvi zvyšuje pomaly, pričom maximálne zvýšenie nastáva po 90 – 120 minútach. Pri manifestnom diabete je zvýšenie inzulínu v reakcii na záťaž cukrom ešte viac potlačené, pričom maximum sa zaznamenáva po 2 – 3 hodinách. Hodnota stanovenia C-peptidu je veľká v prípadoch, keď sú pacienti dlhodobo liečení inzulínom, pretože nie je možné stanoviť inzulín v krvi pomocou rádioimunologickej metódy.