Nešpecifická ulcerózna kolitída

Ulcerózna kolitída je chronické ulcerózne zápalové ochorenie sliznice hrubého čreva, najčastejšie charakterizované krvavou hnačkou. Môžu sa pozorovať extraintestinálne príznaky nešpecifickej ulceróznej kolitídy, najmä artritídy. Dlhodobé riziko rakoviny hrubého čreva je vysoké. Diagnóza sa stanovuje kolonoskopiou. Liečba nešpecifickej ulceróznej kolitídy zahŕňa 5-ASA, glukokortikoidy, imunomodulátory, anticytokíny, antibiotiká a niekedy aj chirurgický zákrok.

[ 1 ], [ 2 ]

Čo spôsobuje ulceróznu kolitídu?

Príčiny nešpecifickej ulceróznej kolitídy nie sú známe. Predpokladanými etiologickými faktormi sú infekcia ( vírusy, baktérie ) a zlá výživa (strava s nízkym obsahom vlákniny). Mnohí považujú tento posledný faktor za predisponujúci k rozvoju ochorenia.

Príčiny ulceróznej kolitídy

Ulcerózna kolitída zvyčajne začína v konečníku. Ochorenie môže byť obmedzené na konečník (ulcerózna proktitída) alebo postupovať proximálne, niekedy postihujúc celé hrubé črevo. Zriedkavo je postihnuté celé hrubé črevo naraz.

Zápal pri ulceróznej kolitíde postihuje sliznicu a submukóznu vrstvu a medzi normálnym a postihnutým tkanivom sa zachováva jasná hranica. Iba v závažných prípadoch je postihnutá svalová vrstva. V skorých štádiách sa sliznica javí ako erytematózna, jemne granulovaná a drobivá, so stratou normálneho cievneho vzoru a často s nepravidelnými oblasťami krvácania. Závažný priebeh ochorenia charakterizujú rozsiahle ulcerácie sliznice s bohatým hnisavým exsudátom. Nad zóny ulceróznej sliznice vyčnievajú ostrovčeky relatívne normálnej alebo hyperplastickej zapálenej sliznice (pseudopolypy). Fistuly a abscesy sa netvoria.

Fulminantná kolitída sa vyskytuje pri transmurálnej ulcerácii, ktorá spôsobuje lokálny ileus a peritonitídu. V priebehu niekoľkých hodín až dní hrubé črevo stráca svalový tonus a začína sa rozširovať.

Toxický megakolón (alebo toxická dilatácia) označuje núdzový stav, pri ktorom závažný transmurálny zápal vedie k dilatácii hrubého čreva a niekedy k perforácii. Najčastejšie sa vyskytuje, keď priečny priemer hrubého čreva presiahne 6 cm počas exacerbácie. Zvyčajne sa vyskytuje spontánne počas veľmi závažnej kolitídy, ale môže byť vyvolaný opiátmi alebo anticholinergickými liekmi proti hnačke. Perforácia hrubého čreva významne zvyšuje úmrtnosť.

Patogenéza nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Príznaky ulceróznej kolitídy

Krvavá hnačka rôznej intenzity a trvania sa strieda s asymptomatickými intervalmi. Zvyčajne exacerbácia začína akútne častým nutkaním na defekáciu, miernou kŕčovitou bolesťou v podbrušku, krvou a hlienom v stolici. Niektoré prípady sa vyvíjajú po infekciách (napr. amebiáza, bakteriálna dyzentéria).

Ak je ulcerácia obmedzená na oblasť rektosigmoidného svalu, stolica môže byť normálna, pevná a suchá, ale medzi stolicami sa môže z konečníka uvoľňovať hlien zmiešaný s červenými a bielymi krvinkami. Všeobecné príznaky ulceróznej kolitídy chýbajú alebo sú mierne. Ak ulcerácia postupuje proximálne, stolica sa stáva tekutejšou a častejšou, až 10-krát denne alebo viac, so silnou spastickou bolesťou a rušivými tenezmami, a to aj v noci. Stolica môže byť vodnatá a obsahovať hlien a často pozostáva takmer výlučne z krvi a hnisu. V závažných prípadoch môžu pacienti v priebehu niekoľkých hodín stratiť veľa krvi, čo si vyžaduje urgentnú transfúziu.

Fulminantná kolitída sa prejavuje náhlou silnou hnačkou, horúčkou až do 40 °C, bolesťami brucha, príznakmi peritonitídy (napr. strácaním svalov, peritoneálnymi príznakmi) a ťažkou toxémiou.

Systémové príznaky ulceróznej kolitídy sú charakteristickejšie pre závažné ochorenie a zahŕňajú nevoľnosť, horúčku, anémiu, anorexiu a úbytok hmotnosti. Extraintestinálne prejavy (najmä kĺbové a kožné prejavy) sú vždy prítomné pri systémových príznakoch.

Príznaky ulceróznej kolitídy

Diagnóza nešpecifickej ulceróznej kolitídy

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Počiatočné prejavy ulceróznej kolitídy

Diagnózu naznačuje vývoj typických symptómov a prejavov, najmä ak je ochorenie sprevádzané extraintestinálnymi prejavmi alebo anamnézou podobných záchvatov. Ulcerózna kolitída by sa mala odlišovať od Crohnovej choroby a iných príčin akútnej kolitídy (napr. infekcia; u starších pacientov ischémia).

Všetkým pacientom by sa mala vyšetriť stolica na prítomnosť enterických patogénov a okamžitým vyšetrením stolice po močení by sa mala vylúčiť Entamoeba histolytica. Ak existuje u cestovateľov z epidemiologických oblastí podozrenie na amebiázu, mali by sa vykonať sérologické titre a biopsia. U pacientov s anamnézou užívania antibiotík alebo nedávnou hospitalizáciou by sa mala stolica vyšetriť na toxín Clostridium difficile. Rizikoví pacienti by mali byť testovaní na HIV, kvapavku, herpes vírus, chlamýdie a amebiázu. U pacientov užívajúcich imunosupresíva by sa mali vylúčiť oportúnne infekcie (napr. cytomegalovírus, Mycobacterium avium-intracellulare) alebo Kaposiho sarkóm. U žien užívajúcich perorálnu antikoncepciu sa môže vyskytnúť kolitída; takáto kolitída zvyčajne spontánne ustúpi po ukončení hormonálnej liečby.

Mala by sa vykonať sigmoidoskopia; tento test umožňuje vizuálne potvrdenie kolitídy a priame vyšetrenie kultivácie na mikroskopické a bakteriálne vyhodnotenie, ako aj biopsiu postihnutých oblastí. Vizuálna kontrola aj biopsia však nemusia byť diagnostické, pretože podobné lézie sa vyskytujú pri rôznych typoch kolitídy. Závažné perianálne lézie, zhoršená funkcia konečníka, nedostatok krvácania a asymetrické alebo segmentálne postihnutie hrubého čreva naznačujú skôr Crohnovu chorobu ako ulceróznu kolitídu. Kolonoskopia by sa nemala vykonať okamžite; mala by sa vykonať, keď je indikovaná, ak sa zápal rozširuje proximálne za dosah sigmoidoskopu.

Na zistenie anémie, hypoalbuminémie a elektrolytových abnormalít by sa mali vykonať laboratórne testy. Testy pečeňových funkcií môžu odhaliť zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy a γ-glutamyltranspeptidázy, čo naznačuje možnosť primárnej sklerotizujúcej cholangitídy. Perinukleárne protilátky proti cytoplazme neutrofilov sú relatívne špecifické (60 – 70 %) pre ulceróznu kolitídu. Protilátky proti Saccharomyces cerevisiae sú relatívne špecifické pre Crohnovu chorobu. Tieto testy však jasne nerozlišujú medzi týmito dvoma ochoreniami a neodporúčajú sa na rutinnú diagnostiku.

Rádiografické vyšetrenia nie sú diagnostické, ale niekedy môžu odhaliť abnormality. Naučná abdominálna röntgenová snímka môže ukázať edém sliznice, stratu haustrácie a absenciu sformovanej stolice v postihnutom čreve. Báriový klystír vykazuje podobné zmeny, ale jasnejšie, a môže tiež preukázať ulceráciu, ale nemal by sa vykonávať v akútnej fáze ochorenia. Skrátený, rigidný hrubý črevo s atrofickou alebo pseudopolypóznou sliznicou sa často pozoruje po niekoľkých rokoch ochorenia. Rádiografické odtlačky palca a segmentálne postihnutie skôr naznačujú ischémiu čriev alebo možno Crohnovu kolitídu ako ulceróznu kolitídu.

Opakujúce sa príznaky ulceróznej kolitídy

Pacienti s preukázaným ochorením a opakovaným výskytom typických symptómov by mali byť vyšetrení, ale rozsiahle vyšetrenie nie je vždy potrebné. V závislosti od trvania a závažnosti symptómov sa môže vykonať sigmoidoskopia alebo kolonoskopia a kompletný krvný obraz. Kultivácie stolice na mikroflóru, vajíčka a parazity a testovanie na toxín C. difficile by sa mali vykonať v prípadoch atypických znakov relapsu alebo zhoršenia symptómov po dlhšej remisii, počas infekčného ochorenia, po užívaní antibiotík alebo ak existuje klinické podozrenie na ochorenie.

Fulminantné príznaky ulceróznej kolitídy

Pri závažných akútnych exacerbáciách je potrebné vykonať ďalšie vyšetrenie pacientov. Mali by sa vykonať röntgenové snímky brucha v polohe ľahu na chrbte a vo vzpriamenej polohe; môžu odhaliť megakolón alebo intraluminálny plyn, ktorý úplne vypĺňa celú dĺžku paralytického hrubého čreva v dôsledku straty svalového tonusu. Kolonoskopii a báriovému klystíru by sa malo vyhnúť kvôli riziku perforácie. Mal by sa vykonať kompletný krvný obraz, ESR, elektrolyty, protrombínový čas, APTT, krvná skupina a krížový test.

Pacient by mal byť sledovaný na peritonitídu alebo perforáciu. Výskyt znaku „ustupujúcej hepatálnej tuposti“ pri perkusii môže byť prvým klinickým príznakom voľnej perforácie, najmä u pacientov, u ktorých môžu byť brušné príznaky ulceróznej kolitídy zakryté použitím vysokých dávok glukokortikoidov. Röntgenové snímky brucha by sa mali robiť každé 1 alebo 2 dni na monitorovanie dilatácie hrubého čreva, intraluminálneho plynu a voľného vzduchu v peritoneálnej dutine.

Diagnóza nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Liečba nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Všeobecná liečba ulceróznej kolitídy

Vyhýbanie sa surovému ovociu a zelenine obmedzuje traumu zapálenej sliznice hrubého čreva a môže zmierniť príznaky. Vyhýbanie sa mlieku môže byť účinné, ale ak nie je účinné, nemalo by sa v ňom pokračovať. Pri relatívne miernej hnačke je indikovaný loperamid 2,0 mg perorálne 2 – 4-krát denne; pri závažnejšej hnačke môžu byť potrebné vyššie perorálne dávky (4 mg ráno a 2 mg po každej stolici). V závažných prípadoch by sa mali lieky proti hnačke používať s mimoriadnou opatrnosťou, pretože môžu vyvolať toxickú dilatáciu.

Lézie ľavého boku hrubého čreva

U pacientov s proktitídou alebo kolitídou, ktorá siaha proximálne nie vyššie ako slezinný ohyb, sa používajú klystíry s kyselinou 5-aminosalicylovou (5-ASA, mesalamín) raz alebo dvakrát denne v závislosti od závažnosti procesu. Čapíky sú účinné pri distálnejších léziách a pacienti ich zvyčajne uprednostňujú. Klystíry s glukokortikoidmi a budezonidom sú menej účinné, ale mali by sa použiť aj v prípade, že liečba 5-ASA je neúčinná a tolerovaná. Po dosiahnutí remisie sa dávka pomaly znižuje na udržiavaciu úroveň.

Teoreticky môže byť pokračujúce perorálne podávanie 5-ASA účinné pri znižovaní pravdepodobnosti šírenia ochorenia do proximálneho hrubého čreva.

Mierne alebo rozsiahle poškodenie

Pacientom so zápalom siahajúcim proximálne od slezinného ohybu alebo celého ľavého boku, ktorý nereaguje na lokálne podávané látky, by sa mala okrem klystírov s 5-ASA podať aj perorálna 5-ASA. Pri závažnejších prejavoch sa pridávajú vysoké dávky glukokortikoidov; po 1 až 2 týždňoch sa denná dávka znižuje približne o 5 až 10 mg každý týždeň.

Závažný priebeh ochorenia

Pacienti s krvavou stolicou viac ako 10-krát denne, tachykardiou, vysokou horúčkou a silnými bolesťami brucha by mali byť hospitalizovaní na liečbu vysokými dávkami intravenóznych glukokortikoidov. Liečba ulceróznej kolitídy 5-ASA môže pokračovať. Pri dehydratácii a anémii by sa mali podávať intravenózne tekutiny. Pacienti by mali byť sledovaní na vznik toxického megakolónu. Parenterálna hyperalimentácia sa niekedy používa ako nutričná podpora, ale nemá žiadnu hodnotu ako primárna terapia; pacienti, ktorí netrpia intoleranciou na jedlo, by mali byť kŕmení perorálne.

Pacientom, u ktorých sa do 3 – 7 dní nedostaví liečebný účinok, sa podáva intravenózne cyklosporín alebo sa podáva chirurgická liečba. Ak je liečba účinná, pacienti sa prevedú na perorálny prednizolón 60 mg jedenkrát denne počas približne jedného týždňa a v závislosti od klinického účinku sa dávka môže postupne znižovať pri prechode na ambulantnú liečbu.

Fulminantná kolitída

Ak sa vyvinie fulminantná kolitída alebo existuje podozrenie na toxický megakolón:

1. všetky lieky proti hnačke sú vylúčené;
2. príjem potravy je zakázaný a črevná intubácia sa vykonáva dlhou trubicou s periodickou aspiráciou;
3. Predpísaná je aktívna intravenózna transfúzia tekutín a elektrolytov vrátane 0,9% roztoku NaCl a chloridu draselného; v prípade potreby transfúzia krvi;
4. vysoké dávky glukokortikoidov sa podávajú intravenózne a
5. antibiotiká (napr. metronidazol 500 mg intravenózne každých 8 hodín a ciprofloxacín 500 mg intravenózne každých 12 hodín).

Pacienta je potrebné v posteli otáčať a každé 2-3 hodiny ho prevracať do polohy na bruchu, aby sa plyn prerozdelil v hrubom čreve a zabránilo sa progresii distenzie. Účinné môže byť aj zavedenie mäkkej rektálnej sondy, ale malo by sa to robiť s mimoriadnou opatrnosťou, aby sa predišlo perforácii hrubého čreva.

Ak intenzívna starostlivosť nevedie k významnému zlepšeniu do 24 až 48 hodín, je potrebná chirurgická liečba; inak môže pacient zomrieť na sepsu v dôsledku perforácie.

Udržiavacia liečba ulceróznej kolitídy

Po účinnej liečbe exacerbácie sa dávka glukokortikoidov zníži a v závislosti od klinického účinku sa aj vysadí; ako udržiavacia liečba sú neúčinné. Pacienti by mali užívať 5-ASA perorálne alebo rektálne v závislosti od lokalizácie procesu, pretože prerušenie udržiavacej liečby často vedie k relapsu ochorenia. Intervaly medzi rektálnym podaním lieku sa môžu postupne zvyšovať na jedenkrát za 2-3 dni.

Pacienti, u ktorých nie je možné vysadiť glukokortikoidy, by mali prejsť na azatioprín alebo 6-merkaptopurín.

Chirurgická liečba nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Takmer 1/3 pacientov s rozsiahlou ulceróznou kolitídou nakoniec vyžaduje chirurgickú liečbu. Totálna kolektómia je vyliečením: dĺžka života a kvalita života sa obnovia na štatistické hodnoty, ochorenie sa nerecidíva (na rozdiel od Crohnovej choroby) a riziko rakoviny hrubého čreva sa eliminuje.

Núdzová kolektómia je indikovaná pri masívnom krvácaní, fulminantnej toxickej kolitíde alebo perforácii. Subtotálna kolektómia s ileostómiou a zošitím rektosigmoidálneho konca čreva alebo opravou fistuly sú bežnými postupmi voľby, pretože väčšina kriticky chorých pacientov netoleruje rozsiahlejší zákrok. Rektosigmoidálna fistula sa môže neskôr uzavrieť, ak je to indikované, alebo sa môže použiť na vytvorenie ileorektálnej anastomózy s izolovanou slučkou. Normálna oblasť konečníka by nemala zostať nemonitorovaná donekonečna kvôli riziku aktivácie ochorenia a malígnej transformácie.

Plánovaný chirurgický zákrok je indikovaný pri vysokostupňovej mucinóznej dysplázii potvrdenej dvoma patológmi, pri zjavnom karcinóme, klinicky evidentnej striktúre celého čreva, rastovej retardácii u detí alebo najčastejšie pri závažnom chronickom ochorení vedúcom k invalidite alebo závislosti od glukokortikoidov. Občas sú indikáciou pre chirurgickú liečbu aj závažné extraintestinálne prejavy spojené s kolitídou (napr. pyoderma gangrenosum). Plánovaným zákrokom voľby u pacientov s normálnou funkciou zvierača je restoratívna proktokolektómia s ileorektálnou anastomózou. Tento zákrok vytvára panvový črevný rezervoár alebo vak z distálneho ilea, ktorý je spojený s konečníkom. Neporušený zvierač si zachováva funkciu obturátora, zvyčajne s 8 až 10 stolicami denne. Zápal vaku je dôsledkom zápalovej reakcie pozorovanej po tomto zákroku u približne 50 % pacientov. Predpokladá sa, že je spôsobený nadmerným rastom baktérií a lieči sa antibiotikami (napr. chinolóny). Probiotiká majú ochranné vlastnosti. Väčšina prípadov zápalu vaku dobre reaguje na liečbu, ale 5 – 10 % nereaguje kvôli intolerancii na farmakologickú terapiu. Alternatívnou chirurgickou možnosťou je ileostómia s črevným rezervoárom (Koeck) alebo častejšie tradičná ileostómia (Brooke).

Fyzické a psychologické problémy spojené s akýmkoľvek typom resekcie hrubého čreva sa musia riešiť a treba dbať na to, aby pacient dodržiaval všetky odporúčania a dostal psychologickú podporu, ktorá je potrebná pred a po operácii.

Liečba nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Aká je prognóza ulceróznej kolitídy?

Ulcerózna kolitída je zvyčajne chronická s opakujúcimi sa exacerbáciami a remisiami. U približne 10 % pacientov sa prvé ataky ochorenia vyvinú akútne s masívnym krvácaním, perforáciou alebo sepsou a toxémiou. Úplná regenerácia po jednej epizóde sa pozoruje u 10 %.

Pacienti s lokalizovanou ulceróznou proktitídou majú priaznivejšiu prognózu. Závažné systémové prejavy, toxické komplikácie a neoplastická degenerácia sú nepravdepodobné a z dlhodobého hľadiska sa diseminácia ochorenia vyskytuje iba u približne 20 – 30 % pacientov. Chirurgický zákrok je potrebný zriedkavo a dĺžka života je v rámci štatistickej normy. Priebeh ochorenia však môže byť pretrvávajúci a slabo reagovať na liečbu. Okrem toho, keďže diseminovaná forma ulceróznej kolitídy môže začať v konečníku a postupovať proximálne, proktitídu nemožno považovať za lokalizovaný proces dlhšie ako 6 mesiacov. Lokalizovaný proces, ktorý postupuje neskôr, je často závažnejší a menej toleruje liečbu.

Rakovina hrubého čreva

Riziko vzniku rakoviny hrubého čreva je úmerné trvaniu ochorenia a rozsahu postihnutia hrubého čreva, ale nie nevyhnutne aktivite ochorenia. U pacientov s rozsiahlou kolitídou sa rakovina zvyčajne začína prejavovať 7 rokov po nástupe ochorenia. Celková pravdepodobnosť rakoviny je približne 3 % po 15 rokoch od nástupu ochorenia, 5 % po 20 rokoch a 9 % po 25 rokoch, s ročným nárastom rizika rakoviny približne o 0,5 – 1 % po 10 rokoch ochorenia. U pacientov, ktorí majú kolitídu od detstva, pravdepodobne neexistuje žiadne riziko rakoviny, a to aj napriek dlhšiemu trvaniu ochorenia.

Pravidelné kolonoskopické sledovanie, najlepšie počas remisie, je indikované u pacientov s trvaním ochorenia dlhším ako 8 – 10 rokov (s výnimkou izolovanej proktitídy). Endoskopická biopsia by sa mala vykonávať každých 10 cm pozdĺž celej dĺžky hrubého čreva. Akýkoľvek stupeň preukázanej dysplázie v oblasti postihnutej kolitídou je náchylný na progresiu do pokročilejšej neoplázie a dokonca aj rakoviny a je prísnou indikáciou pre totálnu kolektómiu; ak je dysplázia striktne obmedzená na jednu oblasť, polyp by sa mal úplne odstrániť. Je dôležité rozlišovať medzi preukázanou neoplastickou dyspláziou a reaktívnou alebo sekundárnou regeneračnou atypiou pri zápale. Ak je však dysplázia jasne definovaná, odloženie kolektómie v prospech ďalšieho sledovania je riskantnou stratégiou. Pseudopolypy nemajú žiadnu prognostickú hodnotu, ale môže byť ťažké ich odlíšiť od neoplastických polypov; preto by sa mal akýkoľvek podozrivý polyp excízne biopsovať.

Optimálna frekvencia kolonoskopického sledovania nebola definovaná, ale niektorí autori odporúčajú skríning každé 2 roky počas 2 desaťročí ochorenia a potom každoročne.

Dlhodobé prežitie po stanovení diagnózy rakoviny súvisiacej s ulceróznou kolitídou je približne 50 %, čo je porovnateľné s kolorektálnym karcinómom v bežnej populácii.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]