Nedostatočnosť žalúdočného kardia

Pažerák vstupuje do žalúdka v jeho srdcovej časti - v zóne gastroezofageálneho (gastroezofageálneho) prechodu a tu sa nachádza aj dolný pažerákový alebo srdcový zvierač, nazývaný aj žalúdočná kardia (ostium cardiacum). Jeho dysfunkcia sa definuje ako insuficiencia žalúdočnej kardie.

Epidemiológia

Gastroenterológovia považujú prechodnú relaxáciu kardie za hlavný mechanizmus refluxu kyseliny u najmenej 50 % zdravých ľudí a pri diagnostikovanej gastroezofageálnej refluxnej chorobe u 75 % pacientov (s prevalenciou GERD takmer 3 800 ľudí na 100 000 dospelých podľa WHO).

GERD je jedným z najčastejších gastrointestinálnych ochorení, ktoré postihuje približne 20 % dospelých v západnej kultúre. Systematický prehľad od El-Seraga a kol. odhadol prevalenciu GERD v Spojených štátoch z 18,1 % na 27,8 %. [ 1 ], [ 2 ] Prevalencia GERD je mierne vyššia u mužov ako u žien. [ 3 ] Rozsiahla metaanalýza od Eusebiho a kol. odhadla, že kumulatívna prevalencia symptómov GERD bola mierne vyššia u žien v porovnaní s mužmi (16,7 % (95 % CI 14,9 % až 18,6 %) oproti 15,4 % (95 % CI 13,5 % až 17,4 %). [ 4 ]

Achalázia kardia je na druhej strane pomerne zriedkavé chronické ochorenie funkcie dolného pažerákového zvierača s incidenciou 2,92 na 100 000 dospelých a 0,11 na 100 000 detí, s pomerom mužov a žien približne 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny insuficiencia žalúdočnej sliznice

Žalúdočná kardia, dolný pažerákový zvierač (LES), čo je svalový prstenec okolo otvoru medzi pažerákom a žalúdkom, má dve základné funkcie: umožniť bolusu (potravinovému balóniku) vstúpiť do žalúdka uvoľnením a kontrakciou tento otvor uzavrieť, čím zabráni retrográdnemu pohybu žalúdočného obsahu (späť do pažeráka), teda gastroezofageálnemu (gastroezofageálnemu) refluxu.

V pokoji u zdravého človeka zostáva svalový prstenec uzavretý (NPS je uzavretý) a až po prehltnutí a ním vyvolanej peristaltickej vlne pažeráka sa svaly reflexne uvoľnia. Hneď ako sa však potravinová hrudka dostane do žalúdka, ústie srdca sa uzavrie.

Funkčná insuficiencia kardie žalúdka je porucha jej uzatváracieho mechanizmu, ktorý zabezpečuje jednosmerný prechod potravy do žalúdka. Spočíva v znížení tonusu s relaxáciou svalového prstenca pri absencii prehĺtania, to znamená, že otvor medzi pažerákom a žalúdkom zostáva čiastočne alebo úplne otvorený. Tento stav sa v gastroenterológii najčastejšie definuje ako prechodná relaxácia dolného pažerákového zvierača, spontánna relaxácia alebo atonická relaxácia NSS.

Okrem toho existuje opačný typ zlyhania dolného pažerákového zvierača - achalázia kardie. V tomto prípade dochádza k abnormálne zvýšenému svalovému tonusu zvierača s neschopnosťou jeho reflexnej relaxácie, čo vedie k pažerákovej dyskinéze a zadržiavaniu potravy v ňom. Táto nedostatočnosť dolného pažerákového zvierača je spojená s poruchami inervácie pažeráka (hoci sa zvažuje aj verzia autoimunitnej povahy poruchy). Všetky podrobnosti v publikácii - príčiny achalázie kardie

Abnormálna relaxácia NPS s prechodným neuzavretím srdcového otvoru má rôzne príčiny. V prvom rade odborníci upozorňujú na vysokú pravdepodobnosť vagotonického typu porúch inervácie pažeráka - blúdivého nervu (nervus vagus). Môže sa vyskytnúť aj čiastočná dysfunkcia motoneurónov Auteurbachovho plexu, intermuskulárneho nervového plexu (plexus myentericus), ktorý je súčasťou enterického (črevného) nervového systému.

Súvislosť tohto typu srdcovej insuficiencie s takýmito ochoreniami a patologickými stavmi, ako sú:

• Gastroptóza (vypadnutie žalúdka);
• Nadúvanie brucha, ktoré je sprevádzané gastritídou s hyperaciditou;
• Pažeráková hiátová hernia (hiatus oesophageus) - posuvná alebo axiálna hernia pažeráka, pri ktorej môže žalúdok prolapsovať do pažeráka, alebo gastroezofageálny prolaps - prolaps malej časti sliznice výstelky žalúdka, priliehajúcej k srdcovému otvoru.

Nedostatočnosť kardiálnej ružice žalúdka – záhybov sliznice na gastroezofageálnom prechode z glandulárneho epitelu žalúdka do dlaždicobunkového epitelu pažeráka – spočíva v zníženej ochrane dolnej časti pažeráka pred agresívnymi účinkami žalúdočnej kyseliny. Takýto stav sa môže pozorovať, ak je prítomná vysoko lokalizovaná (subkardiálna) fokálna erozívna gastritída alebo peptický vred s prevažnou lokalizáciou v jeho srdcovej alebo fundálnej časti.

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory prechodnej relaxácie kardií patria gastroenterológovia:

• Neustále prejedanie sa (vedúce k nadúvaniu žalúdka);
• Vysoký príjem tukov;
• Zvýšené hladiny dusičnanov a dusitanov v potravinách;
• Nadváha;
• Fajčenie a nadmerná konzumácia alkoholu;
• Zvýšený tlak v brušnej dutine (vrátane fyzického preťaženia);
• Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka, napríklad pri funkčnej dyspepsii alebo gastroparéze – syndróm lenivého žalúdka;
• Diabetes mellitus (ktorý môže byť komplikovaný gastrointestinálnou neuropatiou a vyvolať ezofageálnu dyskinézu).

Zhoršené uzavretie kardie môže byť tiež sekundárne k polymyozitíde a dermatomyozitíde alebo systémovej sklerodermii (ochoreniu spojivového tkaniva).

Okrem toho existujú iatrogénne rizikové faktory, pretože ako vedľajší účinok môžu pravidelne užívané lieky vyvolať zníženie tonusu NPS: psychotropné látky, sedatíva a lieky na spanie; nitroglycerín; lieky proti hypertenzii a srdcovej arytmii (patriace do farmakologickej skupiny antagonistov vápnika); β2-adrenomimetiká dilatujúce priedušky; protivredové lieky - inhibítory protónovej pumpy.

Patogenézy

Vývoj insuficiencie NPS má veľmi zložitý a zatiaľ nie úplne objasnený patofyziologický mechanizmus v dôsledku reakcií myocytov kruhových hladkých svalov srdcovej oblasti žalúdka a ich autonómnej inervácie.

Za normálnych podmienok je kardia žalúdka v stave tonickej kontrakcie, keď sa neje. Jej spontánna relaxácia môže byť spôsobená poklesom tlaku na gastroezofageálnom prechode v porovnaní s intragastrickým alebo intraabdominálnym tlakom. Okrem konzumácie tukov a alkoholu je pokles tlaku NPS a jej prechodná relaxácia spôsobená oslabením a diskoordináciou nožičiek bránice, rozdelených predĺžení dolnej bránicovej fascie (fascia inferior diaphragmatis), ktoré sa upínajú v mieste pažerákového otvoru bránice (hiatus oesophageus) a sťahujú sa s kardiou žalúdka. Tlak v kardii sa môže znížiť aj vtedy, ak je oslabený ligamentum phrenoesophageale (ligamentum phrenoesophageale), ktorý ukotvuje pažerák, čo sa často pozoruje u starších ľudí.

Svalová výstelka steny pažeráka má kruhovú (vnútornú) a pozdĺžnu (vonkajšiu) vrstvu, ktoré sa normálne počas peristaltiky synchrónne sťahujú.

V dôsledku porúch motility sa pozdĺžna svalová vrstva začína sťahovať nezávisle od kruhovej svalovej vrstvy; jej kontrakcie sú dlhšie a silnejšie ako kontrakcie vnútornej svalovej vrstvy. Asynchrónne kontrakcie svalových vrstiev steny pažeráka vedú k posunutiu srdcového zvierača a jeho spontánnej relaxácii, ktorá nesúvisí s príjmom potravy.

Čo sa týka inervácie NPS, dochádza k aktivácii intramuskulárnych inhibičných motoneurónov intermuskulárneho nervového plexu s uvoľňovaním neurotransmiteru oxidu dusnatého, ktorý prenikaním cez bunkové membrány myocytov sprostredkováva relaxáciu svalových vlákien NPS v dôsledku aferentných signálov z nervu vagus.

Pozri tiež - gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) - Patogenéza

O patogenéze achalázie kardie, ktorá sa vysvetľuje poškodením a znížením počtu gangliových neurónov intermuskulárneho nervového plexu. Prečítajte si viac v článku - príčiny achalázie kardie

Príznaky insuficiencia žalúdočnej sliznice

Keď sa zníži tón žalúdočnej kardie a jej neúplné uzavretie (prehĺtanie zvonku), prvé príznaky sa prejavujú vo forme častého grgania (vzduchom alebo jedlom).

Medzi ďalšie príznaky patrí pálenie záhy - pálenie v krku, pocit pálenia v hrudnej kosti; zvýšené slinenie; a suchý kašeľ.

V prípadoch prechodnej spontánnej relaxácie NPS s retrográdnym pohybom žalúdočného obsahu vzniká insuficiencia kardie žalúdka, bolesť žalúdka za hrudnou kosťou pálivého charakteru. V horizontálnej a šikmej polohe tela sa bolesť zosilňuje.

A zvýšený tonus dolného pažerákového zvierača s porušením jeho reflexnej relaxácie sa začína prejavovať pocitom zaseknutého jedla (takmer všetci pacienti sa sťažujú na „hrudku v krku“), dysfágiou – ťažkosťami s prehĺtaním a regurgitáciou nestráveného jedla. Úplné informácie v materiáloch:

• Príznaky achalázie kardie
• Typy kardia azalázie

Existujú tri stupne prechodného uvoľnenia srdcového zvierača. Pri jeho neúplnom uzavretí (otvor medzi pažerákom a žalúdkom zostáva otvorený asi na 30 %) sa definuje I. stupeň; neuzavretie 50 % ústia srdca znamená II. stupeň; pri III. stupni je zvierač takmer úplne otvorený mimo prehĺtania.

Komplikácie a následky

Aké sú nebezpečenstvá insuficiencie kardie žalúdka? Dlhodobá achalázia kardie môže spôsobiť poruchy výživy a výrazný úbytok hmotnosti; poškodenie sliznice distálneho pažeráka - stagnujúca ezofagitída; dilatácia pažeráka (so stenčením jeho steny); tvorba divertikulov; aspiračná pneumónia. Existuje tiež zvýšené riziko endofytického dlaždicobunečného karcinómu pažeráka.

Dôsledky prechodného uvoľnenia srdcového zvierača zahŕňajú:

• Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD),
• Erózia pažeráka,
• Refluxná ezofagitída alebo erozívna ezofagitída,
• Peptická striktúra pažeráka,
• Črevná metaplázia - Barrettov pažerák (s vysokou pravdepodobnosťou malígnej transformácie slizničných buniek).

Diagnostika insuficiencia žalúdočnej sliznice

Na zistenie insuficiencie kardie žalúdka sa vykoná vyšetrenie pažeráka a jeho funkcie. Najprv je potrebná anamnéza pacienta a posúdenie jeho aktuálnych ťažkostí a symptómov.

Používa sa inštrumentálna diagnostika: kontrastná ezofagografia (röntgen s báriom), ultrazvuk gastrointestinálneho traktu, pažeráková endoskopia, EGDS - ezofagogastroduodenoskopia, ezofagomanometria (intraezofageálna manometria), pH-impedanceometria pažeráka.

Laboratórne testy zahŕňajú všeobecné a biochemické krvné testy, dychový test na Helicobacter pylori, stanovenie hladiny kyslosti žalúdočnej šťavy (pomocou intragastrickej pH-metrie).

Endoskopické príznaky funkčnej nedostatočnosti kardie žalúdka spočívajú v asymetrii dolného pažerákového zvierača a pažeráka - s posunom svalových vlákien kruhovej vrstvy srdcovej časti žalúdka. Pri achalázii kardie sa rozlišuje dilatácia a kľukatosť pažeráka, hyperémia jeho sliznice. NPS je uzavretý aj pri insuflácii (pumpovanie oxidu uhličitého do pažeráka na zväčšenie jeho lúmenu), ale po stlačení endoskopu sa otvor medzi pažerákom a žalúdkom otvorí.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva na vylúčenie iných príčin pálenia záhy a ťažkostí s prehĺtaním.

Pozri tiež: diagnostika achalázie kardie

Liečba insuficiencia žalúdočnej sliznice

Neexistujú žiadne selektívne lieky, ktoré by mohli zvýšiť alebo znížiť tonus dolného pažerákového zvierača. A v prípade prechodného uvoľnenia srdcového zvierača patria hlavné lieky do farmakologickej skupiny prokinetiká (stimulujúce propulzívnu gastrointestinálnu peristaltiku): Metoklopramid (iné obchodné názvy sú Metamol, Cerucal, Gastrosil, Reglan); Itoprid, Itomed alebo Ganaton; Domperidón ( Peridone, Motilium atď.); Motaprid (Mosid MT); Bethanechol.

A na pálenie záhy užívajte antacidá: almagel, rennie, fosfalugel, maalox. Na zmiernenie pálenia záhy môže pomôcť aj liečba bylinkami s použitím: harmančeka (kvety), sladkého drievka (koreň), listov mäty piepornej a medovky lekárskej, vtáčieho hrdla, liečivej bukvice.

V prípade insuficiencie kardie žalúdka s poruchou reflexnej relaxácie zvierača sa používa srdcový liek (periférny vazodilatátor) izosorbid dinitrát (iné obchodné názvy - izodinit, Iso-mik, Nitrosorbid, Cardiket, Dicor).

Viac si prečítajte v publikáciách:

• Liečba achalázie kardie
• Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) - Liečba

Je operácia pri insuficiencii kardie žalúdka možná? Áno, chirurgický zákrok je možný pri oboch typoch insuficiencie kardie. Zatiaľ čo laparoskopická myotómia gastroezofageálneho prepojenia podľa Hellera sa môže vykonať pri achalázii, chirurgická liečba atónie a prechodnej relaxácie NSS zahŕňa Nissenovu fundoplikáciu, operáciu, pri ktorej sa spodok žalúdka obalí okolo pažeráka a vytvorí sa manžeta, ktorá zabraňuje gastroezofageálnemu refluxu.

Prečítajte si tiež - gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) - chirurgická liečba

Spravidla je diéta pri insuficiencii kardie žalúdka - optimálne menu (s vylúčením potravín, ktoré môžu zhoršiť príznaky), správna strava počas dňa (čo je lepšie jesť na raňajky, obed a večeru) založená na diéte pri pálení záhy alebo podobných princípoch diéty pri refluxnej ezofagitíde.

Hoci kardia žalúdka je svalový zvierač, terapeutické cvičenia môžu byť účinné, ak je funkčné zlyhanie NPS spojené s prolapsom žalúdka. Vtedy sa odporúča vykonávať cvičenia pri prolapse žalúdka.

Prevencia

Neexistujú žiadne špecifické opatrenia na prevenciu funkčnej insuficiencie kardie žalúdka. Všeobecné odporúčania sa týkajú dodržiavania zásad zdravého životného štýlu, racionálnej stravy a kontroly hmotnosti. Viac informácií v článku - prevencia achalázie

Predpoveď

V prípade funkčnej nedostatočnosti akéhokoľvek orgánu je prognóza priamo úmerná jej stupňu, jej vplyvu na iné systémy, intenzite symptómov a výsledkom liečby. Nedostatočnosť dolného pažerákového zvierača negatívne ovplyvňuje tráviaci systém a gastrointestinálny trakt, čo výrazne zhoršuje celkový zdravotný stav.

Gastrická kardia insuficiencia a armáda: v oficiálne schválenom zozname chorôb, stavov a telesných postihnutí, ktoré určujú stupeň spôsobilosti na vojenskú službu, sa takáto diagnóza nenachádza. Vhodnosť na vojenskú službu sa však určuje individuálne a ak ezofagitída alebo gastroezofageálny reflux nevedú k zhoršenej funkcii, branec sa považuje za obmedzene spôsobilého.

Literatúra

Ivashkin, VT gastroenterológia. Národný sprievodca / vyd. Autor: VT Ivashkin, TL Lapina - Moskva: GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.