Barrettov pažerák

Barrettov pažerák je získané ochorenie, ktoré je jednou z komplikácií gastroezofageálnej alebo duodenogastroezofageálnej refluxnej choroby, ktorá sa vyvíja v dôsledku nahradenia zničeného viacvrstvového dlaždicového epitelu dolnej časti pažeráka stĺpcovým epitelom, čo vedie k predispozícii k rozvoju adenokarcinómu pažeráka alebo kardie (BD Starostin, 1997).

Túto chorobu prvýkrát opísal britský chirurg Barrett v roku 1950.

Barrettov pažerák sa vyskytuje u 8 – 10 % dospelých (Phillips, 1991).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje Barrettov pažerák?

Hlavnými príčinami Barrettovho pažeráka sú gastroezofageálna alebo duodenogastroezofageálna refluxná choroba a bráničná hernia.

B. D. Starostin (1997) uvažuje o patogenéze Barrettovho pažeráka nasledovne.

V dôsledku dlhodobej GERD je normálny viacvrstvový dlaždicový epitel sliznice pažeráka zničený agresívnymi faktormi žalúdočnej šťavy (kyselina chlorovodíková, pepsín), žlčových kyselín a pankreatického enzýmu trypsínu. Konjugované žlčové kyseliny spôsobujú poškodenie sliznice pažeráka pri pH 2,0-3,0, nekonjugované žlčové kyseliny a trypsín - pri pH 7,0.

Zničený normálny vrstevnatý epitel pažeráka je nahradený cylindrickým epitelom, ktorý je odolnejší voči kyseline chlorovodíkovej, pepsínu a obsahu dvanástnika. Primárnym zdrojom Barrettovho špecializovaného cylindrického epitelu sú multipotentné kmeňové bunky nachádzajúce sa v žľazách pažeráka. Migrujú na exponovaný povrch pažeráka, nahrádzajú vrstevnatý dlaždicový epitel a tieto nezrelé bunky sa potom transformujú (diferencujú) na cylindrický epitel.

Neskôr sa môže vyvinúť dysplázia cylindrického epitelu a začať neoplastická progresia, ktorá je spojená s tromi typmi porúch bunkového cyklu: mobilizácia buniek z fázy G0 do fázy G1; strata kontroly nad prechodom z fázy G1 do fázy S; akumulácia buniek vo fáze C2. Dôležitou fázou neoplastickej progresie je strata regulácie prechodu z fázy G1 do fázy S.

Tento proces je regulovaný supresorovým génom P53, ktorý sa nachádza na krátkom ramene chromozómu 17. Strata normálnej funkcie P53 prispieva k rozvoju chromozomálnych mutácií, epitelovej dysplázie a progresii nádoru. Dysfunkcia génu P53 bola zistená v adenokarcinómoch vznikajúcich v Barrettovom pažeráku, v oblastiach dysplázie cylindrického epitelu a dokonca aj v metaplastickom cylindrickom epiteli bez známok dysplázie.

Príčiny Barrettovho pažeráka

Príznaky Barrettovho pažeráka

Bolo zistené, že nahradenie viacvrstvového epitelu pažeráka valcovým pri Barrettovom pažeráku nespôsobuje žiadne špecifické príznaky. Stĺpcový epitel je menej citlivý na bolesť ako prirodzený dlaždicový epitel pažeráka. Preto viac ako 25 % pacientov s Barrettovým pažerákom nemá príznaky gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) a u ostatných pacientov sú príznaky GERD mierne.

Barrettov pažerák nemá žiadne patognomonické príznaky; príznaky Barrettovho pažeráka zodpovedajú GERD. Treba však mať na pamäti, že dlhá anamnéza GERD a vek pacientov korelujú s prítomnosťou metaplázie v Barrettovom pažeráku.

Príznaky Barrettovho pažeráka

Ako sa diagnostikuje Barrettov pažerák?

Barrettov pažerák sa diagnostikuje na základe inštrumentálnych a laboratórnych údajov.

Röntgen pažeráka a žalúdka

Najcharakteristickejšie rádiografické príznaky Barrettovho pažeráka sú:

• Barrettov vred (môže byť povrchový alebo penetrujúci);
• hernia pažerákového otvoru bránice u 80-90% pacientov;
• sieťovaný vzor sliznice pažeráka.

Fibroezofagogastroduodenoskopia

FGDS je hlavnou diagnostickou metódou Barrettovho pažeráka. Valcový epitel (Barrettov epitel) počas FGDS má vzhľad zamatovej červenej sliznice, ktorá distálne nepostrehnuteľne prechádza do normálnej sliznice proximálneho žalúdka a proximálne do dlaždicového epitelu pažeráka ružovej farby. U 90 % pacientov sa zistí aj bráničná hernia a u všetkých - príznaky ezofagitídy rôznej závažnosti.

Na potvrdenie diagnózy Barrettovho pažeráka sa vykonáva histologické vyšetrenie biopsií sliznice pažeráka. Barrettov pažerák je možný, ak aspoň jedna z viacerých biopsií odhalí cylindrický epitel, bez ohľadu na rozsah jeho lokalizácie. Biopsie by sa mali odoberať zo štyroch kvadrantov, počnúc gastroezofageálnym prechodom a proximálne každých 1-2 cm.

Špecializovaný cylindrický epitel má klkový povrch a krypty vystlané prizmatickými a pohárikovitými bunkami vylučujúcimi hlien. Pohárikovitové bunky obsahujú kyslý mucín (zmes sialomucínov a sulfomucínov). Prizmatické bunky sa nachádzajú medzi pohárikovými bunkami a pripomínajú kolonocyty. Nachádzajú sa aj enteroendokrinné bunky produkujúce glukagón, cholecystokinín, sekretín, neurotenzín, serotonín, penkreatický polypeptid a somatostatín.

Imunohistochemické vyšetrenie odhalí sacharózu-izomaltázu, špecifický marker Barrettovho epitelu, v zmenenej sliznici Barrettovho pažeráka.

[ 4 ], [ 5 ]

Chromoezofagoskopia

Chromoezofagoskopické vyšetrenie je založené na skutočnosti, že pažerák sa vyšetrí po predchádzajúcom zavedení toluidínovej modrej, indigokarmínu alebo metylénovej modrej do pažeráka. Tieto farbivá farbia metaplastickú sliznicu a normálne oblasti sliznice pažeráka nechávajú nezafarbené.

[ 6 ]

Ezofagomanometria a 24-hodinové monitorovanie pH

Ezofagomanometria odhaľuje pokles tlaku v dolnom pažerákovom zvierači. 24-hodinové monitorovanie intraezofageálneho pH odhaľuje predĺžený pokles intraezofageálneho pH.

[ 7 ], [ 8 ]

Výskum rádioizotopov

Na potvrdenie diagnózy Barrettovho pažeráka sa vykonáva rádioizotopové skenovanie s technéciom-99t. Stupeň akumulácie izotopu koreluje s prevalenciou cylindrického epitelu.

Diagnóza Barrettovho pažeráka