Liečba achalázie kardie

Liečba achalázie kardie má niekoľko cieľov:

Odstránenie funkčnej bariéry prechodu potravy vo forme neuvoľneného dolného pažerákového zvierača a prevencia vzniku komplikácií ochorenia.

Najúčinnejšie sú pneumokardiodilatácia a kardiomyotómia. Liečba liekmi má vedľajší význam.

Indikácie pre hospitalizáciu

Liečba achalázie kardie sa vykonáva v nemocničnom prostredí.

Je potrebná urgentná hospitalizácia

• ak nie je možné prijímať jedlo ústami;
• pri vzniku aspiračnej pneumónie a potrebe intravenózneho podávania antibiotík alebo umelej ventilácie pľúc (ALV).

Indikácie pre konzultáciu so špecialistom

Vyskytujú sa, keď je nutná chirurgická liečba: samotná achalázia - chirurg; komplikácie vo forme nádoru pažeráka - onkológ. Ak je potrebná parenterálna výživa, je vhodné poradiť sa so špecialistom na nutričnú terapiu.

Nelieková liečba achalázie kardie

Režim

Obmedzte stres: fyzický, najmä na brušné svaly, psychický (spite aspoň 8 hodín denne).

Strava

Pacienti s achaláziou kardiou musia dodržiavať určitú diétu a špeciálne odporúčania týkajúce sa príjmu potravy.

Bezprostredne po jedle sa treba vyhýbať horizontálnej polohe tela; počas spánku sa tiež neodporúča striktne horizontálna poloha tela, pretože jedlo môže v pažeráku zostať až niekoľko hodín a horný pažerákový zvierač sa počas spánku uvoľňuje, čo vytvára predpoklady pre aspiráciu. Potravu treba prijímať pomaly a dôkladne ju žuť.

Jedlo by nemalo byť príliš studené ani príliš horúce a strava by mala vylučovať potraviny, ktoré môžu u určitých pacientov zhoršiť dysfágiu.

Treba vziať do úvahy, že objem jedla by nemal byť nadmerný, pretože prejedanie sa vedie k zhoršeniu stavu pacienta. Odporúča sa dodržiavať štvor- alebo päťkrát denne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kardiodilatácia

Najbežnejšia a najúčinnejšia metóda liečby achalázie kardie. Podstatou metódy je nútené roztiahnutie dolného pažerákového zvierača pomocou balónika, do ktorého sa pod vysokým tlakom vháňa vzduch alebo voda.

Indikácie pre kardiodilatáciu:

• novodiagnostikovaná achalázia kardií typu I a II; relaps ochorenia po predtým vykonanej kardiodilatácii.

Dilatácia srdca pri achalázii nie je indikovaná v nasledujúcich situáciách.

• Nekorektabilná porucha krvácania. Súvisiace pažerákové varixy alebo striktúry.
• Neúčinnosť trojnásobnej kardiodilatácie. Anamnéza perforácie pažeráka po kardiodilatácii.
• Prítomnosť sprievodných ochorení, ktoré významne zvyšujú riziko chirurgickej liečby (pretože kardiodilatácia môže viesť k perforácii pažeráka, čo si bude vyžadovať chirurgickú liečbu).
• Pravdepodobnosť perforácie pažeráka počas jeho pneumokardiodilatácie je približne 3 %.
• V prípadoch významného zakrivenia pažeráka sa navrhuje technika endoskopickej kardiodilatácie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Aplikácia botulotoxínu

Medzi ďalšie metódy znižovania tonusu dolného pažerákového zvierača patrí intramurálne podávanie botulotoxínu alebo sklerotizujúcich látok (napr. 1% tetradecylsulfát sodný, 5% etanolamínoleát, 5% moruát sodný, 1% etosysklerol) do dolného pažerákového zvierača pomocou endoskopickej ihly. Botulotoxín sa podáva v dávke 50 – 100 U priamo do dolného pažerákového zvierača. Opakované podávanie je nevyhnutné. Podávanie botulotoxínu má obmedzenú hodnotu: iba u 30 % pacientov sa po endoskopickej liečbe nevyskytne dysfágia. Endoskopické metódy liečby achalázie sú indikované pacientom, ktorí nemôžu podstúpiť kardiodilatáciu a kardiomyotómiu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba achalázie kardií liekmi

Najúčinnejšie lieky sú blokátory kalciových kanálov a nitráty. Indikácie pre ich použitie sú nasledovné:

• Pred vykonaním kardiodilatácie alebo kardiomyotómie je potrebné zmierniť príznaky.
• Neúčinnosť alebo čiastočný účinok iných liečebných metód.
• Prítomnosť závažných sprievodných ochorení, ktoré vylučujú možnosť kardiodilatácie alebo kardiomyotómie.

Použité lieky:

Nitrendipín v dávke 10 – 30 mg 30 minút pred jedlom sublingválne. Izosorbid dinitrát v dávke 5 mg 30 minút pred jedlom sublingválne alebo v dávke 10 mg perorálne.

Chirurgická liečba achalázie kardie

Kardiomyotómia

Vykonáva sa myotómia oblasti dolného pažerákového zvierača - kardiomyotómia. Indikácie pre jej vykonanie: novodiagnostikovaná achalázia kardie typu I a II; relaps ochorenia po predtým vykonanej kardiodilatácii.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kontraindikácie

• Prítomnosť sprievodných ochorení, ktoré významne zvyšujú riziko chirurgickej liečby.
• Nekorektovateľná porucha krvácania.
• Prítomnosť kŕčových žíl pažeráka.

Kardiomyotómia sa zvyčajne vykonáva otvoreným prístupom, ale v posledných rokoch sa rozšíril endoskopický prístup k vykonávaniu kardiomyotómie. Používajú sa laparoskopické aj torakoskopické techniky. Odporúča sa kombinovať kardiomyotómiu s fundoplikáciou, aby sa zabránilo patologickému gastroezofageálnemu refluxu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gastrostómia

Možnosť zavedenia gastrostomickej sondy na kŕmenie pacienta by sa mala zvážiť, ak je nechirurgická liečba neúčinná a riziko chirurgického prístupu je vysoké.

Ezofagektómia

Ezofagektómia sa má zvážiť, ak iné liečby achalázie kardie zlyhali alebo ak je prítomný operabilný karcinóm pažeráka. Ezofagektómia s následnou ezofagoplastikou je indikovaná v nasledujúcich situáciách.

Neúčinnosť dodržiavania diétnych odporúčaní, farmakoterapie, kardiodilatácie a chirurgickej liečby v prípade neprijateľnej kvality života pacienta v dôsledku závažných prejavov achalázie kardie.

Vývoj pretrvávajúcich prejavov gastroezofageálnej refluxnej choroby alebo jej komplikácií, pri liečbe ktorých sa liekové a chirurgické metódy ukázali ako neúčinné a kvalita života pacienta je neprijateľne nízka. Vývoj rakoviny pažeráka za predpokladu, že je operabilná.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Liečba komplikácií achalázie kardie

Ak nie je možné prijímať jedlo ústami, sú uvedené nasledujúce opatrenia:

• Intravenózne tekutiny na úpravu dehydratácie a porúch elektrolytov, ktoré sa u týchto pacientov často vyskytujú.
• Intravenózne podávanie liekov, ktoré sa nedajú podávať perorálne.
• Aspirácia obsahu pažeráka cez nazoezofageálnu sondu, aby sa zabránilo regurgitácii a zvracaniu prehltnutých slín.
• Celková parenterálna výživa, ak sa radikálna liečba musí odložiť o niekoľko dní. V prípade perforácie pažeráka v dôsledku kardiodilatácie sú potrebné nasledujúce opatrenia.
• Naliehavá konzultácia s chirurgom (zvyčajne je indikovaná otvorená operácia, hoci existujú správy o úspešnej laparoskopickej liečbe).
• Aspirácia obsahu pažeráka cez nazoezofageálnu sondu, aby sa zabránilo regurgitácii a zvracaniu prehltnutých slín.
• Intravenózne tekutiny na úpravu dehydratácie a porúch elektrolytov, ktoré sa u týchto pacientov často vyskytujú.
• Parenterálne podávanie širokospektrálnych antibiotík, zameraných predovšetkým proti mikroflóre ústnej dutiny.
• Parenterálne podávanie narkotických analgetík pri syndróme silnej bolesti.

Ďalšia liečba pacienta

Monitorovanie pacientov s achaláziou kardie sa vykonáva v špecializovanej nemocnici.

Udalosti

Otázky pacienta: posúdenie progresie ochorenia a jeho rýchlosti. Frekvencia: raz za 6-12 mesiacov.

Fyzikálne vyšetrenie: detekcia príznakov komplikácií achalázie - aspiračná pneumónia, rakovina pažeráka. Frekvencia: raz za 6-12 mesiacov.

Laboratórne vyšetrenia: kompletný krvný obraz, kompletná analýza moču, hladinyalbumínu v krvi. Frekvencia podľa potreby, ak existuje podozrenie na nedostatočný príjem živín v dôsledku achalázie.

Inštrumentálne vyšetrenie (FEGDS, rádiografia): posúdenie progresie ochorenia a jeho rýchlosti, včasné odhalenie komplikácií ochorenia. Frekvencia: raz za 6-12 mesiacov alebo podľa potreby pri charakteristických klinických prejavoch.

Okrem toho je potrebné konkrétne identifikovať možné vedľajšie účinky používaných liekov, ak je ich dlhodobé užívanie nevyhnutné.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kritériá hodnotenia terapie

• Zotavenie - kritériami účinnosti liečby achalázie kardie sú úplné vymiznutie dysfágie, normalizácia prechodu kontrastnej látky cez pažerák do žalúdka počas röntgenového vyšetrenia.
• Zlepšenie- významné zníženie príznakov dysfágie, mierne oneskorenie prechodu kontrastnej látky cez pažerák do žalúdka počas röntgenového vyšetrenia.
• Nezmenené - pretrvávanie dysfágie, predchádzajúci rádiografický obraz, absencia reflexu otvorenia dolného pažerákového zvierača počas intraezofageálnej manometrie.
• Zhoršenie- narastajúca dysfágia, objavenie sa príznakov dehydratácie, ketonúria, pridanie pľúcnych komplikácií (pneumónia).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Vzdelávanie pacientov

Pacientovi musia byť poskytnuté úplné informácie o nadchádzajúcich liečebných opatreniach.

Pacient musí byť informovaný o tom, že nie všetci pacienti pociťujú pozitívny účinok liečby, teda môže nastať situácia, keď prijaté opatrenia nevedú k zlepšeniu stavu pacienta.

Pacient musí pochopiť, že vymiznutie prejavov ochorenia pod vplyvom terapie neznamená úplné vyliečenie, preto je potrebné naďalej dodržiavať odporúčania lekára.

Pacienta treba upozorniť na používanie tabletových liekov obsahujúcich látky, ktoré môžu mať škodlivý účinok na sliznicu pažeráka:

• kyselina acetylsalicylová (vrátane malých dávok potrebných na prevenciu cievnych príhod);
• nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), dokonca aj tie s enterosolventným poťahom;
• kyselina askorbová;
• síran železnatý;
• chlorid draselný;
• alendronát;
• doxycyklín;
• chinidín vo forme tabliet s predĺženým uvoľňovaním.

Ak nie je možné odmietnuť užívanie vyššie uvedených liekov, mali by sa zapiť pohárom vody a užívať v stoji. Pacient by mal byť informovaný o prejavoch komplikácií achalázie kardie, aby v prípade ich vzniku mohol včas vyhľadať lekársku pomoc.

Pracovná kapacita

Pracovná kapacita nie je znížená, pokiaľ je dysfágia len dočasná alebo sa vyskytuje pri určitých potravinách a možno ju prekonať vhodnou úpravou stravy alebo pitia, pokiaľ nie je znížená výživa, pažerák nie je rozšírený a ezofagitída nie je príliš intenzívna. Je potrebné pamätať na význam psychogénnych faktorov pri týchto léziách. Ak sú prítomné príznaky neurózy, záver sa robí s ich zohľadnením; to platí aj pre periodické kŕče pažeráka, ktoré sú takmer vždy neuropatickou poruchou.

Pre ľudí s achaláziou nie je vhodná práca s psychickou záťažou a nočné zmeny a pod. Konzervatívna liečba achalázie kardie by sa mala začať zastavením práce, počas ktorej by mal pacient odpočívať, zvykať si na správny spôsob stravovania, teda v stave úplného pokoja, bez fyzickej a psychickej záťaže, a užívať sedatívnu a antispazmodickú liečbu.

Ak je prítomná závažnejšia dysfágia, konštantná, pre všetky tuhé potravinové látky, úbytok hmotnosti, dilatácia pažeráka, výraznejšia sprievodná ezofagitída s kongesciou alebo pľúcne komplikácie, je vhodné stanoviť invaliditu na obdobie liečby, ktorá môže byť dilatačná alebo chirurgická. V prípade negatívneho výsledku alebo nemožnosti aktívnej liečby je pacient prevedený do invalidity (úplnej), bez ohľadu na druh práce.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]