Portálna hypertenzia

Portálna hypertenzia je zvýšenie tlaku v povodí portálnej žily spôsobené poruchou prietoku krvi rôzneho pôvodu a lokalizácie - v portálnych cievach, pečeňových žilách a dolnej dutej žile.

Keď sa množstvo portálnej krvi prúdiacej do pečene zníži v dôsledku rozvoja kolaterálneho obehu, úloha pečeňovej artérie sa zvyšuje. Objem pečene sa zmenšuje a jej schopnosť regenerácie sa znižuje. Pravdepodobne k tomu dochádza v dôsledku nedostatočného prísunu hepatotropných faktorov, vrátane inzulínu a glukagónu, ktoré produkuje pankreas.

Portálnu hypertenziu najčastejšie spôsobuje cirhóza pečene (v rozvinutých krajinách), schistosomiáza (v endemických oblastiach) alebo cievne poruchy v pečeni. Medzi následky patria pažerákové varixy a portosystémová encefalopatia. Diagnóza je založená na klinických nálezoch, zobrazovacích vyšetreniach a endoskopii. Liečba zahŕňa endoskopickú profylaxiu gastrointestinálneho krvácania, farmakoterapiu, kombináciu týchto metód a niekedy aj portokaválny shunt.

Portálna žila, tvorená hornou mezenterickou a slezinovou žilou, privádza krv z brušných orgánov, gastrointestinálneho traktu, sleziny a pankreasu do pečene. V retikuloendotelových cievach (sinusoidoch) sa krv z terminálnych portálnych venúl pečene mieša s arteriálnou krvou. Krv zo sinusoidov vstupuje do dolnej dutej žily cez pečeňové žily.

Normálny tlak v portálnej žile je 5 – 10 mm Hg (7 – 14 cm H2O), čo prevyšuje tlak v dolnej dutej žile o 4 – 5 mm Hg (gradient portálnej žily). Vyššie hodnoty sa charakterizujú ako portálna hypertenzia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny a patofyziológia portálnej hypertenzie

Portálna hypertenzia vzniká predovšetkým v dôsledku zvýšeného odporu voči prietoku krvi v dôsledku priamych patologických procesov v pečeni, obštrukcie slezinných alebo portálnych žíl alebo zhoršeného venózneho odtoku cez pečeňové žily. Zvýšený objem pritekajúcej krvi je zriedkavou príčinou, hoci často prispieva k portálnej hypertenzii pri cirhóze pečene a pri hematologických ochoreniach sprevádzaných výraznou splenomegáliou.

Klasifikácia a bežné príčiny portálnej hypertenzie

Klasifikácia	Dôvody
Subhepatálna	Trombóza portálnej alebo slezinová žila Zvýšený portálny prietok krvi: arteriovenózna fistula, ťažká splenomegália pri hematologických ochoreniach
Intrahepatálne	Presinusoidálna: schistosomiáza, iné periportálne lézie (napr. primárna biliárna cirhóza, sarkoidóza, vrodená hepatálna fibróza), idiopatická portálna hypertenzia Sinusoidálna: cirhóza (akejkoľvek etiológie). Postsinusoidálne: okluzívne lézie venúl
Suprahepatický	Trombóza pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm) Obštrukcia dolnej dutej žily Obštrukčný prietok krvi do pravej strany srdca (napr. konstriktívna perikarditída, reštriktívna kardiomyopatia)

Cirhóza pečene je sprevádzaná fibrózou a regeneráciou tkaniva, čo zvyšuje rezistenciu v sinusoidách a terminálnych portálnych venulách. Zároveň sú dôležité aj ďalšie, potenciálne reverzibilné faktory, ako je kontraktilita sinusoidálnych buniek, produkcia vazoaktívnych látok (napr. endotelu, oxidu dusnatého), rôzne systémové mediátory arteriolárnej rezistencie a prípadne opuch hepatocytov.

Portálna hypertenzia časom vedie k rozvoju portosystémových venóznych kolaterál. Tie prispievajú k určitému zníženiu portálneho tlaku, ale aj k rozvoju komplikácií. Rozšírené kľukaté submukózne cievy (varixy) distálneho pažeráka a niekedy aj fundusu žalúdka môžu prasknúť, čo spôsobí náhle katastrofické gastrointestinálne krvácanie. Krvácanie je zriedkavé, pokiaľ nie je gradient portálneho tlaku menší ako 12 mm Hg. Stáza krvi v cievach žalúdočnej sliznice (gastropatia pri portálnej hypertenzii) môže spôsobiť akútne alebo chronické krvácanie nezávisle od varixov. Viditeľné rozšírenie kolaterál brušnej steny je bežné; žily vychádzajúce radiálne z pupka (caput medusae) sú menej časté a naznačujú významný prietok krvi v pupočných a paraumbilikálnych žilách. Kolaterály okolo konečníka môžu viesť k rektálnym varixom a krvácaniu.

Portosystémové kolaterály odvádzajú krv okolo pečene. Pri zvýšenom portálnom prietoku krvi sa teda do pečene dostáva menej krvi. Okrem toho sa toxické látky z čriev dostávajú priamo do systémového obehu, čo prispieva k rozvoju portosystémovej encefalopatie. Venózna kongescia vnútorných orgánov pri portálnej hypertenzii prispieva k rozvoju ascitu v dôsledku Starlingovho fenoménu. Splenomegália a hypersplenizmus sú zvyčajne dôsledkom zvýšeného tlaku v slezinnej žile. Môže dôjsť k trombocytopénii, leukopénii a menej často k hemolytickej anémii.

Portálna hypertenzia je často spojená s hyperdynamickým obehom. Mechanizmy sú zložité a pravdepodobne zahŕňajú zvýšený sympatický tonus, produkciu oxidu dusnatého a iných endogénnych vazodilatátorov a zvýšenú aktivitu humorálnych faktorov (napr. glukagónu).

Príčiny portálnej hypertenzie

Patogenéza portálnej hypertenzie

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky portálnej hypertenzie

Portálna hypertenzia sa vyvíja asymptomaticky; príznaky a prejavy sú výsledkom rozvoja komplikácií. Najnebezpečnejšie je akútne krvácanie z kŕčových žíl. Pacienti sa zvyčajne sťažujú na náhle, často masívne, bezbolestné krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu. Krvácanie pri gastropatii s portálnou hypertenziou je často subakútne alebo chronické. Môže sa pozorovať ascites, splenomegália alebo portosystémová encefalopatia.

Príznaky portálnej hypertenzie

Diagnóza portálnej hypertenzie

U pacientov s chronickým ochorením pečene si portálna hypertenzia vyžaduje prítomnosť dilatovaných kolaterál, splenomegálie, ascitu alebo portosystémovej encefalopatie. Potvrdenie vyžaduje meranie priameho portálneho tlaku katetrizáciou jugulárnej žily, čo je invazívny zákrok a nevykonáva sa rutinne. Ak existuje podozrenie na cirhózu, užitočné sú zobrazovacie vyšetrenia. Ultrasonografia alebo CT často ukazujú dilatované intraabdominálne kolaterály a Dopplerov ultrazvuk dokáže posúdiť portálnu žilu a rýchlosť prietoku krvi.

Pažerákové a žalúdočné varixy a portálna hypertenzia gastropatia sa najlepšie diagnostikujú endoskopicky, čo umožňuje predpovedať krvácanie z pažerákových a žalúdočných varixov (napr. červené škvrny na varixoch).

Diagnóza portálnej hypertenzie

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognóza a liečba portálnej hypertenzie

Úmrtnosť z akútneho krvácania z varixov môže presiahnuť 50 %. Prognóza závisí od rezervnej kapacity pečene a závažnosti krvácania. Pre preživších je riziko krvácania v nasledujúcich 1 – 2 rokoch 50 až 75 %. Endoskopická a farmakologická liečba znižuje riziko krvácania, ale len mierne zvyšuje dĺžku života.

Dlhodobá liečba gastroezofageálnych kŕčových žíl, ktoré sú zdrojom krvácania, spočíva v etapovej endoskopickej ligácii alebo skleroterapii na obliteráciu uzlín, po ktorej nasleduje povinná mesačná endoskopická kontrola. Ligácia kŕčových žíl je výhodnejšia ako skleroterapia kvôli nižšiemu riziku.

Dlhodobá medikamentózna liečba krvácajúcich pažerákových a žalúdočných varixov zahŕňa beta-blokátory; tieto lieky znižujú portálny tlak predovšetkým znížením portálneho prietoku krvi, hoci účinok nie je vždy trvalý. Uprednostňuje sa propranolol (40 mg až 80 mg perorálne dvakrát denne) alebo nadolol (40 až 160 mg jedenkrát denne) titrovaný na zníženie srdcovej frekvencie približne o 25 %. Pridanie izosorbidmononitrátu 10 mg až 20 mg perorálne dvakrát denne môže ďalej znížiť portálny tlak. Účinnejším prístupom je kombinácia dlhodobej endoskopickej a medikamentóznej terapie. Pacienti, u ktorých sú tieto liečby neúčinné alebo nie sú indikované, potrebujú transjugulárny intrahepatický portálno-systémový shunting (TIPS) alebo portokaválny shunting. TIPS je stent umiestnený medzi portálny a pečeňový venózny obeh v pečeni. Zároveň je TIPS bezpečnejší ako portokaválny shunting z hľadiska mortality, najmä pri akútnom krvácaní. Avšak časom sa krvácanie často opakuje v dôsledku stenózy alebo obštrukcie stentu. Dlhodobý účinok nie je známy. Určitá skupina pacientov je indikovaná na transplantáciu pečene.

U pacientov s kŕčovými žilami, ktoré neboli komplikované krvácaním, užívanie betablokátorov znižuje jeho riziko.

Pri gastropatii komplikovanej krvácaním sa môže na zníženie portálneho tlaku použiť farmakologická terapia. Indikácie pre bypass by sa mali zvážiť, keď je farmakologická terapia neúčinná, ale jej výsledky môžu byť menej pozitívne v porovnaní s bypassom pri krvácaní z pažerákových varixov.

Keďže hypersplenizmus zriedkavo spôsobuje klinické problémy, nevyžaduje žiadnu špecifickú liečbu a splenektómii by sa malo vyhnúť.

Liečba portálnej hypertenzie

Endoskopická skleroterapia je metóda, ktorá sa považuje za „zlatý štandard“ urgentnej liečby krvácania z pažerákových varixov. V zručných rukách umožňuje zastaviť krvácanie, ale zvyčajne sa na zlepšenie viditeľnosti najskôr vykoná tamponáda a predpíše sa somatostatín. Trombóza kŕčových žíl sa dosahuje zavedením sklerotizujúceho roztoku do nich cez endoskop. Údaje o účinnosti plánovanej skleroterapie pažerákových varixov sú protichodné.