Alkoholová cirhóza pečene

Chronická intoxikácia alkoholom je príčinou 50 % všetkých cirhóz pečene.

Ochorenie sa vyvíja u 10 – 30 % pacientov s cirhózou pečene 10 – 20 rokov po začiatku zneužívania alkoholu.

[ 1 ], [ 2 ]

Príznaky alkoholická cirhóza

Alkoholická cirhóza pečene sa vyznačuje nasledujúcimi charakteristickými znakmi:

• v počiatočných štádiách je alkoholická cirhóza pečene zvyčajne mikronodulárna; histologické vyšetrenie biopsií pečene často odhalí tukovú hepatózu a príznaky akútnej alkoholickej hepatitídy (nekróza hepatocytov, alkoholický hyalín, neutrofilná infiltrácia);
• v neskorších štádiách sa vyvíjajú makronodulárne a zmiešané varianty cirhózy pečene a príznaky tukovej hepatózy sa znižujú;
• v klinickom obraze prevládajú príznaky portálnej hypertenzie v porovnaní s príznakmi hepatocelulárnej insuficiencie;
• základom exacerbácie cirhózy pečene sú spravidla epizódy akútnej alkoholickej hepatitídy, ktoré sa obnovujú pri pokračujúcom zneužívaní alkoholu;
• mimoriadne charakteristické je zlepšenie celkového stavu a klinická a laboratórna remisia po ukončení konzumácie alkoholu;
• výrazne skôr ako pri vírusovej cirhóze pečene sa objavujú výrazné príznaky nedostatku bielkovín a vitamínov;
• existujú systémové prejavy chronickej alkoholovej intoxikácie (periférna polyneuropatia; svalová atrofia; poškodenie kardiovaskulárneho systému s hyperdynamickým syndrómom - tachykardia, dýchavičnosť; chronická pankreatitída; hyperémia tváre s rozšírením kožných kapilár, najmä v oblasti nosa atď.).

Klasická „alkoholická cirhóza“ je mikronodulárna. Normálnu zónovú architektúru v pečeni nie je možné zistiť a venuly je ťažké zistiť v zóne 3. Tvorba uzlín je často pomalá, zrejme kvôli inhibičnému účinku alkoholu na regeneráciu pečene. V pečeni sa môže hromadiť rôzne množstvo tuku; pri cirhóze sa môže pozorovať akútna alkoholická hepatitída. S prebiehajúcou nekrózou a fibrózou, ktorá ju nahrádza, môže cirhóza postupovať z mikronodulárnej na makronodulárnu, ale to je zvyčajne sprevádzané poklesom steatózy. V terminálnom štádiu je ťažké potvrdiť alkoholickú etiológiu cirhózy na základe histologického obrazu.

Cirhóza sa môže vyvinúť na pozadí pericelulárnej fibrózy bez zjavnej bunkovej nekrózy a zápalu. V reťazci udalostí vedúcich k vzniku alkoholickej cirhózy pečene môžu byť prvými viditeľnými zmenami proliferácia myofibroblastov a ukladanie kolagénu v zóne 3.

Zvýšené hladiny železa v pečeni môžu byť spôsobené zvýšenou absorpciou železa, železom v nápojoch (najmä víne), hemolýzou a portokaválnym posunom; hladiny železa v telesných zásobách sa však zvyšujú len mierne.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liečba alkoholická cirhóza

Cirhóza pečene je nezvratný stav, preto by liečba mala byť zameraná na nápravu komplikácií. Patria sem portálna hypertenzia, encefalopatia a ascites. Dochádza k poruche metabolizmu liekov, najmä sedatív, čo si vyžaduje zvýšenú opatrnosť. Diazepam sa javí ako najbezpečnejší liek.

Perorálna suplementácia purifikovanými sójovými bôbmi, polynenasýtenými mastnými kyselinami a lecitínovým extraktom s obsahom 94 – 98 % fosfatidylcholínu (hlavná účinná látka Essentiale) zabránila vzniku septálnej fibrózy a cirhózy u paviánov, ktoré boli dlhodobo vystavené alkoholu. Mechanizmus tohto účinku nie je známy, ale môže súvisieť so stimuláciou lipocytovej kolagenázy.

U pacientov s alkoholizmom je portokaválny shunt vrátane transjugulárneho intrahepatálneho shuntu so stentmi spojený so znížením krvácania z varixov, ale hepatálna encefalopatia sa vyskytuje v 30 % prípadov a prežitie sa zvyšuje len mierne. Výsledky dosiahnuté selektívnym splenorenálnym shuntom sú u pacientov s alkoholizmom horšie ako u pacientov, ktorí nepijú alkohol. Vo všeobecnosti pacienti s alkoholizmom, najmä ak pokračujú v pití alkoholu, neznášajú dobre žiadny chirurgický zákrok.

Transplantácia pečene pri alkoholickej cirhóze pečene

V Spojených štátoch zomiera každý rok 20 000 pacientov na zlyhanie pečene ako konečné štádium alkoholického ochorenia pečene. Včasná úmrtnosť pri transplantácii pečene u pacientov s alkoholickým ochorením pečene je rovnaká ako u pacientov s inými ochoreniami pečene. Výber pacientov na transplantáciu je náročný.

Za rozvoj cirhózy pečene si môžu sami alkoholici. Po transplantácii môže pacient opäť začať piť, čo komplikuje imunosupresívnu liečbu. Mali by alkoholici súťažiť s ostatnými pacientmi, ak je počet darcovských orgánov obmedzený? Pacienti vybraní na transplantáciu pečene by mali mať stabilný duševný stav a potrebné socioekonomické predpoklady, prácu, do ktorej sa môžu po operácii vrátiť, a nemali by mať extrahepatické, napríklad mozgové, alkoholové lézie. Mali by sa zdržať alkoholu aspoň 6 mesiacov, čo je najvýznamnejší prognostický faktor pre recidívu po transplantácii. Pacient by mal byť konzultovaný psychiatrom, mal by podpísať „protialkoholickú zmluvu“, v ktorej sa zaväzuje zdržať sa alkoholu a absolvovať rehabilitačnú kúru pred a po operácii. Čím dlhšie je sledovanie, tým závažnejšie sú relapsy. Alkoholická hepatitída sa môže v „novej“ pečeni rýchlo vyvinúť. Z 23 príjemcov transplantácie pečene, ktorí obnovili zneužívanie alkoholu, malo 22 nálezy z biopsie pečene na alkoholickú hepatitídu v priebehu 177 – 711 dní a 4 mali cirhózu.

Výber pacientov je mimoriadne dôležitý. Pacienti, ktorým je transplantácia odmietnutá z dôvodu, že ich stav je stále dostatočne dobrý, by mali byť sledovaní, pretože sa ich stav môže následne zhoršiť. Pacienti, ktorým nie je transplantácia vykonaná z dôvodu príliš závažného stavu alebo nestabilného duševného stavu, majú výrazne kratšiu dĺžku prežitia ako príjemcovia transplantátu. Je oveľa ťažšie odôvodniť transplantáciu pečene u pacienta s akútnou alkoholickou hepatitídou, u ktorého je obdobie triezvosti pred operáciou menej pravdepodobné, ako u pacienta s terminálnou alkoholickou cirhózou, ktorý dodržiava liečbu. Transplantácia pečene by sa pri akútnej alkoholickej hepatitíde nemala vykonávať, kým nie sú k dispozícii spoľahlivé metódy na predpovedanie relapsov a najmä možného relapsu k alkoholizmu. Štúdium týchto otázok si vyžaduje dobre navrhnuté kontrolované štúdie.

Výberové kritériá pre pacientov s alkoholickým ochorením pečene na transplantáciu pečene

• Abstinencia od konzumácie alkoholu počas 6 mesiacov
• Skupina detí C
• Stabilná sociálno-ekonomická situácia
• Práca, ku ktorej sa pacient po operácii vráti
• Absencia poškodenia iných orgánov spôsobeného alkoholom

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Predpoveď

Prognóza alkoholickej cirhózy je oveľa lepšia ako pri iných formách cirhózy a do veľkej miery závisí od toho, či pacient dokáže prekonať závislosť od alkoholu. Tá zase závisí od podpory rodiny, finančných zdrojov a socioekonomického postavenia. V Bostone bola skúmaná veľká skupina pracovníkov s alkoholickou cirhózou pečene, z ktorých mnohí žili v slumoch. Priemerná doba prežitia v tejto skupine bola 33 mesiacov od diagnózy v porovnaní so 16 mesiacmi u pacientov s nealkoholickou cirhózou. Štúdia v Yale zahŕňala pacientov z vyššej socioekonomickej skupiny, ktorí trpeli cirhózou komplikovanou ascitom, žltačkou a vracaním cez sondu. Ich doba prežitia presiahla 60 mesiacov vo viac ako 50 % prípadov. Ak pacienti pokračovali v pití alkoholu, toto číslo kleslo na 40 %, zatiaľ čo ak prestali piť alkohol, stúplo na 60 %. Podobné údaje boli získané aj v Anglicku. Pokračujúca nadmerná konzumácia alkoholu bola spojená so zlým prežitím.

Ženy s alkoholickou cirhózou pečene žijú kratšie ako muži.

Nálezy z biopsie pečene sú najlepším prediktorom prognózy. Fibróza zóny 3 a perivenulárna skleróza sú extrémne nepriaznivé prognostické znaky. V súčasnosti je možné takéto zmeny zistiť iba biopsiou pečene s vhodným farbením spojivového tkaniva.

Pri alkoholickej hepatitíde slúži prítomnosť histologických znakov cholestázy ako nepriaznivý prognostický znak. U pacientov, ktorí prekonali akútnu alkoholickú hepatitídu, biopsie pečene odhaľujú väčší počet faktorov proliferácie hepatocytov, TGF-a a rastového faktora hepatocytov.

Jedna štúdia zistila, že u 50 % pacientov s alkoholickou hepatitídou sa po 10 až 13 rokoch vyvinula cirhóza. V inej štúdii sa u 23 % pacientov s alkoholickým ochorením pečene, ale bez cirhózy, vyvinula cirhóza v priemere po 8,1 rokoch. Mastná pečeň pravdepodobne neprispieva k cirhóze.

Pacienti, ktorí majú iba fibrózu a uzlíky v pečeni bez príznakov hepatitídy, majú rovnakú prognózu, aká sa zvyčajne pozoruje u pacientov s tukovou pečeňou bez cirhózy a hepatitídy.

Medzi nezávislé nepriaznivé prognostické znaky patrí encefalopatia, nízky sérový albumín, zvýšené PT a nízky hemoglobín. Pacienti s pretrvávajúcou žltačkou a azotémiou, ktorí sú v prekomatóze, majú vysoké riziko vzniku hepatorenálneho syndrómu.

U pacientov v stave dekompenzácie dochádza k zlepšeniu pomaly. Zjavná žltačka a ascites trvajúce 3 mesiace alebo dlhšie naznačujú vážnu prognózu. V neskorom štádiu nemožno očakávať, že abstinencia od alkoholu ovplyvní prognózu. Poškodenie je nezvratné. Najvyššia úmrtnosť u pacientov trpiacich cirhózou pečene alebo alkoholickou hepatitídou, ako aj ich kombináciou, sa zaznamenáva v prvom roku pozorovania.

Detekcia obrovských mitochondrií v biopsii pečene naznačuje „mierne“ ochorenie a vyššie prežitie.

Pacienti s alkoholickou hepatitídou často pociťujú zhoršenie príznakov počas prvých týždňov hospitalizácie. Ústup zápalového procesu môže trvať 1 – 6 mesiacov, pričom 20 – 50 % pacientov zomrie. Pacienti, ktorých PV je výrazne zvýšené a nereaguje na intramuskulárny vitamín K a ktorých hladina sérového bilirubínu presahuje 340 μmol (20 mg%), majú obzvlášť zlú prognózu. Alkoholická hepatitída sa pomaly lieči aj u pacientov, ktorí abstinujú od alkoholu.

Multicentrická štúdia vykonaná v nemocnici pre záležitosti veteránov ukázala, že najhoršia prognóza bola pozorovaná u pacientov s alkoholickou hepatitídou a cirhózou. Prognostickými faktormi prežitia boli vek, množstvo konzumovaného alkoholu, pomer AST/ALT a závažnosť ochorenia na základe morfologických a klinických nálezov. Vysoká úmrtnosť bola pozorovaná u podvyživených pacientov, ktorí krátko pred prijatím hladovali. Na stanovenie diskriminačnej funkcie na posúdenie prognózy pri alkoholickej hepatitíde sa použili sérový bilirubín a PT.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]