Trombocytopénia a porucha funkcie krvných doštičiek

Porucha krvného systému, pri ktorej v krvi cirkuluje nedostatočný počet krvných doštičiek – buniek, ktoré zabezpečujú hemostázu a hrajú kľúčovú úlohu v procese zrážania krvi – sa definuje ako trombocytopénia (kód MKCH-10 – D69.6).

Aké je nebezpečenstvo trombocytopénie? Znížená koncentrácia krvných doštičiek (menej ako 150 tisíc/mcl) zhoršuje zrážanlivosť krvi natoľko, že existuje riziko spontánneho krvácania s významnou stratou krvi pri najmenšom poškodení ciev.

Medzi poruchy krvných doštičiek patrí abnormálne zvýšené hladiny krvných doštičiek (trombocytémia pri myeloproliferatívnych poruchách, trombocytóza ako reaktívny jav), znížené hladiny krvných doštičiek (trombocytopénia) a dysfunkcia krvných doštičiek. Ktorýkoľvek z týchto stavov, vrátane zvýšených hladín krvných doštičiek, môže spôsobiť zhoršenú hemostatickú tvorbu zrazeniny a krvácanie.

Krvné doštičky sú fragmenty megakaryocytov, ktoré zabezpečujú hemostázu cirkulujúcej krvi. Trombopoetín je syntetizovaný pečeňou v reakcii na zníženie počtu megakaryocytov v kostnej dreni a cirkulujúcich krvných doštičiek a stimuluje kostnú dreň k syntéze krvných doštičiek z megakaryocytov. Krvné doštičky cirkulujú v krvnom obehu 7 – 10 dní. Približne 1/3 krvných doštičiek sa dočasne ukladá v slezine. Normálny počet krvných doštičiek je 140 000 – 440 000/μl. Počet krvných doštičiek sa však môže mierne líšiť v závislosti od fázy menštruačného cyklu, pričom sa znižuje v neskorom tehotenstve (gestačná trombocytopénia) a zvyšuje sa v reakcii na zápalové cytokíny zápalového procesu (sekundárna alebo reaktívna trombocytóza). Krvné doštičky sú nakoniec zničené v slezine.

Príčiny trombocytopénie

Medzi príčiny trombocytopénie patrí zhoršená tvorba krvných doštičiek, zvýšená sekvestrácia v slezine pri normálnom prežívaní krvných doštičiek, zvýšená deštrukcia alebo spotreba krvných doštičiek, ich zriedenie a kombinácia týchto faktorov. Zvýšená sekvestrácia v slezine naznačuje splenomegáliu.

Riziko krvácania je nepriamo úmerné počtu krvných doštičiek. Ak je počet krvných doštičiek nižší ako 50 000/μl, ľahko sa vyvolá menšie krvácanie a zvyšuje sa riziko väčšieho krvácania. Ak je počet krvných doštičiek medzi 20 000 a 50 000/μl, krvácanie sa môže vyskytnúť aj pri menšom úraze; ak je počet krvných doštičiek nižší ako 20 000/μl, je možné spontánne krvácanie; ak je počet krvných doštičiek nižší ako 5 000/μl, je pravdepodobné významné spontánne krvácanie.

Dysfunkcia krvných doštičiek sa môže vyskytnúť v dôsledku intracelulárneho defektu alebo abnormality krvných doštičiek alebo v dôsledku vonkajšieho vplyvu, ktorý poškodzuje funkciu normálnych krvných doštičiek. Dysfunkcia môže byť vrodená alebo získaná. Z vrodených porúch je najčastejšou von Willebrandovou chorobou a menej časté sú intracelulárne defekty krvných doštičiek. Získaná dysfunkcia krvných doštičiek je často spôsobená rôznymi ochoreniami, užívaním aspirínu alebo iných liekov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Iné príčiny trombocytopénie

K deštrukcii krvných doštičiek môže dôjsť z imunitných príčin (HIV infekcia, lieky, ochorenia spojivového tkaniva, lymfoproliferatívne ochorenia, krvné transfúzie) alebo neimunitných príčin (gramnegatívna sepsa, syndróm akútnej respiračnej tiesne). Klinické a laboratórne príznaky sú podobné ako pri idiopatickej trombocytopenickej purpure. Diagnózu môže potvrdiť iba anamnéza. Liečba je spojená s korekciou základného ochorenia.

Syndróm akútneho respiračného zlyhania

U pacientov s akútnym syndrómom respiračnej tiesne sa môže vyvinúť neimunitná trombocytopénia, pravdepodobne v dôsledku ukladania krvných doštičiek v pľúcnych kapilárach.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Krvné transfúzie

Posttransfúzna purpura je spôsobená imunitnou deštrukciou podobne ako ITP, s výnimkou anamnézy transfúzie krvi v priebehu 3 až 10 dní. Pacientky sú prevažne ženy a chýba im krvný antigén (PLA-1), ktorý má väčšina ľudí. Transfúzie PLA-1-pozitívnych krvných doštičiek stimulujú produkciu protilátok PLA-1, ktoré (neznámym mechanizmom) môžu reagovať s PLA-1-negatívnymi krvnými doštičkami pacienta. Výsledkom je závažná trombocytopénia, ktorá ustúpi do 2 až 6 týždňov.

[ 11 ], [ 12 ]

Ochorenia spojivového tkaniva a lymfoproliferatívne ochorenia

Poruchy spojivového tkaniva (napr. SLE) a lymfoproliferatívne poruchy môžu spôsobiť imunitnú trombocytopéniu. Glukokortikoidy a splenektómia sú často účinné.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liekom vyvolaná imunitná deštrukcia

Chinidín, chinín, sulfónamidy, karbamazepín, metyldopa, aspirín, perorálne antidiabetiká, soli zlata a rifampicín môžu spôsobiť trombocytopéniu, zvyčajne v dôsledku imunitnej reakcie, pri ktorej sa liek viaže na krvné doštičky a vytvára nový „cudzí“ antigén. Tento stav je nerozoznateľný od ITP, s výnimkou anamnézy užívania drog. Po ukončení užívania lieku sa počet krvných doštičiek zvýši do 7 dní. Trombocytopénia vyvolaná zlatom je výnimkou, pretože soli zlata môžu v tele pretrvávať mnoho týždňov.

Trombocytopénia sa vyvíja u 5 % pacientov užívajúcich nefrakcionovaný heparín, čo sa môže vyskytnúť aj pri podávaní veľmi nízkych dávok heparínu (napr. pri preplachovaní arteriálneho alebo venózneho katétra). Mechanizmus je zvyčajne imunitný. Môže sa vyskytnúť krvácanie, ale častejšie krvné doštičky tvoria agregáty, ktoré spôsobujú vaskulárnu oklúziu s rozvojom paradoxných arteriálnych a venóznych trombóz, niekedy život ohrozujúcich (napr. trombotická oklúzia arteriálnych ciev, mozgová príhoda, akútny infarkt myokardu). Heparín sa má vysadiť u všetkých pacientov, u ktorých sa vyvinie trombocytopénia alebo pokles počtu krvných doštičiek o viac ako 50 %. Keďže 5 dní podávania heparínu stačí na liečbu venóznych trombóz a väčšina pacientov začína užívať perorálne antikoagulanciá súčasne s heparínom, vysadenie heparínu je zvyčajne bezpečné. Nízkomolekulárny heparín (LMWH) je menej imunogénny ako nefrakcionovaný heparín. LMWH sa však nepoužíva pri trombocytopénii vyvolanej heparínom, pretože väčšina protilátok krížovo reaguje s LMWH.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Gramnegatívna sepsa

Gramnegatívna sepsa často spôsobuje neimunitnú trombocytopéniu, ktorá je úmerná závažnosti infekcie. Trombocytopénia môže byť spôsobená mnohými faktormi: diseminovaná intravaskulárna koagulácia, tvorba imunitných komplexov, ktoré môžu interagovať s krvnými doštičkami, aktivácia komplementu a ukladanie krvných doštičiek na poškodených endotelových povrchoch.

HIV infekcia

U pacientov infikovaných HIV sa môže vyvinúť imunitná trombocytopénia, podobná ITP, ale spojená s HIV. Počet krvných doštičiek sa môže zvýšiť pomocou glukokortikoidov, ktoré sa často vysadzujú, kým počet krvných doštičiek neklesne pod 20 000/μl, pretože tieto lieky môžu ďalej potláčať imunitu. Počet krvných doštičiek sa tiež bežne zvyšuje po použití antivírusových liekov.

Patogenéza trombocytopénie

Patogenéza trombocytopénie je buď spôsobená patológiou hematopoetického systému a zníženou produkciou krvných doštičiek myeloidnými bunkami kostnej drene (megakaryocyty), alebo zhoršenou hemodierézou a zvýšenou deštrukciou krvných doštičiek (fagocytóza), alebo sekvestračnými patológiami a retenciou krvných doštičiek v slezine.

Kostná dreň zdravých ľudí produkuje v priemere 1011 ^krvných doštičiek denne, ale nie všetky cirkulujú v systémovom krvnom obehu: rezervné krvné doštičky sú uložené v slezine a uvoľňujú sa podľa potreby.

Ak vyšetrenie pacienta neodhalí žiadne ochorenia, ktoré spôsobili pokles hladiny krvných doštičiek, stanoví sa diagnóza trombocytopénie neznámeho pôvodu alebo idiopatickej trombocytopénie. To však neznamená, že patológia vznikla „len tak“.

Trombocytopénia spojená so zníženou tvorbou krvných doštičiek sa vyvíja s nedostatkom vitamínov B12 a B9 (kyselina listová) v tele a aplastickou anémiou.

Leukopénia a trombocytopénia sa kombinujú pri dysfunkcii kostnej drene spojenej s akútnou leukémiou, lymfosarkómom, rakovinovými metastázami z iných orgánov. Potlačenie produkcie krvných doštičiek môže byť spôsobené zmenami v štruktúre hematopoetických kmeňových buniek v kostnej dreni (tzv. myelodysplastický syndróm), vrodenou hypopláziou hematopoézy (Fanconiho syndróm), megakaryocytózou alebo myelofibrózou kostnej drene.

Prečítajte si tiež – Príčiny trombocytopénie

Príznaky trombocytopénie

Poruchy krvných doštičiek majú za následok typický krvácavý vzorec vo forme viacpočetných petechií na koži, zvyčajne viac na nohách; rozptýlené malé ekchymózy v miestach menších poranení; krvácanie zo slizníc (krvácanie z nosa, krvácanie do gastrointestinálneho traktu a urogenitálneho traktu; vaginálne krvácanie), závažné krvácanie po chirurgických zákrokoch. Závažné krvácanie do gastrointestinálneho traktu a CNS môže byť život ohrozujúce. Prejavy závažného krvácania do tkanív (napr. hlboký viscerálny hematóm alebo hemartróza) sú však atypické pre patológiu krvných doštičiek a naznačujú prítomnosť sekundárnych porúch hemostázy (napr. hemofília).

Autoimunitná trombocytopénia

Patogenéza zvýšeného ničenia krvných doštičiek sa delí na imunitnú a neimunitnú. Najbežnejšou je autoimunitná trombocytopénia. Zoznam imunitných patológií, v ktorých sa prejavuje, zahŕňa: idiopatickú trombocytopéniu (imunitnú trombocytopenickú purpuru alebo Werlhofovu chorobu ), systémový lupus erythematosus, Sharpov alebo Sjögrenov syndróm, antifosfolipidový syndróm atď. Všetky tieto stavy spája skutočnosť, že telo produkuje protilátky, ktoré napádajú jeho vlastné zdravé bunky vrátane krvných doštičiek.

Treba mať na pamäti, že keď sa protilátky od tehotnej ženy s imunitnou trombocytopenickou purpurou dostanú do krvného obehu plodu, u dieťaťa sa počas novorodeneckého obdobia zistí prechodná trombocytopénia.

Podľa niektorých údajov možno protilátky proti krvným doštičkám (ich membránovým glykoproteínom) zistiť takmer v 60 % prípadov. Tieto protilátky obsahujú imunoglobulín G (IgG) a v dôsledku toho sa krvné doštičky stávajú zraniteľnejšími voči zvýšenej fagocytóze slezinnými makrofágmi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Vrodená trombocytopénia

Mnohé abnormality a ich dôsledok – chronická trombocytopénia – majú genetickú patogenézu. Megakaryocyty sú stimulované proteínom trombopoetínom syntetizovaným v pečeni a kódovaným na chromozóme 3p27 a proteín zodpovedný za účinok trombopoetínu na špecifický receptor je kódovaný génom C-MPL.

Predpokladá sa, že vrodená trombocytopénia (najmä amegakaryocytová trombocytopénia), ako aj dedičná trombocytopénia (pri familiárnej aplastickej anémii, Wiskott-Aldrichovom syndróme, May-Hegglinovom syndróme atď.) sú spojené s mutáciou v jednom z týchto génov. Napríklad dedičný mutantný gén tvorí neustále aktivované trombopoetínové receptory, čo spôsobuje hyperprodukciu abnormálnych megakaryocytov, ktoré nie sú schopné tvoriť dostatočný počet krvných doštičiek.

Priemerná dĺžka života cirkulujúcich krvných doštičiek je 7 – 10 dní, ich bunkový cyklus je regulovaný antiapoptotickým membránovým proteínom BCL-XL, ktorý je kódovaný génom BCL2L1. V princípe je funkciou BCL-XL chrániť bunky pred poškodením a indukovanou apoptózou (smrťou), ale ukázalo sa, že keď gén mutuje, pôsobí ako aktivátor apoptotických procesov. Preto môže k deštrukcii krvných doštičiek dôjsť rýchlejšie ako k ich tvorbe.

Ale dedičná disagregačná trombocytopénia, charakteristická pre hemoragickú diatézu (Glanzmannova trombasténia) a Bernard-Soulierov syndróm, má mierne odlišnú patogenézu. V dôsledku génovej chyby sa u malých detí pozoruje trombocytopénia spojená s porušením štruktúry krvných doštičiek, čo ich zbavuje schopnosti „zlepiť sa“ a vytvoriť krvnú zrazeninu, ktorá je nevyhnutná na zastavenie krvácania. Okrem toho sa takéto chybné krvné doštičky rýchlo zhodnocujú v slezine.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Sekundárna trombocytopénia

Mimochodom, o slezine. Splenomegália – zväčšenie sleziny – sa vyvíja z rôznych dôvodov (v dôsledku patológií pečene, infekcií, hemolytickej anémie, obštrukcie pečeňovej žily, infiltrácie nádorovými bunkami pri leukémii a lymfómoch atď.), čo vedie k tomu, že v nej môže zostať zadržaná až tretina celkovej hmotnosti krvných doštičiek. V dôsledku toho dochádza k chronickej poruche krvného systému, ktorá sa diagnostikuje ako symptomatická alebo sekundárna trombocytopénia. Pri zväčšení tohto orgánu je často indikovaná splenektómia pre trombocytopéniu, alebo jednoducho povedané, odstránenie sleziny pre trombocytopéniu.

Chronická trombocytopénia sa môže vyvinúť aj v dôsledku syndrómu hypersplenizmu, ktorý sa vzťahuje na hyperfunkciu sleziny, ako aj na predčasné a príliš rýchle ničenie krvných buniek jej fagocytmi. Hypersplenizmus má sekundárny charakter a najčastejšie sa vyskytuje v dôsledku malárie, tuberkulózy, reumatoidnej artritídy alebo nádorov. Sekundárna trombocytopénia sa teda v skutočnosti stáva komplikáciou týchto ochorení.

Sekundárna trombocytopénia je spojená s bakteriálnou alebo systémovou vírusovou infekciou: vírusom Epstein-Barrovej, HIV, cytomegavírusom, parvovírusom, hepatitídou, vírusom varicella-zoster (pôvodca ovčích kiahní) alebo vírusom rubeoly (pôvodca rubeoly).

Keď je telo vystavené (priamo kostnej dreni a jej myeloidným bunkám) ionizujúcemu žiareniu a konzumuje sa veľké množstvo alkoholu, môže sa vyvinúť sekundárna akútna trombocytopénia.

Trombocytopénia u detí

Podľa výskumu v druhom trimestri tehotenstva hladina krvných doštičiek u plodu presahuje 150 tisíc/mcl. Trombocytopénia u novorodencov je prítomná po 1-5 % pôrodov a ťažká trombocytopénia (keď sú krvné doštičky nižšie ako 50 tisíc/mcl) sa vyskytuje v 0,1-0,5 % prípadov. Zároveň sa významná časť dojčiat s touto patológiou narodí predčasne alebo mala placentárnu insuficienciu či fetálnu hypoxiu. U 15-20 % novorodencov je trombocytopénia aloimunitná - v dôsledku prijatia protilátok proti krvným doštičkám od matky.

Neonatológovia sa domnievajú, že ďalšie príčiny trombocytopénie zahŕňajú genetické defekty megakaryocytov kostnej drene, vrodené autoimunitné patológie, prítomnosť infekcií a syndróm DIC (diseminovaná intravaskulárna koagulácia).

Vo väčšine prípadov je trombocytopénia u starších detí symptomatická a medzi možné patogény patria huby, baktérie a vírusy, ako je cytomegalovírus, toxoplazma, rubeola alebo osýpky. Akútna trombocytopénia je obzvlášť častá pri plesňových alebo gramnegatívnych bakteriálnych infekciách.

Očkovanie proti trombocytopénii u detí sa vykonáva s opatrnosťou a pri závažných formách patológie môže byť profylaktické očkovanie injekciami a kožnými aplikáciami (so skarifikáciou kože) kontraindikované.

Viac informácií nájdete v častiach – Trombocytopénia u detí a tiež – Trombocytopenická purpura u detí

Trombocytopénia v tehotenstve

Trombocytopénia počas tehotenstva môže mať mnoho príčin. Treba však vziať do úvahy, že priemerný počet krvných doštičiek počas tehotenstva klesá (na 215 tisíc/mcl) a ide o normálny jav.

Po prvé, u tehotných žien je zmena počtu krvných doštičiek spojená s hypervolémiou – fyziologickým zvýšením objemu krvi (v priemere o 45 %). Po druhé, spotreba krvných doštičiek sa počas tohto obdobia zvyšuje a megakaryocyty kostnej drene produkujú nielen krvné doštičky, ale aj výrazne viac tromboxánu A2, ktorý je potrebný na agregáciu krvných doštičiek počas zrážania krvi (koagulácie).

Okrem toho sa v α-granulách krvných doštičiek tehotných žien intenzívne syntetizuje dimérny glykoproteín PDGF - rastový faktor odvodený z krvných doštičiek, ktorý reguluje rast, delenie a diferenciáciu buniek a zohráva kľúčovú úlohu aj pri tvorbe krvných ciev (vrátane plodu).

Ako poznamenávajú pôrodníci, asymptomatická trombocytopénia sa pozoruje u približne 5 % tehotných žien s normálnym tehotenstvom; v 65 – 70 % prípadov sa vyskytuje trombocytopénia neznámeho pôvodu. Mierna trombocytopénia sa pozoruje u 7,6 % tehotných žien a ťažká trombocytopénia sa počas tehotenstva vyvinie u 15 – 21 % žien s preeklampsiou a gestózou.

Klasifikácia trombocytopénie

Príčina	Zmluvné podmienky
Zhoršená tvorba krvných doštičiek. Znížený počet alebo absencia megakaryocytov v kostnej dreni. Znížená tvorba krvných doštičiek napriek prítomnosti megakaryocytov v kostnej dreni	Leukémia, aplastická anémia, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (u niektorých pacientov), myelosupresívne lieky. Trombocytopénia vyvolaná alkoholom, trombocytopénia pri megaloblastickej anémii, trombocytopénia spojená s HIV, myelodysplastický syndróm
Sekvestrácia krvných doštičiek vo zväčšenej slezine	Cirhóza s kongestívnou splenomegáliou, myelofibróza s myeloidnou metapláziou, Gaucherova choroba
Zvýšená deštrukcia krvných doštičiek alebo deštrukcia krvných doštičiek imunitným systémom	Idiopatická trombocytopenická purpura, trombocytopénia spojená s HIV, posttransfúzna purpura, trombocytopénia vyvolaná liekmi, neonatálna aloimunitná trombocytopénia, ochorenia spojivového tkaniva, lymfoproliferatívne poruchy
Deštrukcia nie je sprostredkovaná imunitnými mechanizmami	Diseminovaná intravaskulárna koagulácia, trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndróm, trombocytopénia pri syndróme akútnej respiračnej tiesne
Chov	Masívne krvné transfúzie alebo výmenné transfúzie (strata životaschopnosti krvných doštičiek v uskladnenej krvi)

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Trombocytopénia spôsobená sekvestráciou sleziny

Zvýšená sekvestrácia krvných doštičiek v slezine sa vyskytuje pri rôznych ochoreniach spojených so splenomegáliou. Vyskytuje sa u pacientov s kongestívnou splenomegáliou v dôsledku pokročilej cirhózy. Počet krvných doštičiek je zvyčajne vyšší ako 30 000 μl, pokiaľ ochorenie spôsobujúce splenomegáliu nenarúša produkciu krvných doštičiek (napr. myelofibróza s myeloidnou metapláziou). Počas stresu sa krvné doštičky uvoľňujú zo sleziny po vystavení adrenalínu. Preto trombocytopénia spôsobená výlučne sekvestráciou krvných doštičiek v slezine nevedie k zvýšenému krvácaniu. Splenektómia normalizuje trombocytopéniu, ale nie je indikovaná, pokiaľ nie je prítomná závažná trombocytopénia spôsobená aj zhoršenou hematopoézou.

Trombocytopénia vyvolaná liekmi

Liekom vyvolaná alebo liekmi indukovaná trombocytopénia je spôsobená tým, že mnohé bežné farmakologické lieky môžu ovplyvniť krvný systém a niektoré môžu potlačiť produkciu megakaryocytov v kostnej dreni.

Zoznam liekov, ktoré spôsobujú trombocytopéniu, je pomerne rozsiahly a zahŕňa antibiotiká a sulfónamidy, analgetiká a NSAID, tiazidové diuretiká a antiepileptiká na báze kyseliny valproovej. Prechodnú, t. j. prechodnú trombocytopéniu môžu vyvolať interferóny, ako aj inhibítory protónovej pumpy (používané pri liečbe žalúdočných a dvanástnikových vredov).

Trombocytopénia po chemoterapii je tiež vedľajším účinkom protinádorových cytostatík (metotrexát, karboplatina atď.) v dôsledku ich potlačenia funkcií hematopoetických orgánov a myelotoxických účinkov na kostnú dreň.

Trombocytopénia vyvolaná heparínom sa vyvíja, pretože heparín, používaný na liečbu a prevenciu hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie, je priamo pôsobiaci antikoagulant, čo znamená, že znižuje agregáciu krvných doštičiek a zabraňuje zrážaniu krvi. Užívanie heparínu spôsobuje idiosynkratickú autoimunitnú reakciu, ktorá sa prejavuje aktiváciou krvných doštičiek faktora-4 (proteín-cytokín PF4), ktorý sa uvoľňuje z α-granúl aktivovaných krvných doštičiek a viaže sa na heparín, aby neutralizoval jeho účinok na endotel ciev.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Stupne trombocytopénie

Treba mať na pamäti, že normálny počet krvných doštičiek je od 150 tisíc/mcl do 450 tisíc/mcl; a s krvnými doštičkami sú spojené dve patológie: trombocytopénia, o ktorej sa hovorí v tejto publikácii, a trombocytóza, pri ktorej počet krvných doštičiek prevyšuje fyziologickú normu. Trombocytóza má dve formy: reaktívnu a sekundárnu trombocytémiu. Reaktívna forma sa môže vyvinúť po odstránení sleziny.

Stupeň trombocytopénie sa pohybuje od mierneho po závažný. Pri stredne závažnom stupni je hladina cirkulujúcich krvných doštičiek 100 tisíc/mcl; pri stredne závažnom stupni – 50 – 100 tisíc/mcl; pri závažnom stupni – pod 50 tisíc/mcl.
Podľa hematológov, čím nižšia je hladina krvných doštičiek v krvi, tým závažnejšie sú príznaky trombocytopénie. Pri miernom stupni sa patológia nemusí nijako prejaviť a pri stredne závažnom stupni sa na koži (najmä na nohách) objavuje vyrážka s trombocytopéniou – ide o bodkové subkutánne krvácania (petechie) červenej alebo fialovej farby.

Ak je počet krvných doštičiek pod 10-20 tisíc/mcl, dochádza k spontánnej tvorbe hematómov (purpura), krvácaniu z nosa a krvácaniu ďasien.

Akútna trombocytopénia je často dôsledkom infekčných ochorení a spontánne odzneje do dvoch mesiacov. Chronická imunitná trombocytopénia pretrváva dlhšie ako šesť mesiacov a jej špecifická príčina často zostáva nejasná (trombocytopénia neznámeho pôvodu).

Pri extrémne závažnej trombocytopénii (počet krvných doštičiek < 5 000/μl) sú možné závažné, fatálne komplikácie: subarachnoidálne alebo intracerebrálne krvácanie, gastrointestinálne alebo iné vnútorné krvácanie.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Diagnóza trombocytopénie

U pacientov s petechiami a krvácaním do slizníc existuje podozrenie na dysfunkciu krvných doštičiek. Vykoná sa kompletný krvný obraz s počtom krvných doštičiek, vyšetrenia hemostázy a náter periférnej krvi. Zvýšený počet krvných doštičiek a trombocytopénia sa zisťujú pomocou počtu krvných doštičiek; koagulačné testy sú zvyčajne normálne, pokiaľ nie je prítomná kokoagulopatia. Normálny kompletný krvný obraz, počet krvných doštičiek, INR a normálny alebo mierne predĺžený PTT naznačujú dysfunkciu krvných doštičiek.

U pacientov s trombocytopéniou môže byť príčinou náter periférnej krvi. Ak náter okrem trombocytopénie preukáže aj iné abnormality, ako je prítomnosť jadrových červených krviniek a mladých foriem bielych krviniek, je indikovaná aspirácia kostnej drene.

Periférna krv pri trombocytopenických ochoreniach

Zmeny krvi	Zmluvné podmienky
Normálne červené krvinky a biele krvinky	Idiopatická trombocytopenická purpura, trombocytopénia v tehotenstve, trombocytopénia spojená s HIV, trombocytopénia vyvolaná liekmi, posttransfúzna purpura
Fragmentácia červených krviniek	Trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndróm, preeklampsia s DIC, metastatický karcinóm
Abnormálne biele krvinky	Nezrelé bunky alebo veľký počet zrelých lymfocytov pri leukémii. Nízky počet granulocytov pri aplastickej anémii. Hypersegmentované granulocyty pri megaloblastickej anémii
Obrovské krvné doštičky (veľkosťou podobné červeným krvinkám)	Bernard-Soulierov syndróm a iné vrodené trombocytopénie
Abnormality erytrocytov, jadrové červené krvinky, nezrelé granulocyty	Myelodysplázia

Vyšetrenie aspirátu kostnej drene dokáže posúdiť počet a vzhľad megakaryocytov a tiež identifikovať ďalšie príčiny zlyhania hematopoézy v kostnej dreni. Ak je myelogram normálny, ale existuje splenomegália, najpravdepodobnejšou príčinou trombocytopénie je sekvestrácia krvných doštičiek v slezine; ak je veľkosť kostnej drene a sleziny normálna, najpravdepodobnejšou príčinou trombocytopénie je zvýšená deštrukcia. Stanovenie protidoštičkových protilátok však nemá významný klinický význam. Testovanie na HIV sa vykonáva u pacientov s podozrením na infekciu HIV.

U pacientov s dysfunkciou krvných doštičiek a dlhodobou anamnézou zvýšeného krvácania po extrakcii zuba, iných chirurgických zákrokoch alebo ľahkou tvorbou subkutánnych krvácaní existuje dôvod na podozrenie na vrodenú patológiu. V tomto prípade je potrebné stanoviť antigén a aktivitu von Willebrandovho faktora. Ak nie sú pochybnosti o prítomnosti vrodenej patológie, ďalšie testy sa nevykonávajú.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Liečba trombocytopénie

Pacienti s trombocytopéniou alebo dysfunkciou krvných doštičiek by sa mali vyhýbať liekom, ktoré môžu zhoršiť funkciu krvných doštičiek, najmä aspirínu a iným nesteroidným protizápalovým liekom. Pacienti môžu potrebovať transfúzie krvných doštičiek, ale iba v špecifických situáciách. Profylaktické transfúzie sa používajú zriedkavo, pretože opakované transfúzie môžu byť neúčinné kvôli vzniku protidoštičkových aloprotilátok. Pri dysfunkcii krvných doštičiek alebo trombocytopénii v dôsledku chybnej produkcie krvných doštičiek sú transfúzie vyhradené pre aktívne krvácanie alebo závažnú trombocytopéniu (napr. počet krvných doštičiek < 10 000/μl). Pri trombocytopénii v dôsledku deštrukcie krvných doštičiek sú transfúzie vyhradené pre život ohrozujúce krvácanie alebo krvácanie do CNS.

V modernej hematológii sa vykonáva etiologická liečba trombocytopénie, berúc do úvahy závažnosť ochorenia a príčiny jeho výskytu.

Používa sa podávanie kortikosteroidov, ktoré potláčajú imunitný systém a blokujú protilátky proti krvným doštičkám. Prednizolón na autoimunitnú trombocytopéniu (perorálne alebo injekčne) sa používa pri miernej až stredne závažnej trombocytopénii; po znížení dávky alebo vysadení sa však u 60 – 90 % pacientov vyskytujú relapsy.

Pri trombocytopénii sa môže použiť uhličitan lítny alebo kyselina listová na stimuláciu tvorby krvných doštičiek kostnou dreňou. Pacientom s idiopatickou trombocytopéniou sa podáva plazmaferéza a imunosupresívne lieky (Imuran, Mykofenolátmofetil atď.).

Chronická idiopatická trombocytopénia, najmä ak sa opakuje u pacientov po splenektómii, sa lieči injekčným liekom Romiplostim, čo je agonista trombopoetínových receptorov, ktorý stimuluje tvorbu krvných doštičiek.

Dicynon na trombocytopéniu (tablety a injekčný roztok) sa môže použiť na liečbu kapilárneho krvácania, pretože je to liek hemostatickej skupiny. Jeho hemostatický účinok je založený na lokálnej aktivácii tkanivového koagulačného faktora III (tromboplastínu).

Ascorutin, Curantil a Sodecor na trombocytopéniu

Tieto tri lieky sú z nejakého dôvodu vyčlenené samostatne. Komplex antioxidačných vitamínov - kyseliny askorbovej a rutínu - Ascorutin na trombocytopéniu nie je uvedený v zozname odporúčaných liekov, hoci má angioprotektívne vlastnosti, to znamená, že zvyšuje nepriepustnosť malých ciev. Ascorutin sa zvyčajne používa v komplexnej terapii kŕčových žíl a tromboflebitídy žíl, chronickej venóznej insuficiencie, hypertenzných mikroangiopatií, zvýšenej permeability kapilár pri hemoragickej diatéze. Rutín poskytuje komplexnejší účinok kyseliny askorbovej, ale na druhej strane znižuje agregáciu krvných doštičiek, to znamená, že zabraňuje zrážaniu krvi.

Existujú informácie, že Curantil sa môže používať pri trombocytopénii na „obnovenie imunity“, prevenciu tvorby trombov a odstránenie porúch krvného obehu. Tento liek však nemá nič spoločné s imunitou. Curantil je angioprotektívne činidlo, ktoré sa používa na prevenciu tvorby trombov a aktiváciu periférneho obehu. Antitrombotický účinok lieku spočíva v tom, že zvyšuje schopnosť prostaglandínu E1 (PgE1) inhibovať agregáciu krvných doštičiek. Medzi jeho vedľajšie účinky patrí trombocytopénia a zvýšené krvácanie.

Niektoré stránky tiež uvádzajú, že je možné normalizovať hladinu krvných doštičiek užívaním tinktúry Sodekor na trombocytopéniu. Zloženie vodno-alkoholového roztoku obsahuje extrakty z odnoží a koreňov elecampanu; koreňov púpavy, sladkého drievka a zázvoru; plodov rakytníka; píniových orieškov, ako aj škoricovej kôry, semien kardamónu a koriandra, klinčekov.

Farmakodynamika tohto bylinného lieku nie je uvedená, ale podľa oficiálneho popisu liek (citujeme doslovne): „má protizápalový, všeobecne posilňujúci účinok, zvyšuje nešpecifickú odolnosť tela, pomáha zvyšovať duševnú a fyzickú výkonnosť.“ To znamená, že o použití Sodekoru na trombocytopéniu nie je ani slovo.

Ako fungujú zložky tinktúry? Oman sa používa ako expektorans, antimikrobiálny, diuretický, choleretikum a antihelmintikum. Koreň púpavy sa používa pri gastrointestinálnych ochoreniach a zápche. Koreň sladkého drievka (sladké drievko) sa používa pri suchom kašli, ako aj ako antacidum pri gastritíde a diuretikum pri cystitíde.

Škorica je užitočná pri prechladnutí a nevoľnosti; kardamóm má tonizujúci účinok a tiež zvyšuje vylučovanie žalúdočnej šťavy a pomáha pri nadúvaní. Zázvor, ktorého koreň je súčasťou Sodekoru, je veľmi užitočný, ale zázvor nepomôže pri trombocytopénii, pretože znižuje zrážanlivosť krvi. Podobne pôsobia aj semená koriandra, ktoré obsahujú flavonoid rutozid.

Ľudové lieky na trombocytopéniu

Existujú aj ľudové prostriedky na liečbu trombocytopénie. Žraločia masť je teda ľudovým liekom na trombocytopéniu v škandinávskych krajinách, kde sa predáva v lekárňach vo forme kapsúl (užívajte 4-5 kapsúl denne počas mesiaca). V našej krajine ju možno úspešne nahradiť bežným rybím olejom, ktorý obsahuje aj polynenasýtené mastné kyseliny (ω-3) - 1-2 kapsuly denne.

Pri trombocytopénii sa odporúča používať surový lisovaný sezamový olej - polievkovú lyžicu dvakrát denne. Hovorí sa, že tento olej má vlastnosti, ktoré zvyšujú hladinu krvných doštičiek. Zrejme je to možné vďaka obsahu polynenasýtených tukov (vrátane ω-9), kyseliny listovej (25 %) a vitamínu K (22 %), ako aj aminokyselín, ako je L-arginín, leucín, alanín, valín atď. Tieto biologicky aktívne látky spolu prispievajú k normálnemu metabolizmu a proliferácii tkaniva kostnej drene, a tým stimulujú krvotvorbu.

Bylinkári tiež odporúčajú bylinnú liečbu trombocytopénie, o ktorej si môžete prečítať viac v samostatnej publikácii – Liečba trombocytopénie

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Diéta pre trombocytopéniu

Trombocytopénia nevyžaduje špeciálnu diétu, ale pri trombocytopénii by sa mala zabezpečiť správna výživa. Čo to znamená?

Stačí zaradiť do jedálnička viac ovocia a zeleniny, najmä zelenej: kapustu, šalát, petržlenovú vňať, zelenú cibuľku, morské riasy. Obsahujú chlorofyl, a teda veľa vitamínu K.

Užitočné produkty pri trombocytopénii: rastlinné oleje; nízkotučné mliečne výrobky (obsahujúce vápnik, ktorý pôsobí spoločne s vitamínom K); mandle a sušené figy; pomaranče a pomarančový džús (obsahujú dostatok vitamínu B9); obilniny, hrach, šošovica a fazuľa (zdroj rastlinných bielkovín); morské plody a repa (bohaté na zinok).

Medzi potraviny, ktorým sa treba pri trombocytopénii vyhýbať, patrí biela ryža, biely cukor a potraviny s nízkym obsahom živín, ktoré spôsobujú tuk a majú nedostatok vitamínov a minerálov. A samozrejme, treba sa vyhýbať aj alkoholu.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Prevencia trombocytopénie

Neexistujú žiadne špecifické metódy na prevenciu trombocytopénie. Nezabudnite na dôležitosť vitamínov (boli diskutované vyššie).

Ak je však táto patológia prítomná, lekári odporúčajú byť doma aj v práci opatrní pri používaní čohokoľvek, čo by vás mohlo náhodou zraniť. Mužom je lepšie holiť sa elektrickým holiacim strojčekom a vyhýbať sa kontaktným športom a iným aktivitám, ktoré by mohli viesť k zraneniam. Deti s nízkou hladinou krvných doštičiek v krvi si vyžadujú osobitnú pozornosť.

Predpoveď

Prognóza trombocytopénie závisí od základnej príčiny a progresie ochorenia.

[ 69 ], [ 70 ]