Diplopia: binokulárna, monokulárna

Zrakové postihnutie, pri ktorom sa osoba pozerá na jeden objekt a vidí dva (vo vertikálnej alebo horizontálnej rovine), sa definuje ako diplopia (z gréckeho diploos – dvojitý a ops – oko). [ 1 ]

Epidemiológia

Podľa klinických štúdií je diplopia binokulárna v 89 % prípadov. Obrovskobunečná arteritída je hlavnou príčinou diplopie v 3 – 15 % prípadov.

Diplopia sa pozoruje u 50 – 60 % pacientov s myasténiou gravis a progresívnou supranukleárnou paralýzou.

V takmer 11 % prípadov dvojitého videnia iba v jednom oku je príčinou trauma tváre, ochorenie štítnej žľazy alebo oftalmologické problémy súvisiace s vekom. A takmer u rovnakého počtu pacientov sa táto zraková porucha vyskytuje v dôsledku dysfunkcie vyšších mechanizmov kontroly pohybu očí.

Príčiny diplopias

Odborníci uvádzajú nasledujúce hlavné príčiny tejto poruchy zraku [ 2 ]:

• oftalmologické problémy vo forme zakalenia šošovky (šedý zákal) alebo sklovca, poškodenia sietnice alebo dúhovky, abnormalít rohovky - keratokonus, refrakčných chýb (najmä nekorigovaného astigmatizmu ), niekedy - suchých očí a nedostatku slzného filmu, ako aj idiopatický zápal alebo nádor očnej očnice;
• obmedzenie pohybu jedného alebo viacerých extraokulárnych (okulomotorických) svalov, ktoré zabezpečujú pohyblivosť očných buliev a fixáciu ich polohy - v dôsledku ich slabosti pri myasténii gravis, ako aj v dôsledku parézy/paralýzy.

Poškodenie hlavových nervov, mozgového kmeňa a demyelinizačné ochorenia (myelitída, skleróza multiplex, Guillain-Barréov syndróm) môžu spôsobiť diplopiu, ak sú postihnuté hlavové nervy [ 3 ], ktoré inervujú očné svaly. Diplopia je jedným z prejavov degeneratívnych zmien v centrálnom nervovom systéme – mozgovom kmeni a bazálnych gangliách – pri progresívnej supranukleárnej obrne, Parkinsonovej chorobe a poškodení štruktúr autonómneho nervového systému, ako je Parinaudov syndróm.

Posttraumatická diplopia – vo väčšine prípadov po údere do tváre, ako aj pri zlomenine očnice (orbitálneho fundusu) – je spojená s poškodením tretieho hlavového nervu, čo vedie k denervácii dolného priameho svalu (m. rectus inferior).

V dôsledku cievnej mozgovej príhody sa po cievnej mozgovej príhode objavuje diplopia – hemoragická (intracerebrálne krvácanie) alebo ischemická (mozgový infarkt). Diplopia cievneho pôvodu sa vyvíja v prípadoch granulomatózneho zápalu aorty a jej vetiev – obrovskobunkovej arteritídy, ako aj pri intrakraniálnej aneuryzme.

Dvojité videnie pri cukrovke alebo problémoch so štítnou žľazou, ako je autoimunitná chronická tyreoiditída, sa pri endokrinnej oftalmopatii považuje za diplopiu. V prvom prípade je príčinou neúplná paralýza okulomotorického nervu - diabetická oftalmoplégia (oftalmoparéza). A pri tyreoiditíde sa pozoruje hyperplázia tkaniva svalového lievika očnej očnice s exoftalmom.

Diplopia pri cervikálnej osteochondróze sa vysvetľuje deformáciou medzistavcových platničiek v krčnej chrbtici a kompresiou vertebrálnej tepny so zúžením jej lúmenu a zhoršením trofizmu nervového tkaniva.

Alkoholická diplopia sa považuje za súčasť alkoholickej polyneuropatie; kritický nedostatok tiamínu (vitamínu B1) v tele ľudí s chronickou závislosťou od alkoholu vedie k takzvanej Wernickeho encefalopatii, pri ktorej je postihnutý mozgový kmeň a tretí pár mozgových nervov.

Diplopia sa môže vyvinúť po operácii oka kvôli katarakte, glaukómu, strabizmu alebo odlúčeniu sietnice v dôsledku poškodenia extraokulárnych svalov.

Prečo môžu mať deti diplopiu? V prvom rade kvôli latentnému strabizmu - heterofórii, hoci nesprávne zarovnanie pohľadu pri narodení alebo v prvých rokoch života nemusí byť sprevádzané zdvojením, pretože vyvíjajúci sa centrálny nervový systém dieťaťa je schopný potlačiť obraz vnímaný odchýleným okom. V tomto prípade existuje riziko straty zraku v tomto oku.

Prečítajte si o tom, kedy a prečo sa strabizmus a diplopia spájajú v publikáciách:

• Súbežný strabizmus
• Paralytický strabizmus

Diplopia sa pozoruje pri mnohých geneticky podmienených syndrómoch u detí, napríklad pri Arnoldovom-Chiariho syndróme, Duaneovom syndróme, Brownovom syndróme atď.

Okrem toho môže byť výskyt diplopie dôsledkom poškodenia mozgového tkaniva (subkortikálnych neurónov) vírusom osýpok (Measles morbillivirus), čo vedie k rozvoju subakútnej sklerotizujúcej panencefalitídy.

Prečítajte si tiež – Porucha pohybu očí s dvojitým videním

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory patria:

• kraniocerebrálna trauma s paralýzou trochleárneho nervu, zvýšeným mozgovým tlakom, tvorbou karoticko-kavernóznej fistuly;
• modriny a poranenia očí;
• zápal mozgových membrán (meningitída);
• chronická arteriálna hypertenzia (hroziaca rozvojom mozgovej príhody);
• cukrovka (cukrovka);
• zvýšené hladiny hormónov štítnej žľazy pri tyreotoxikóze alebo difúznej toxickej strume (Gravesova choroba);
• pásový opar (herpes zoster s léziami mozgových nervových ganglií spôsobenými vírusom Varicella zoster);
• intracerebrálne a maxilofaciálne neoplazmy (vrátane cystických);
• anatomické anomálie tvárovej lebky pri vrodených (syndromických) dysostózach a očné prejavy kraniosynostóz.

Patogenézy

Pohyby očí presúvajú vizuálne podnety do fovea centralis macula lutea sietnice a udržiavajú fixáciu fovea centralis na pohybujúcom sa objekte alebo počas pohybov hlavy. Tieto pohyby zabezpečuje očný motorický systém: očné motorické nervy a jadrá v mozgovom kmeni, vestibulárne štruktúry a extraokulárne svaly.

Pri zvažovaní mechanizmu vývoja diplopie je potrebné zvážiť možnosť jadrových a infranukleárnych porúch pohybu očí s poškodením akéhokoľvek nervu, ktorý zabezpečuje funkcie extraokulárnych svalov:

• okohybný nerv (III pár – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• trochleárny nerv (IV pár – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducens nerv (VI pár – nervus abducens).

Všetky prechádzajú z mozgového kmeňa alebo mostíka do subarachnoidálneho priestoru, potom sa zbiehajú v kavernóznych dutinách naplnených žilovou krvou po stranách hypofýzy. A z týchto dutín nervy prebiehajú vedľa seba do hornej orbitálnej štrbiny a odtiaľ každý z nich prechádza do „svojho“ svalu a vytvára neuromuskulárne prepojenie.

Lézie spôsobujúce dvojité videnie sa teda môžu vyskytovať pozdĺž celej dĺžky týchto nervov vrátane štruktúr, ktoré ich obklopujú, ako aj patológie extraokulárnych svalov a dysfunkcia neuromuskulárnych spojení (charakteristické pre myasténiu). [ 6 ]

Kľúčovú úlohu v patogenéze diplopie zohrávajú aj supranukleárne (supranukleárne) poruchy očného pohybu, ktoré sa vyskytujú pri poškodení nad úrovňou jadier okulomotorického nervu - v mozgovej kôre, prednej časti a hornom kolikule stredného mozgu, v mozočku. Patria sem tonická deviácia pohľadu, poruchy sakády (rýchleho) a plynulého sledovania (súčasný pohyb oboch očí medzi fázami fixácie pohľadu). Zaostrovanie zraku pri diplopii je narušené; chýba konvergencia (zbližovanie zrakových osí); chýba divergencia (oddelenie zrakových osí); anomálie fúzie (bifoveálna fúzia) - zjednotenie vizuálnych podnetov zo zodpovedajúcich obrazov sietnice do jedného vizuálneho vnemu.

Patogenéza diplopie je podrobnejšie rozobratá v publikácii – Prečo vidím dvojito a čo mám robiť?

Formuláre

Existujú rôzne typy diplopie. Pri posunutí zrakových osí dvojité videnie mizne pri zatvorení jedného oka, ale pri oftalmologických problémoch (patológie šošovky, rohovky alebo sietnice) sa pozoruje monokulárna diplopia - dvojité videnie, ktoré sa vyskytuje pri pohľade jedným okom. Keď však pacienti s monokulárnou diplopiou akejkoľvek etiológie zatvoria postihnuté oko, vidia jeden obraz.

Dvojité videnie v oboch očiach – binokulárna diplopia – vzniká, keď sa obrazy prijímané oboma očami úplne nezhodujú a navzájom sa posúvajú. Takýto posun sa môže vyskytnúť náhle v dôsledku poškodenia ciev počas mozgovej príhody a postupná progresia patológie je typická pre kompresné poškodenie ktoréhokoľvek z hlavových okulomotorických nervov. V tomto prípade sa obraz prestane zdvojovať, ak osoba zatvorí jedno oko.

V závislosti od roviny posunu môže byť diplopia vertikálna, horizontálna a naklonená (šikmá a torzná).

Dvojité videnie vo vertikálnej rovine – vertikálna diplopia/diplopia pri pohľade nadol – je výsledkom paralýzy alebo poškodenia trochleárneho (IV) nervu, ktorý inervuje horný šikmý sval oka (m.obliquus superior). Často sa pozoruje pri myasténii, hypertyreóze, nádore lokalizovanom v očnej očnici, supranukleárnych léziách. A v prípade poranenia očnej očnice môže mať podtlak v paranazálnych dutinách kompresný účinok na spodnú stenu očnice a zachytiť dolný priamy sval oka, čo vedie k vertikálnej diplopii s neschopnosťou zdvihnúť postihnuté oko nahor – teda pri pohľade nadol. Poškodenie hlavového nervu abducens (VI) však spôsobuje diplopiu pri pohľade do strán.

Charakteristickým znakom horizontálnej diplopie, ktorou trpí mnoho pacientov s Parkinsonovou chorobou a sklerózou multiplex, je, že sa objavuje až po dlhodobom pozorovaní blízko umiestnených objektov. Pôvod tohto typu dvojitého videnia sa najčastejšie spája s paralýzou šiesteho nervu a zhoršenou inerváciou laterálneho priameho svalu (m. rectus lateralis), čo vedie k ezotropii (konvergentný strabizmus); s divergenčnou nedostatočnosťou v starobe, idiopatickou neschopnosťou zarovnať oči pri zaostrovaní na blízke objekty (konvergenčná nedostatočnosť) u detí a dospelých; s laterálnym medulárnym syndrómom - poškodením stredného nervového zväzku umiestneného v mozgovom kmeni (zodpovedného za koordináciu pohybov očí) a s tým spojeným poškodením laterálneho pohľadu - internukleárnou oftalmoplégiou.

Šikmá a torzná diplopia (s dvojitým videním v šikmom smere) je spojená s parézou horného a dolného priameho svalu a laterálnym medulárnym syndrómom, primárnym orbitálnym nádorom, neuropatiou okulomotorického (III) nervu, Parinaudovým syndrómom alebo Miller-Fisherovim syndrómom. Pacienti s takouto diplopiou majú hlavu naklonenú na opačnú stranu.

Prechodná diplopia (intermitentná) sa vyskytuje u pacientov v stave kataplexie, pri intoxikácii alkoholom, užívaní určitých liekov; pri poraneniach hlavy, ako je otras mozgu. A pretrvávajúca diplopia (binokulárna) sa vyvíja s dislokáciou makuly alebo fovea centralis, u pacientov s izolovaným poškodením tretieho hlavového nervu alebo dekompenzovanou vrodenou paralýzou štvrtého nervu.

Dvojité videnie spojené s poruchou fúzie – procesom centrálnej a periférnej senzorickej fúzie, teda spájaním obrazov z každého oka do jedného – sa definuje ako senzorická diplopia.

V prípadoch, keď sa horizontálne osi očí nezhodujú, si obrazy ľavého a pravého oka môžu „vymeniť“ miesta, čo je binokulárna krížová diplopia.

Komplikácie a následky

Hlavnou komplikáciou diplopie je nepohodlie, ktoré pacient pociťuje, a neschopnosť vykonávať mnohé činnosti (napríklad vedenie auta, vykonávanie činností vyžadujúcich presnosť). Samozrejme, patológie, ktoré spôsobujú diplopiu, majú svoje vlastné komplikácie a následky.

Diplopia a postihnutie. Závažné, nekorigovateľné dvojité videnie v oboch očiach vážne znižuje pracovnú kapacitu a môže viesť k postihnutiu.

Diagnostika diplopias

Na diagnostikovanie diplopie je potrebná dôkladná anamnéza pacienta a klinické vyšetrenie. Vykonáva sa očné vyšetrenie a testovanie očnej motility -štúdia očných pohybov pomocou Hessovho skríningového testu, ktorý umožňuje objektívne posúdenie vnútorného a vonkajšieho rozsahu rotácie každého oka.

V prípade monokulárnej diplopie je povinná refraktometria a oklúzny test.

Používajú sa aj iné inštrumentálne diagnostické metódy, najmä oftalmoskopia, refraktometria, rádiografia očných jamiek a magnetická rezonancia (MRI) mozgu.

Vykonávajú sa nasledujúce testy: všeobecný krvný test, test C-reaktívneho proteínu, test hladiny hormónov štítnej žľazy, test rôznych autoprotilátok atď. Vykonáva sa analýza mozgovomiechového moku a bakteriálna kultúra slznej tekutiny a ster spojovky. [ 7 ]

U pacientov s diplopiou znamená diferenciálna diagnostika hľadanie špecifickej príčiny poruchy videnia.

Liečba diplopias

Liečba diplopie vždy závisí od jej príčiny. Napríklad pri prechodnom binokulárnom dvojitom videní spojenom s nedostatočnosťou konvergencie sa používa korekcia diplopie okuliarmi; pri diplopii sa používajú prizmatické okuliare: na šošovku okuliarov sa pripevní tzv. Fresnelov hranol – tenká priehľadná plastová fólia s uhlovými drážkami, ktoré vytvárajú prizmatický efekt (menia smer obrazu vstupujúceho do oka). [ 8 ], [ 9 ]

Používa sa očná náplasť alebo okuliare s okluzívnou šošovkou.

Na obnovenie oslabeného extraokulárneho svalu sa môže Botox (botulínový toxín) vstreknúť do silnejšieho očného svalu. [ 10 ]

Ortoptické cvičenia podľa Kashchenka sú predpísané pre diplopiu, ktorá pomáha obnoviť fúzny reflex očí; sú podrobne opísané v publikácii - Strabizmus - Liečba

Pri suchých očiach sa používajú zodpovedajúce očné kvapky na diplopiu. A kvapky obsahujúce metyletylpyridinol hydrochlorid Oftalek alebo Emoxipin na diplopiu možno predpísať v prípade posttraumatického vnútroočného krvácania alebo akútnej mozgovej príhody pri cievnej mozgovej príhode.

Chirurgická liečba sa používa na odstránenie katarakty, pri pokročilom keratokonuse, poškodení sietnice, makulárnej fibróze; operácia diplopie sa vykonáva na odstránenie nádoru očnej očnice alebo mozgu, pri zlomenine očnej jamky a pri problémoch so štítnou žľazou. [ 11 ]

Viac informácií v materiáli - Liečba dvojitého videnia

Prevencia

Vzhľadom na širokú škálu príčin a rizikových faktorov je ťažké predchádzať diplopii a v mnohých prípadoch je jej prevencia jednoducho nemožná. Včasná liečba ochorení, ktoré vedú k tomuto problému so zrakom, však môže priniesť dobré výsledky.

Predpoveď

Prognóza diplopie je individuálna a závisí výlučne od základného ochorenia, ktoré ju spôsobuje.