Porucha očných pohybov s dvojitým videním

Prítomnosť dvojitého videnia u pacienta s dostatočnou zrakovou ostrosťou naznačuje zapojenie očných svalov alebo okulomotorických nervov alebo ich jadier do patologického procesu. Odchýlka očí od neutrálnej polohy (strabizmus) sa vždy zaznamená a možno ju zistiť priamym vyšetrením alebo pomocou prístrojov. Takýto paralytický strabizmus sa môže vyskytnúť pri nasledujúcich troch léziách:

A. Svalové poškodenie alebo mechanické poškodenie očnice:

1. Očná forma svalovej dystrofie.
2. Kearnsov-Sayreov syndróm.
3. Akútna očná myozitída (pseudotumor).
4. Orbitálne nádory.
5. Hypertyreóza.
6. Brownov syndróm.
7. Myasténia gravis.
8. Iné príčiny (orbitálna trauma, dysthyroidná orbitopatia).

B. Poškodenie okulomotorických (jedného alebo viacerých) nervov:

1. Zranenie.
2. Kompresia nádorom (často paraselárnym) alebo aneuryzmou.
3. Arteriovenózna fistula v kavernóznom sínuse.
4. Celkové zvýšenie intrakraniálneho tlaku (abducens a okulomotorické nervy).
5. Po lumbálnej punkcii (abdukuje nerv).
6. Infekcie a parainfekčné procesy.
7. Tolosa-Huntov syndróm.
8. Meningitída.
9. Neoplastická a leukemická infiltrácia mozgových blán.
10. Kraniálne polyneuropatie (ako súčasť Guillain-Barréovho syndrómu, izolované kraniálne polyneuropatie: Fisherov syndróm, idiopatická kraniálna polyneuropatia).
11. Diabetes mellitus (mikrovaskulárna ischémia).
12. Oftalmoplegická migréna.
13. Skleróza multiplex.
14. Izolovaná lézia abducens nervus alebo oculomotoric nervus idiopatickej povahy (úplne reverzibilná).

C. Lézie okulomotorických jadier:

1. Cievne mozgové príhody (cievne mozgové príhody) v mozgovom kmeni.
2. Nádory mozgového kmeňa, najmä gliómy a metastázy.
3. Trauma s hematómom v oblasti mozgového kmeňa.
4. Syringobulbia.

[ 1 ], [ 2 ]

A. Svalová lézia alebo mechanické poškodenie očnice

Takéto procesy môžu viesť k poruchám pohybov očí. Ak sa proces vyvíja pomaly, dvojité videnie sa nezistilo. Poškodenie svalov môže byť pomaly progresívne (okulomotorická dystrofia), rýchlo progresívne (okulárna myozitída), náhle a prerušované (Brownov syndróm); môže mať rôznu intenzitu a lokalizáciu (myasténia).

Očná forma svalovej dystrofie postupuje v priebehu rokov, vždy sa prejavuje ako ptóza a neskôr postihuje svaly krku a ramenného pletenca (zriedkavo).

Kearnsov-Sayreov syndróm, ktorý okrem pomaly progresívnej vonkajšej oftalmoplegie zahŕňa aj retinitis pigmentosa, srdcové bloky, ataxiu, hluchotu a nízky vzrast.

Akútna očná myozitída, nazývaná aj orbitálny pseudotumor (rýchlo sa zhoršuje počas dňa, zvyčajne bilaterálne), zaznamenáva sa periorbitálny edém, proptóza (exoftalmus), bolesť.

Orbitálne nádory. Lézia je jednostranná, vedie k pomaly sa zvyšujúcej proptóze (exoftalmus), obmedzeniu pohybov očnej buľvy a neskôr k narušeniu inervácie zreníc a postihnutiu zrakového nervu (zrakové poškodenie).

Hypertyreóza sa prejavuje exoftalmom (pri výraznom exoftalme sa niekedy vyskytuje obmedzenie rozsahu pohybov očnej buľvy s dvojitým videním), ktorý môže byť jednostranný; pozitívnym Graefeho príznakom; a ďalšími somatickými príznakmi hypertyreózy.

Brownov syndróm (silne zrastený), ktorý je spojený s mechanickou obštrukciou (fibrózou a skrátením) šliach horného šikmého svalu (zaznamenávajú sa náhle, prechodné, opakujúce sa príznaky, neschopnosť pohybovať okom nahor a dovnútra, čo vedie k dvojitému videniu).

Miasthenia gravis (postihnutie očných svalov s rôznou lokalizáciou a intenzitou, zvyčajne s výraznou ptózou, zhoršujúcou sa počas dňa, zvyčajne postihuje tvárové svaly a má poruchu prehĺtania).

Iné príčiny: orbitálna trauma postihujúca svaly: dysthyroidná orbitopatia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

B. Poškodenie okulomotorických (jedného alebo viacerých) nervov:

Príznaky závisia od toho, ktorý nerv je postihnutý. Takéto poškodenie spôsobuje paralýzu, ktorú je ľahké rozpoznať. Pri paréze okulomotorického nervu sa okrem strabizmu môže pozorovať aj mierny exoftalmus, spôsobený hypotóniou priameho svalu pri zachovanom tonuse šikmých svalov, ktoré prispievajú k vysunutiu očnej buľvy smerom von.

Nasledujúce príčiny môžu viesť k poškodeniu jedného alebo viacerých okulomotorických nervov:

Trauma (anamnéza pomáha) niekedy vedie k bilaterálnym orbitálnym hematómom alebo v extrémnych prípadoch k ruptúre okulomotorického nervu.

Kompresia nádorom (alebo obrovskou aneuryzmou), najmä paraselárnou aneuryzmou, spôsobuje pomaly sa zvyšujúcu parézu okulomotorických svalov a často je sprevádzaná postihnutím zrakového nervu, ako aj prvej vetvy trojklanného nervu.

Iné lézie zaberajúce priestor, ako sú supraklinoidné alebo infraklinoidné aneuryzmy karotickej tepny (charakterizované všetkými vyššie uvedenými znakmi, pomaly sa zvyšujúcim postihnutím okulomotorického nervu, bolesťou a poruchami citlivosti v oblasti prvej vetvy trojklanného nervu, zriedkavo kalcifikáciou aneuryzmy, ktorá je viditeľná na všeobecnom röntgenovom snímku lebky; neskôr - akútnym subarachnoidálnym krvácaním).

Arteriovenózna fistula v kavernóznom sínuse (dôsledok opakovanej traumy) nakoniec vedie k pulzujúcemu exoftalmu, synchrónnemu šumu s pulzom, ktorý je vždy počuteľný, k prekrveniu spojivkových žíl a očného fundusu. Pri kompresii okulomotorického nervu je skorým príznakom mydriáza, ktorá sa často objavuje pred paralýzou očných pohybov.

Celkové zvýšenie intrakraniálneho tlaku (zvyčajne je najprv postihnutý abducens nervus, neskôr okulomotorický nervus).

Po lumbálnej punkcii (po ktorej sa niekedy zaznamená obraz poškodenia abducens nervu, ale so spontánnym zotavením).

Infekcie a parainfekčné procesy (tu sa pozoruje aj spontánne zotavenie).

Tolosa-Huntov syndróm (a paratrigeminálny Raederov syndróm) sú veľmi bolestivé stavy charakterizované neúplnou vonkajšou oftalmoplégiou a niekedy postihnutím prvej vetvy trojklanného nervu; charakteristická je spontánna regresia v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov; steroidná liečba je účinná; relapsy sú možné.

Meningitída (zahŕňa príznaky ako horúčka, meningizmus, celková malátnosť, poškodenie iných hlavových nervov; môže byť bilaterálna; syndróm mozgovomiechového moku).

Neoplastická a leukemická infiltrácia mozgových blán je jednou zo známych príčin poškodenia okulomotorických nervov v spodnej časti mozgu.

Kraniálne polyneuropatie ako súčasť spinálnych polyradikulopatií typu Guillain-Barré; izolované kraniálne polyneuropatie: Miller-Fisherov syndróm (často sa prejavuje iba ako bilaterálna neúplná externá oftalmoplégia; zaznamenáva sa aj ataxia, areflexia, paralýza tváre a disociácia proteínových buniek v mozgovomiechovom moku), idiopatická kraniálna polyneuropatia.

Diabetes mellitus (menej častá komplikácia diabetu, pozorovaná aj v jeho miernej forme, zvyčajne postihuje okulomotorický a abducens nervus, bez porúch zreníc; tento syndróm je sprevádzaný bolesťou a končí spontánnym zotavením do 3 mesiacov. Je založený na mikrovaskulárnej ischémii nervu.

Oftalmoplegická migréna (zriedkavý prejav migrény; anamnéza migrény pomáha pri diagnostike, ale vždy sa musia vylúčiť iné možné príčiny).

Skleróza multiplex. Poškodenie okulomotorického nervu je často prvým príznakom ochorenia. Rozpoznanie je založené na všeobecne akceptovaných diagnostických kritériách pre sklerózu multiplex.

Idiopatická a úplne reverzibilná izolovaná lézia abducens nervus (najčastejšie sa vyskytuje u detí) alebo okulomotorického nervus.

Infekčné choroby, ako je záškrt a intoxikácia botulizmom (zaznamenáva sa paralýza pri prehĺtaní a porucha akomodácie).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

C. Lézia okulomotorických jadier:

Keďže okulomotorické jadrá sa nachádzajú okrem iných štruktúr v mozgovom kmeni, poškodenie týchto jadier sa prejavuje nielen parézou vonkajších očných svalov, ale aj ďalšími príznakmi, ktoré ich umožňujú odlíšiť od poškodenia zodpovedajúcich nervov:

Takéto poruchy sú takmer vždy sprevádzané ďalšími príznakmi poškodenia centrálneho nervového systému a zvyčajne sú bilaterálne.

Pri jadrovej okulomotorickej paralýze rôzne svaly inervované okulomotorickým nervom zriedkavo vykazujú rovnaký stupeň slabosti. Ptóza sa zvyčajne objaví až po paralýze vonkajších očných svalov („opona padá posledná“). Vnútorné očné svaly sú často ušetrené.

Internukleárna oftalmoplégia má za následok strabizmus v určitom smere pohľadu a diplopiu pri pohľade do strany. Najčastejšie príčiny porúch jadrového pohybu oka sú:

Cievna mozgová príhoda (náhly nástup, sprevádzaný ďalšími príznakmi mozgového kmeňa, najmä skríženými príznakmi a závratmi. Príznaky mozgového kmeňa, zvyčajne zahŕňajúce poruchy jadrovej okulomotoriky, sa prejavujú známymi alternujúcimi syndrómami.

Nádory, najmä kmeňové gliómy a metastázy.

Traumatické poranenie mozgu s hematómom v oblasti mozgového kmeňa.

Syringobulbia (dlhodobo neprogreduje, pozorujú sa príznaky poškodenia pozdĺž osi, disociované poruchy citlivosti na tvári).

Dvojité videnie sa môže pozorovať aj pri niektorých iných poruchách, ako je chronická progresívna oftalmoplegia, toxická oftalmoplegia spôsobená botulizmom alebo záškrtom, Guillain-Barréov syndróm, Wernickeho encefalopatia, Lambert-Eatonov syndróm, myotonická dystrofia.

Nakoniec, diplopia je opísaná v prípadoch opacity šošovky, nesprávnej refrakčnej korekcie a ochorení rohovky.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

D. Monokulárna diplopia (dvojité videnie pri pohľade jedným okom)

Monokulárna diplopia je pre neurológa vždy zaujímavá. Tento stav môže byť často buď psychogénny, alebo spôsobený refrakčnou chybou oka (astigmatizmus, porucha priehľadnosti rohovky alebo šošovky, dystrofické zmeny rohovky, zmeny dúhovky, cudzie teleso v oku, defekt sietnice, cysta v nej, chybné kontaktné šošovky).

Ďalšie možné príčiny (zriedkavé): poškodenie okcipitálneho laloku (epilepsia, mozgová príhoda, migréna, nádor, trauma), tonická odchýlka pohľadu (súbežná), narušenie spojenia medzi frontálnym zorným poľom a okcipitálnou oblasťou, palinopsia, monokulárna oscilopsia (nystagmus, mokimia horného šikmého svalu, zášklby očných viečok)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dvojité videnie vo vertikálnej rovine

Táto situácia je zriedkavá. Jej hlavné príčiny sú: zlomenina bázy očnice postihujúca dolný priamy sval; tyreoidálna orbitopatia postihujúca dolný priamy sval, očná myasténia, lézia tretieho (okulomotorického) hlavového nervu, lézia štvrtého (trochleárneho) hlavového nervu, šikmá odchýlka, myasténia.

Medzi menej časté príčiny patria: orbitálny pseudotumor; myozitída extraokulárneho svalu; primárny orbitálny nádor; zachytenie dolného priameho svalu; neuropatia tretieho nervu; aberantná reinervácia pri poranení tretieho nervu; Brownov syndróm (silne zrastený) - forma strabizmu spôsobená fibrózou a skrátením šľachy horného šikmého svalu oka; paralýza dvojitého elevátora; chronická progresívna vonkajšia oftalmoplegia; Miller-Fisherov syndróm; botulizmus; monokulárna supranukleárna paralýza pohľadu; vertikálny nystagmus (oscilopsia); superiorná šikmá myokýmia; disociovaná vertikálna odchýlka; Wernickeho encefalopatia; vertikálny syndróm jeden a pol; monokulárna vertikálna diplopia.