Okulomotorický nerv

Okulomotorický nerv (n. oculomotorius) je zmiešaný, má motorické a autonómne nervové vlákna, čo sú výbežky buniek zodpovedajúcich jadier nachádzajúcich sa v tegmente stredného mozgu. Okulomotorický nerv obsahuje aj citlivé proprioceptívne vlákna z tých svalov očnej buľvy, ktoré tento nerv inervuje. Okulomotorický nerv je oddelený 10-15 koreňmi od mediálneho povrchu mozgového pedunkula (v interpedunkulárnej jamke) na prednom okraji mostíka. Potom nerv prechádza v laterálnej stene kavernózneho sinusu a preniká do očnice cez hornú orbitálnu štrbinu. V očnici alebo pred jej vstupom sa okulomotorický nerv delí na hornú a dolnú vetvu.

Horná vetva (r. superior) okulomotorického nervu prebieha pozdĺž boku zrakového nervu a inervuje sval, ktorý zdvíha horné viečko, a horný priamy sval oka.

Dolná vetva (r. inferior) je väčšia a leží tiež po boku zrakového nervu. Inervuje dolný a mediálny priamy sval oka, ako aj dolný šikmý sval oka. Autonómne vlákna vychádzajú z dolnej vetvy okulomotorického nervu vo forme okulomotorického (parasympatického) koreňa [radix oculomotoria (parasympathica)]. Tento koreň obsahuje pregangliové vlákna, ktoré vedú do ciliárneho ganglia. Ciliárny ganglion má priemer približne 2 mm a nachádza sa na laterálnom povrchu zrakového nervu. Výbežky buniek tohto ganglia (postgangliové vlákna) vedú do ciliárneho svalu oka a do svalu, ktorý zužuje zrenicu.

Jadrový komplex okulomotorického nervu

Jadrový komplex tretieho páru hlavových nervov (okulomotorických) sa nachádza v strednom mozgu na úrovni superior colliculus, ventrálne od Sylvianovho akvaduktu. Pozostáva z nasledujúcich párových a nepárových jadier.

1. Jadro levatoru je nepárová kaudálna štruktúra stredného mozgu, ktorá inervuje oba levatory. Lézie obmedzené na túto oblasť spôsobujú bilaterálnu ptózu.
2. Jadro horného priameho svalu je párové a inervuje kontralaterálny horný priamy sval. Lézie jadra tretieho páru hlavových nervov neovplyvňujú ipsilaterálny, ale postihujú kontralaterálny horný priamy sval.
3. Jadrá mediálneho priameho svalu, dolného priameho svalu a dolného šikmého svalu sú párové a inervujú zodpovedajúce ipsilaterálne svaly. Lézie obmedzené na jadrový komplex sú relatívne zriedkavé. Častejšie lézie sú spojené s cievnymi poruchami, primárnymi nádormi a metastázami. Postihnutie párového jadra mediálneho priameho svalu spôsobuje bilaterálnu internukleárnu oftalmoplegiu so strabizmom, charakterizovanú exotropiou, zhoršenou konvergenciou a addukciou. Lézie celého jadra sú často spojené s léziami susedného a kaudálneho jadra štvrtého páru hlavových nervov.

Zväzok okulomotorických nervov

Fascikulus pozostáva z eferentných vlákien, ktoré vychádzajú z jadra tretieho hlavového nervu cez červené jadro a mediálnu časť mozgového pedunkula. Potom vychádzajú zo stredného mozgu a putujú v interpedunkulárnom priestore. Príčiny jadrových a fascikulusových lézií sú podobné, s výnimkou, že fascikulus môže byť demyelinizovaný.

1. Benediktov syndróm, spôsobený poškodením fasciculus transversus cerebralis, je charakterizovaný poškodením ipsilaterálneho tretieho hlavového nervu a kontralaterálnymi extrapyramídovými príznakmi, ako je hemitremor.
2. Weberov syndróm, spôsobený poškodením zväzku prechádzajúceho cez mozgovú stopku, sa vyznačuje poškodením ipsilaterálneho tretieho páru hlavových nervov a kontralaterálnou hemiparézou.
3. Nothnagelov syndróm s léziami mozočkového zväzku a horného mozočkového pedunkula je charakterizovaný poškodením ipsilaterálneho tretieho páru hlavových nervov a mozočkovou ataxiou. Hlavnými príčinami sú cievne poruchy a nádory.
4. Claudeov syndróm je kombináciou Benediktovho a Nothnagelovho syndrómu.

Bazilárna časť okulomotorického nervu

Bazilárna časť začína sériou „korienkov“, ktoré opúšťajú stredný mozog na mediálnom povrchu mozgového pedunku a potom sa pripájajú k hlavnému kmeňu. Nerv potom prebieha laterálne medzi zadnou mozgovou a hornou mozgovou artériou a rovnobežne so zadnou komunikujúcou artériou. Keďže nerv nie je sprevádzaný inými hlavovými nervami, keď prechádza cez bázu lebky v subarachnoidálnom priestore, izolované lézie tretieho páru hlavových nervov sú zvyčajne bazilárne. Existujú 2 hlavné príčiny:

1. Aneuryzma zadnej komunikujúcej artérie pred jej spojením s vnútornou karotickou artériou sa zvyčajne prejavuje ako akútna, bolestivá lézia tretieho páru hlavových nervov s pupilárnymi reakciami.
2. Trauma hlavy komplikovaná extradurálnym alebo subdurálnym hematómom môže viesť k dolnej herniácii temporálneho laloku cez tentorium cerebelli. Kompresia tretieho páru hlavových nervov, prechádzajúca cez okraj tentoria, spočiatku spôsobuje iritačnú miózu, po ktorej nasleduje mydriáza a úplné poškodenie tretieho páru hlavových nervov.

Intrakavernózna časť okulomotorického nervu

Okulomotorický nerv vstupuje do kavernózneho sínusu prenikaním cez dura mater laterálne od zadného klinoidného výbežku. V kavernóznom sínuse prebieha okulomotorický nerv v laterálnej stene nad IV. hlavovým nervom. V prednej časti kavernózneho sínusu sa nerv delí na hornú a dolnú vetvu, ktoré prenikajú do očnice cez hornú orbitálnu štrbinu v Zinnovom kruhu. Hlavné príčiny poškodenia intrakavernóznej časti III. hlavového nervu môžu byť:

1. Cukrovka, ktorá môže spôsobiť poškodenie ciev (v takom prípade je zrenica zvyčajne neporušená).
2. Apoplexia hypofýzy (hemoragický infarkt), ktorá môže spôsobiť poškodenie tretieho páru hlavových nervov (napríklad po pôrode), ak sa hypofýza vydúva laterálne a je stlačená proti kavernóznemu sínusu.
3. Intrakavernózna patológia, ako je aneuryzma, meningióm, karoticko-kavernózna fistula a granulomatózny zápal (Tolosa-Huntov syndróm), môže byť príčinou lézií hlavového nervu III. Vzhľadom na blízkosť k iným hlavovým nervom sú intrakavernózne lézie hlavového nervu III zvyčajne spojené s léziami hlavových nervov IV a VI, ako aj s prvou vetvou trojklanného nervu.

Intraorbitálna časť okulomotorického nervu

1. Horná vetva inervuje sval levator a horný priamy sval.
2. Dolná vetva inervuje mediálny priamy sval, dolný priamy sval a dolný šikmý sval. Vetva vedúca k dolnému šikmému svalu obsahuje aj pregangliové parasympatické vlákna z Edinger-Westphalovho jadra, ktoré inervujú zvierač pupily a ciliárny sval. Lézie dolnej vetvy sa vyznačujú obmedzenou addukciou a depresiou oka a rozšírenou zrenicou. Lézie oboch (hornej aj dolnej) vetiev sú zvyčajne traumatické alebo cievne.

Pupilomotorické vlákna okulomotorického nervu

Medzi mozgovým kmeňom a kavernóznym sínusom sa pupilomotorické parasympatické vlákna nachádzajú povrchovo v superomediálnej časti hlavového nervu III. Sú zásobované piálnymi krvnými cievami, zatiaľ čo hlavný kmeň hlavového nervu III je zásobovaný vasa nervorum. Pupilárne abnormality sú veľmi dôležité znaky, ktoré často pomáhajú rozlíšiť „chirurgické“ od „terapeutických“ lézií. Pupilárne abnormality, podobne ako iné prejavy lézií hlavového nervu III, sú úplné alebo čiastočné a ich regresia môže mať určité zvláštnosti. Preto môže byť klinicky významná mierna mydriáza a areaktivita.

1. „Chirurgické“ lézie (aneuryzmy, trauma a zaklinenie hákom) spôsobujú abnormality zrenice stláčaním piálnych ciev a povrchových pupilárnych vlákien.
2. „Terapeutické“ lézie (hypertenzia a cukrovka) zvyčajne šetria zrenicu. Vysvetľuje sa to skutočnosťou, že mikroangiopatia v týchto prípadoch, ktorá postihuje vasa nervorum a spôsobuje ischémiu hlavného nervového kmeňa, šetrí povrchové pupilárne vlákna.

Tieto princípy však nie sú neomylné; abnormality zrenice sa môžu vyskytnúť pri niektorých léziách tretieho páru hlavových nervov súvisiacich s cukrovkou, pričom neporušenosť zrenice nie vždy umožňuje vylúčiť aneuryzmu alebo iné kompresné lézie. Niekedy môžu byť abnormality zrenice len znakom lézie tretieho páru hlavových nervov (bazálna meningitída, herniácia háku).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]