Diplopia: binokulárna, monokulárna

Zrakové postihnutie, pri ktorom sa človek pozerá na jeden predmet a vidí dva (vo vertikálnej alebo horizontálnej rovine), je definované ako diplopia (z gréckeho diploos - dvojitý a ops - oko). [1]

Epidemiológia

Podľa klinických štúdií je v 89 % prípadov diplopia binokulárna. Obrovská bunková arteritída je hlavnou príčinou diplopie v 3-15% prípadov.

Diplopia sa pozoruje u 50 – 60 % pacientov s miasthenia gravis a progresívnou supranukleárnou obrnou.

Pri dvojitom videní iba na jednom oku je až 11 % prípadov spôsobených traumou tváre, ochorením štítnej žľazy alebo očnými problémami súvisiacimi s vekom. A u takmer rovnakého počtu pacientov sa táto porucha zraku vyskytuje v dôsledku porušenia funkcií vyšších mechanizmov na ovládanie pohybov očí.

Príčiny diplopia

Odborníci nazývajú také hlavné príčiny tejto poruchy zraku  [2]ako:

• očné problémy vo forme zákalu šošovky (katarakta) alebo sklovca, poškodenie sietnice alebo dúhovky, abnormality rohovky -  keratokonus , refrakčné chyby (najmä nekorigovaný  astigmatizmus ), niekedy - suché oči a nedostatok slzného filmu, ako aj idiopatický zápal alebo opuch očnice;
• obmedzenie pohybu jedného alebo viacerých extraokulárnych (okulomotorických) svalov, ktoré zabezpečujú pohyblivosť očných bulbov a fixujú ich polohu - v dôsledku ich slabosti pri  myasthenia gravis  (miasthenia gravis), ako aj v dôsledku parézy / paralýzy.

Poškodenie hlavových nervov, mozgového kmeňa a demyelinizačné ochorenia (myelitída, roztrúsená skleróza, Guillain-Barrého syndróm) môžu spôsobiť diplopiu, keď  [3] sú poškodené hlavové nervy inervujúce svaly oka. Diplopia je jedným z prejavov degeneratívnych zmien v centrálnom nervovom systéme - mozgovom kmeni a bazálnych gangliách - s  progresívnou supranukleárnou obrnou , Parkinsonovou chorobou, ako aj léziami štruktúr autonómneho nervového systému, ako pri  Parinovom syndróme .

Posttraumatická diplopia – vo väčšine prípadov po údere do tváre, ako aj zlomenina očnice (dna orbity) – je spojená s poškodením III hlavového nervu, čo vedie k denervácii dolného priameho okohybného svalu (m. Rectus inferior).

V dôsledku zhoršenej cerebrálnej cirkulácie sa po mŕtvici objavuje diplopia - hemoragická (intracerebrálne krvácanie) alebo ischemická (mozgový infarkt). Diplopia vaskulárneho pôvodu sa vyvíja v prípadoch granulomatózneho zápalu aorty a jej vetiev -  obrovskej bunkovej arteritídy , ako aj intrakraniálnej aneuryzmy.

Dvojité videnie pri cukrovke alebo problémoch so štítnou žľazou, ako je  autoimunitná chronická tyroiditída , sa považuje za diplopiu pri endokrinnej oftalmopatii. V prvom prípade je príčinou neúplná paralýza okulomotorického nervu - diabetická  oftalmoplégia (oftalmoparéza) . A pri tyroiditíde dochádza k hyperplázii tkaniva svalového lievika očnice s  exoftalmom .

Deformácia medzistavcových platničiek v krčnej chrbtici a kompresia vertebrálnej artérie so zúžením jej priesvitu a zhoršením trofizmu nervových tkanív vysvetľuje diplopiu pri cervikálnej steochondróze .

Alkoholická diplopia sa považuje za súčasť  alkoholickej polyneuropatie  ; kritický nedostatok tiamínu (vitamínu B1) v tele ľudí s chronickou závislosťou od alkoholu vedie k takzvanej Wernickeovej encefalopatii, pri ktorej trpí mozgový kmeň a III. Pár mozgových nervov.

Diplopia sa môže rozvinúť po operácii sivého zákalu, glaukómu, strabizmu alebo odchlípení sietnice v dôsledku poškodenia extraokulárnych svalov.

Prečo môže byť diplopia u detí? Predovšetkým v dôsledku latentného  strabizmu  -  heterofórie , hoci nesúlad pohľadu pri narodení alebo v prvých rokoch života nemusí byť sprevádzaný zdvojením, pretože vyvíjajúci sa CNS dieťaťa je schopný potlačiť obraz vnímaný vybočujúcim okom.. V tomto prípade existuje riziko straty zraku v tomto oku.

O tom, kedy a prečo sa kombinuje strabizmus a diplopia, si prečítajte v publikáciách:

• Sprievodný strabizmus
• Paralytický strabizmus

Diplopia je zaznamenaná pri mnohých geneticky podmienených syndrómoch u detí, napríklad  Arnold-Chiariho syndróm, Duaneov syndróm, Brownov syndróm atď.

Okrem toho môže byť výskyt diplopie spôsobený poškodením mozgových tkanív (subkortikálnych neurónov) vírusom osýpok (morbillivírus osýpok), čo vedie k rozvoju  subakútnej sklerotizujúcej panencefalitídy .

Prečítajte si aj -  Zhoršené pohyby očí s dvojitým videním

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory patria:

• traumatické poškodenie mozgu s paralýzou trochleárneho nervu, zvýšený cerebrálny tlak, tvorba  karotidno-kavernóznej fistuly ;
• modriny a rany očí ;
• zápal mozgových blán (meningitída);
• chronická arteriálna hypertenzia (ohrozujúca rozvoj mŕtvice);
• cukrovka;
• zvýšené hladiny hormónov štítnej žľazy s tyreotoxikózou alebo  difúznou toxickou strumou (Gravesova choroba) ;
• herpes zoster (herpes zoster s poškodením ganglií mozgových nervov vírus Varicella zoster);
• intracerebrálne a maxilofaciálne neoplazmy (vrátane cystických);
• anatomické anomálie lebky tváre pri vrodených (syndromálnych) dysostózach a  očných prejavoch kraniosynostózy .

Patogenézy

Pohyby očí posúvajú zrakové podnety do centrálnej fovey (fovea centralis) makuly alebo makuly (macula lutea) sietnice a tiež udržiavajú fixáciu fovea centralis na pohybujúcom sa predmete alebo pri pohyboch hlavy. Tieto pohyby zabezpečuje očný motorický systém: očné motorické nervy a jadrá v mozgovom kmeni, vestibulárne štruktúry, extraokulárne svaly.

Vzhľadom na mechanizmus rozvoja diplopie je potrebné vziať do úvahy možnosť nukleárnych a infranukleárnych porúch pohybu oka pri léziách akéhokoľvek nervu, ktorý zabezpečuje funkcie extraokulárnych svalov:

• okohybný nerv  (III pár - nervus oculomotorius), [4]
• trochleárny nerv  (IV pár - nervus trochlearis), [5]
• abducens nerv  (VI pár - nervus abducens).

Všetky prechádzajú z mozgového kmeňa alebo mosta do subarachnoidálneho priestoru, potom sa zbiehajú v kavernóznych sínusoch (kavernóznych sínusoch) naplnených venóznou krvou (kavernóznych sínusoch) po stranách hypofýzy. A tieto sínusy, nervy vedľa seba nasledujú do hornej orbitálnej štrbiny a z nej každý z nich prechádza do „svojho“ svalu, tvoriac nervovosvalové spojenie.

Takže lézie, ktoré spôsobujú dvojité videnie, môžu byť prítomné v týchto nervoch, vrátane okolitých štruktúr, ako aj patológia extraokulárnych svalov a dysfunkcia neuromuskulárneho spojenia (charakteristické pre myasthenia gravis). [6]

Kľúčovú úlohu v patogenéze diplopie zohrávajú aj supranukleárne (supranukleárne) poruchy hybnosti oka, ktoré vznikajú vtedy, keď sú lézie nad úrovňou jadier okohybného nervu – v mozgovej kôre, prednom úseku a hornom tuberkule stredného mozgu, v r. Cerebellum. Patria sem tonické odchýlky pohľadu, sakadické (rýchle) a plynulé poruchy (súčasný pohyb oboch očí medzi fázami fixácie pohľadu). Zhoršené zaostrenie videnia s diplopiou; chýba konvergencia (informácie o zrakových osiach); nedostatočnosť divergencie (šľachtenie zrakových osí); anomálie fúzie (bifoveálna fúzia) - kombinovanie vizuálnych vzruchov zo zodpovedajúcich obrazov sietnice do jedného vizuálneho vnemu.

Patogenéze diplopie sa podrobnejšie venuje publikácia -  Prečo dvojité videnie a čo robiť?

Formuláre

Existujú rôzne typy diplopie. S posunom vo vizuálnych osiach zmizne dvojité videnie, keď je jedno z očí zatvorené, ale v prítomnosti oftalmických problémov (patológie šošovky, rohovky alebo sietnice) je zaznamenaná monokulárna diplopia - dvojité videnie, ktoré sa vyskytuje pri pohľade jedným z nich. Oko. Ale keď pacienti s monokulárnou diplopiou akejkoľvek etiológie zatvoria postihnuté oko, uvidia jeden obraz.

Dvojité videnie v oboch očiach - binokulárna diplopia - nastáva, keď sa obrazy prijaté oboma očami úplne nezhodujú a navzájom sa posúvajú. K takémuto posunu môže dôjsť náhle v dôsledku vaskulárneho poškodenia počas mŕtvice a postupná progresia patológie je charakteristická pre kompresnú léziu ktoréhokoľvek z kraniálnych okulomotorických nervov. Zároveň sa obraz prestane zdvojnásobovať, ak osoba zatvorí jedno oko.

V závislosti od roviny posunutia môže byť diplopia vertikálna, horizontálna a naklonená (šikmá a torzná).

Dvojité videnie vo vertikálnej rovine - vertikálna diplopia / diplopia pri pohľade nadol - je výsledkom paralýzy alebo  poškodenia trochleárneho (IV) nervu , ktorý inervuje horný šikmý sval oka (m.obliquus superior). Často sa pozoruje s myasténiou gravis, hypertyreózou, novotvarom lokalizovaným v očnici oka a supranukleárnymi léziami. A v prípade traumy očnice môže podtlak vo vedľajších nosových dutinách pôsobiť kompresným účinkom na spodnú stenu očnice a zachytiť tak dolný priamy sval oka, čo vedie k vertikálnej diplopii s neschopnosťou postihnuté oko zdvihnite nahor – teda pri pohľade nadol. Ale poškodenie kraniálneho nervu abducens (VI) spôsobuje diplopiu pri pohľade zboku.

Znak horizontálnej diplopie, ktorou trpí mnoho pacientov s Parkinsonovou chorobou a roztrúsenou sklerózou, sa prejaví až po dlhšom pozorovaní blízko seba umiestnených predmetov. Pôvod tohto typu dvojitého videnia je tiež najčastejšie spojený s obrnou VI nervu a poruchou inervácie laterálneho priameho svalu (m. Rectus lateralis), čo vedie k esotropii (konvergujúci strabizmus); s nedostatočnou divergenciou v starobe, idiopatickou neschopnosťou zarovnať oči pri zaostrovaní na blízke predmety (nedostatočnosť konvergencie) u detí a dospelých; s laterálnym medulárnym syndrómom - léziou stredného nervového zväzku lokalizovaného v mozgovom kmeni (zodpovedný za koordináciu pohybu očí) a so súvisiacim porušením laterálneho pohľadu -  internukleárna oftalmoplégia .

Šikmá a torzná diplopia (so šikmým zdvojením) je spojená s parézou horných a dolných priamych svalov a laterálnym medulárnym syndrómom, primárnym orbitálnym nádorom, neuropatiou okulomotorického (III) nervu, Parinovým alebo Miller-Fischerovým syndrómom. Pacienti s takouto diplopiou majú sklon hlavy v opačnom smere.

Prechodná diplopia (prerušovaná) sa vyskytuje u pacientov v stave  kataplexie , s intoxikáciou alkoholom, užívaním určitých liekov; s poraneniami hlavy, ako je otras mozgu. A pretrvávajúca diplopia (binokulárna) sa vyvinie, keď je makula alebo fovea centralis premiestnená, u pacientov s izolovanou léziou III kraniálneho nervu alebo dekompenzovanou vrodenou paralýzou IV nervu.

Dvojité videnie spojené s poruchou fúzie – proces centrálnej a periférnej senzorickej fúzie, teda spojenie obrazov z každého oka do jedného – je definované ako senzorická diplopia.

V prípadoch, keď sa horizontálne osi očí nezhodujú, môže sa miestami „prehodiť“ obraz ľavého a pravého oka a ide o binokulárnu skríženú diplopiu.

Komplikácie a následky

Hlavnou komplikáciou samotnej diplopie je nepohodlie, ktoré pacient zažíva, a neschopnosť vykonávať mnohé činnosti (napríklad riadiť auto, vykonávať činnosti vyžadujúce presnosť). Samozrejme, patológie, ktoré spôsobujú diplopiu, majú svoje vlastné komplikácie a dôsledky.

Diplopia a zdravotné postihnutie. Závažné, neopraviteľné dvojité videnie v oboch očiach vážne znižuje schopnosť pracovať a môže viesť k invalidite.

Diagnostika diplopia

Na diagnostiku diplopie je potrebná dôkladná anamnéza a klinické vyšetrenie pacienta. Uskutočňuje sa vyšetrenie  oka  a testovanie očnej motility  - štúdium pohybov očí  s Hessovým skríningovým testom, ktorý umožňuje objektívne posúdiť vnútorný a vonkajší rozsah rotácie každého oka.

Pri monokulárnej diplopii je povinná refraktometria a okluzorový test.

Používa sa aj iná inštrumentálna diagnostika, najmä  oftalmoskopia , refraktometria, rádiografia orbitálnej oblasti,  magnetická rezonancia (MRI) mozgu .

Vykonávajú sa testy: všeobecný krvný test, na C-reaktívny proteín, na hladinu hormónov štítnej žľazy, na rôzne autoprotilátky atď. Uskutočňuje sa analýza likvoru a bakposev slznej tekutiny a spojovkového náteru. [7]

Pre pacientov s diplopiou znamená diferenciálna diagnostika hľadanie konkrétnej príčiny tejto poruchy zraku.

Liečba diplopia

Liečba diplopie vždy závisí od jej príčiny. Napríklad pri prechodnom binokulárnom dvojitom videní spojenom s nedostatkom konvergencie sa diplopia koriguje okuliarmi; Pri diplopii sa používajú prizmatické okuliare: na šošovku okuliarov je pripevnený takzvaný Fresnelov hranol - tenká priehľadná plastová doska s hranatými drážkami, ktoré vytvárajú prizmatický efekt (menia smer obrazu vstupujúceho do oka).  [8], [9] 

Používa sa náplasť na oko alebo okuliare s okluzívnou šošovkou.

Botox (botulotoxín) sa môže vstreknúť do silnejšieho očného svalu na opravu oslabeného extraokulárneho svalu. [10] 

Pre diplopiu sú predpísané ortoptické cvičenia podľa Kashchenka, ktoré prispievajú k obnoveniu fúzneho reflexu očí; sú podrobne popísané v publikácii -  Strabizmus - Liečba

Na suché oči sa používajú vhodné očné kvapky na diplopiu. A obsahujúce metyletylpyridinol hydrochloridové kvapky Oftalek alebo Emoksipin s diplopiou môžu byť predpísané v prípade posttraumatického vnútroočného krvácania alebo akútnych porúch cerebrálnej cirkulácie pri mŕtvici.

Chirurgická liečba sa používa na odstránenie šedého zákalu, s pokročilým keratokonusom, poškodením sietnice, makulárnou fibrózou; operácia diplopie sa vykonáva na odstránenie nádoru očnice alebo mozgu, pri zlomenine očnice, pri problémoch so štítnou žľazou. [11]

Viac informácií v materiáli -  Liečba dvojitého videnia

Prevencia

Vzhľadom na širokú škálu príčin a rizikových faktorov je ťažké zabrániť diplopii a v mnohých prípadoch je jej prevencia jednoducho nemožná. Ale včasná liečba chorôb, ktoré vedú k tomuto problému so zrakom, môže poskytnúť dobré výsledky.

Predpoveď

Prognóza diplopie je individuálna a úplne závisí od základného stavu, ktorý ju spôsobuje.