Botulizmus - príznaky

Botulizmus má inkubačnú dobu, ktorá trvá až jeden deň, zriedkavo až 2-3 dni, v ojedinelých prípadoch až 9-12 dní. Pri kratšej inkubačnej dobe sa pozoruje závažnejší priebeh ochorenia, hoci nie vždy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hlavné príznaky botulizmu a dynamika ich vývoja

Botulizmus začína akútne. Existujú dva varianty nástupu: prvý je s obrazom gastroenteritídy, po ktorej nasleduje v priebehu niekoľkých hodín pridanie neurologických príznakov, a druhý je variant, pri ktorom nie je prítomný dyspeptický syndróm a poškodenie CNS vystupuje do popredia od samého začiatku.

V prvom prípade sa príznaky botulizmu začínajú kŕčmi v epigastriu, vracaním, hnačkou a zvýšením telesnej teploty. Tieto javy trvajú niekoľko hodín až deň, potom sa objavia príznaky poškodenia nervového systému. Dyspeptický syndróm je spojený so sprievodnou anaeróbnou flórou (Cl. perfringens) a inými patogénmi alimentárnych toxických infekcií.

Druhý variant sa vyznačuje tým, že príznaky botulizmu začínajú výraznou myasténiou, závratmi, bolesťami hlavy a horúčkou. Bolesť nie je typická. Takmer súčasne sa zhoršuje videnie (rozmazané, „sieťka“ pred očami, neschopnosť čítať, hoci vzdialené predmety sú jasne viditeľné) v dôsledku parézy ciliárneho svalu. Súčasne sa objavujú aj ďalšie poruchy: strabizmus, diplopia, porucha konvergencie, mydriáza, anizokória, ptóza. V závažných prípadoch je možná oftalmoplégia: očné buľvy sú nehybné, zreničky sú rozšírené, nereagujú na svetlo. Oftalmoplegický syndróm sa objavuje skôr ako iné neurologické príznaky a pretrváva dlhšie, najmä patologická hyperopia.

O niekoľko hodín neskôr sa objaví paréza faryngeálno-glosových svalov (IX, X, XII páry hlavových nervov) s rozvojom afónie a dysfágie. Reč sa stáva nezrozumiteľnou, s nosovým nádychom, prehĺtanie je zhoršené, objavuje sa dusenie sa jedlom a tekutinami. Pohyby jazyka sú obmedzené, mäkké podnebie visí, chýba podnebný reflex a hlasivka sa počas laryngoskopie otvára. Menej často sa pozoruje bilaterálnaparéza tvárového nervu. O niečo neskôr (a v najťažších prípadoch súčasne) sa objaví paréza bránice a pomocných dýchacích svalov. Paréza bránice sa prejavuje obmedzenou pohyblivosťou pľúcneho okraja. Respiračné zlyhanie môže byť spočiatku kompenzované a zisťuje sa iba na základe zníženého minútového dýchacieho objemu, pO2 a arteriálnej krvi. Potom sa objaví nesúvislosť reči, pocit dýchavičnosti, cyanóza pier, tachypnoe a plytké dýchanie. Respiračné zlyhanie sa môže rozvíjať postupne počas dvoch až troch dní. Je však možný rýchly, v priebehu niekoľkých hodín, a dokonca aj náhly rozvoj apnoe („smrť uprostred vety“). Rozvoj akútneho respiračného zlyhania je uľahčený bulbárnou paralýzou, sprevádzanou obštrukciou horných dýchacích ciest. Aspirácia tekutiny a sekrécie orofaryngu, vysoké postavenie bránice, atelektáza dolných segmentov pľúc.

Syndróm poškodenia parasympatického nervového systému sa zisťuje u všetkých pacientov, je charakterizovaný suchou pokožkou, sliznicami, zníženou sliniacimi schopnosťami, čo sa prejavuje v zodpovedajúcich sťažnostiach pacientov. Okrem toho je poškodenie autonómneho nervového systému spojené s porušením inervácie gastrointestinálneho traktu až po rozvoj paralytickej črevnej obštrukcie a menej často s urodynamickými poruchami vo forme akútnej retencie moču alebo mimovoľného neustáleho močenia. Inervácia čriev a močových ciest je narušená iba v závažných prípadoch botulizmu.

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme: bradykardia striedajúca sa s tachykardiou, tendencia k zvýšeniu krvného tlaku, zmeny v terminálnej časti ventrikulárneho komplexu na EKG, zvýšená aktivita „kardiospecifických“ enzýmov (MB-kreatínfosfokináza, asparágová transamináza a hydroxybutyrátdehydrogenáza), hladiny troponínu - sa zisťujú v stredne ťažkých a ťažkých prípadoch. V ťažkých prípadoch ochorenia a ťažkom poškodení myokardu sa môžu vyvinúť poruchy vedenia vzruchov až po úplnú AV blokádu, elektrická nestabilita myokardu až po fibriláciu komôr, zhoršená kontraktilita myokardu s rozvojom srdcového zlyhania v systémovom obehu. Takéto zmeny môžu byť priamou príčinou smrti u týchto pacientov. U rekonvalescentov môže dlhodobo pretrvávať dýchavičnosť, tachykardia, zmeny na EKG a znížená kontraktilita myokardu.

Príznaky nekomplikovaného botulizmu sa vyznačujú jasnosťou vedomia, absenciou meningeálnych symptómov a syndrómom horúčky a intoxikácie.

Zotavenie nastáva pomaly - pri ťažkých formách zvyčajne nie skôr ako v druhom týždni ochorenia. Jedným z prvých znakov zlepšenia je obnovenie slinenia. Neurologické príznaky postupne ustupujú. Zraková ostrosť a svalová sila sa úplne obnovia ako posledné. Prerušované poruchy videnia sa môžu vyskytnúť v priebehu niekoľkých mesiacov. Napriek najťažším, niekedy so životom nezlučiteľným neurologickým poruchám, tí, ktorí sa z botulizmu zotavili, nemajú žiadne následky ani pretrvávajúcu dysfunkciu nervového systému alebo vnútorných orgánov.

Botulizmus rán a detský botulizmus majú určité zvláštnosti. V oboch prípadoch sa nevyskytuje gastrointestinálny syndróm ani celková infekčná intoxikácia. Botulizmus rán má dlhšiu inkubačnú dobu (4 – 14 dní) a rovnaké neurologické príznaky ako botulizmus potravín.

Botulizmus u dojčiat (infantilný botulizmus) sa častejšie pozoruje pri umelom kŕmení. Okrem Cl. botulinum sú pôvodcami Cl. butyricum a Cl. baratii. Prvými prejavmi ochorenia môžu byť letargia u detí, slabé sanie alebo odmietanie sania a zápcha. Keď sa objavia oftalmoplegické príznaky botulizmu, chrapľavý plač, oslabenie faryngeálnych a sacích reflexov, dusenie, malo by to naznačovať možnosť botulizmu a potrebu urgentne vykonať vhodné diagnostické a terapeutické opatrenia. Paralytický syndróm sa zhoršuje v priebehu 1-2 týždňov. Pri skorom poškodení dýchacích svalov je možná náhla smrť. Závažná pneumónia sa vyvíja skoro a často.

Klasifikácia botulizmu

Klinický obraz rozlišuje medzi miernymi, stredne ťažkými a ťažkými formami ochorenia. V miernych prípadoch je paralytický syndróm u pacientov obmedzený na poškodenie okulomotorických svalov: v stredne ťažkých prípadoch sa rozširuje na jazykohltanové svaly. Ťažké prípady sú charakterizované respiračným zlyhaním a ťažkými bulbárnymi poruchami.

[ 5 ], [ 6 ]

Komplikácie botulizmu

Botulizmus má špecifické, sekundárne bakteriálne a iatrogénne komplikácie.

Charakteristickou špecifickou komplikáciou botulizmu je myozitída, ktorá sa zvyčajne vyskytuje v druhom týždni ochorenia. Jej vývoj spravidla neovplyvňuje závažnosť stavu pacienta. Najčastejšie sú postihnuté stehenné, týlové a lýtkové svaly. Objavujú sa nasledujúce príznaky botulizmu: opuch, ostrá bolesť pri palpácii, infiltrácia svalov, bolesť a ťažkosti s pohybom. Oveľa závažnejšie následky môže spôsobiť rozvoj sekundárnych bakteriálnych komplikácií, ktoré sa vyskytujú takmer u všetkých pacientov s ťažkým botulizmom. Najtypickejšie sú aspiračná pneumónia, atelektáza, hnisavá tracheobronchitída, pyelitída, pyelonefritída, sepsa alebo ich kombinácie.

Iatrogénne komplikácie botulizmu sú spojené s veľkým objemom liekovej terapie a invazívnymi diagnostickými a liečebnými metódami. Keďže botulotoxín významne znižuje imunitnú odolnosť organizmu, komplikácie spojené s invazívnymi liečebnými metódami (intubácia, tracheostómia, umelá pľúcna ventilácia, katetrizácia močového mechúra atď.) a spôsobené pridaním sekundárnej infekcie predstavujú určité nebezpečenstvo. Jednou z najčastejších komplikácií liekovej terapie botulizmu je sérová choroba, ktorá sa vyvíja približne u každého tretieho pacienta, ktorý dostal heterológne antibotulínové sérum. Zvyčajne sa vyskytuje v období regresie neurologických príznakov botulizmu. S podávaním parenterálnej výživy pacientom s paralytickou črevnou obštrukciou sa spája veľká skupina komplikácií, ako je hyperglykémia, hypofosfatémia (spôsobuje slabosť dýchacích svalov, hemolýzu a zníženú disociáciu oxyhemoglobínu v tkanivách), stukovatenie pečene, zadržiavanie_CO2 v tele, elektrolytová nerovnováha (hyponatrémia, hypokaliémia, hypokalcémia ), črevná atrofia a akalkulózna cholecystitída.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Úmrtnosť a príčiny smrti

Botulizmus má pomerne vysokú úmrtnosť 5 – 50 %. Hlavnými príčinami smrti sú rozvoj respiračného zlyhania, sekundárne bakteriálne komplikácie, poškodenie myokardu a zlyhanie viacerých orgánov.