Porucha rovnosti žiakov (anizokória)

Vyšetrenie žiakov má mimoriadny význam pre diagnostiku veľkého množstva patologických stavov.

Mierny rozdiel vo veľkosti zreníc sa vyskytuje u 15 – 20 % zdravých ľudí a je vrodený. Výrazná anizokória môže mať dva pôvody:

• I. „Oftalmologický“: štrukturálna porucha svalov dúhovky, následky iritídy, uveitídy, traumy, refrakčných chýb atď. V tomto prípade sa často zistí rozdielna zraková ostrosť v ľavom a pravom oku.
• II. „Neurologická“ anizokória:
  • anizokória je výraznejšia v tme
  • Anizokoria je výraznejšia pri jasnom svetle.

Na vyšetrenie zreníc v tme (v zatemnenej miestnosti) vypnite všetky zdroje svetla a držte baterku blízko brady pacienta, aby ste zabezpečili dostatok rozptýleného svetla na meranie veľkosti zreničky.

Jasné svetlo sa zabezpečí zapnutím svetelných zdrojov a nasmerovaním lúča baterky priamo do zrenice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

I. Anizokoria je výraznejšia v tme

V tejto situácii je abnormálna zrenica menšia, pretože sa ťažko rozširuje. Tu je potrebné rozlišovať štyri možné situácie.

Jednoduchá (fyziologická) anizokória sa pozoruje u 20 % zdravých ľudí. Zreničky majú pravidelný tvar so živou reakciou na svetlo. Niekedy má tvar „hojdačky“ („striedavá“ anizokória). Veľkosť anizokórie je zvyčajne menšia ako 1 mm.

Hornerov syndróm (ptóza, mióza a anhidróza). Mióza je malá, takže anizokória má v osvetlenej miestnosti priemernú veľkosť okolo 1 mm, pri jasnom svetle sa zmenšuje a v tme je výraznejšia. Najšpecifickejším znakom Hornerovho syndrómu je oneskorenie dilatácie miotickej zrenice v porovnaní s normálnou zrenicou pri ich pozorovaní 15-20 sekúnd v tme.

Aberantná regenerácia. V prípade neischemického poškodenia okulomotorického nervu (trauma, kompresia) môžu regenerujúce sa axóny tohto nervu (napríklad k dolnému priamemu svalu) rásť aberantným spôsobom a dosiahnuť m. sphincter dúhovky. V tomto prípade sa pri pokuse o pohľad nadol zrenica tiež zúži. Toto zúženie zrenice sa nazýva synkinéza. Hoci je anizokória pri aberantnej regenerácii výraznejšia v tme, abnormálna zrenica je v tme užšia a v jasnom svetle širšia.

Adieho pretrvávajúca tonická (rozšírená) zrenica je výsledkom dlhodobej denervácie (pupilotónie). Môže sa tiež zmenšiť ako normálna zrenica. Pri pupilotónii sa zrenica na svetlo nerozširuje alebo na svetlo reaguje pomaly. Jej príčina nie je úplne známa.

II. Anizokoria je výraznejšia pri jasnom svetle

V tejto situácii je abnormalitou väčšia zrenica, pretože sa ťažko zužuje. Táto situácia je možná v nasledujúcich troch prípadoch.

Eddieho tonická zrenica. Mechanizmus tonickej zrenice je dvojaký. Po prvé, poškodenie ciliárneho telesa vedie k postgangliovej parasympatickej denervácii zvierača a ciliárneho svalu. Ak sú tieto svaly denervované, postihnutá zrenica sa rozšíri a slabo reaguje na svetlo. Okrem toho je v dôsledku poruchy akomodácie ťažké čítanie.

V priebehu niekoľkých dní po denervácii sa vyvinie cholinergná precitlivenosť a aberantná regenerácia parasympatických vlákien, čo vedie k segmentálnej paralýze a kontrakcii zvierača s červovitými pohybmi a pomalými tonickými kontrakciami zvierača počas pokusu o akomodáciu. Po mesiacoch alebo rokoch sa tonická zrenica zmenší a dochádza k paralýze segmentálneho zvierača so slabou reakciou na svetlo, tonickou reakciou zrenice na akomodáciu a cholinergnou precitlivenosťou.

Paralýza okohybného (III) nervu. Okohybný nerv zahŕňa pregangliové parasympatické vlákna vedúce k zvieraču a ciliárnemu svalu, inervuje m. levator palpebrae, m. rectus superior, m. rectus medialis a m. obliqus inferior. Medzi klinické prejavy jeho poškodenia patrí ptóza, mydriáza a oftalmoplégia. Zrenica je rozšírená viac ako normálne a zle reaguje na svetlo.

Farmakologická mydriáza. Rozšírenie zreníc môže byť dôsledkom použitia sympatomimetík, ktoré stimulujú dilatátor, alebo anticholinergík, ktoré blokujú konstriktor (kokaín, amfetamín, atropín, skopalamín atď.).

Izolovaná fixná rozšírená zrenica.Pri absencii príznakov oftalmoparézy je pravdepodobnosť poškodenia tretieho nervu ako príčiny izolovanej fixovanej rozšírenej zrenice veľmi nevýznamná. Mali by sa zvážiť varianty tonickej zrenice alebo farmakologickej mydriázy.