Crohnova choroba

Crohnova choroba je chronické transmurálne zápalové ochorenie gastrointestinálneho traktu, ktoré typicky postihuje distálne ileum a hrubé črevo, ale môže sa vyvinúť na ktorejkoľvek úrovni gastrointestinálneho traktu. Medzi príznaky patrí hnačka a bolesť brucha. Môžu sa vyvinúť abscesy, vnútorné a vonkajšie fistuly a črevná obštrukcia.

Crohnova choroba - patológia čriev

Keďže toto ochorenie sa môže lokalizovať v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu, existuje určitá klasifikácia na rozlíšenie foriem ochorenia. Pri ileokolitíde je teda postihnuté najmä ileum a hrubé črevo. Pri gastroduodenálnej forme - žalúdok a dvanástnik. Pri ileitíde je postihnuté ileum. Pri jejunoileitíde je poškodené tenké črevo a ileum. Pri Crohnovej chorobe hrubého čreva nie sú ostatné časti gastrointestinálneho traktu postihnuté.

Môžu sa vyskytnúť extraintestinálne príznaky, najmä artritída. Diagnóza Crohnovej choroby sa stanovuje kolonoskopiou a vyšetreniami s báriovým kontrastom. Liečba pozostáva z 5-ASA, glukokortikoidov, imunomodulátorov, anticytokínov, antibiotík a často aj z chirurgického zákroku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kód MKCH-10

Medzinárodná charitatívna choroba (ICD) definuje Crohnovu chorobu ako zápal gastrointestinálneho traktu neznámeho pôvodu, ktorý sa vyznačuje poškodením jednotlivých segmentov, recidivujúcim priebehom, výskytom ulceróznych útvarov, ktoré môžu byť v niektorých prípadoch sprevádzané komplikáciami. Ochorenie môže postihnúť tenké a hrubé črevo spoločne alebo samostatne. Výskyt ochorenia je približne dvadsaťpäť prípadov na stotisíc ľudí. V tomto prípade je najčastejšia zmiešaná forma ochorenia, keď je postihnuté hrubé aj tenké črevo. Medzi rizikové faktory vzniku ochorenia patrí genetická predispozícia, chronické črevné patológie. Makroskopické vyšetrenie rozlišuje vredy a granulomatózne výrastky, zatiaľ čo mikroskopické vyšetrenie odhaľuje edém v poškodenej oblasti a hyperpláziu lymfofolikulov submukóznej membrány. Štádiá vývoja ochorenia:

• Akútne štádium. Charakterizované akútnou hnačkou, vyčerpaním, bolesťou na pravej strane brucha.
• Subakútne štádium. Charakterizované zvýšením počtu ulceróznych lézií, výskytom granulómov a rozvojom črevnej stenózy. Bolestivý syndróm je kŕčovitý.
• Chronické štádium. Charakterizovaný ďalším rozvojom ochorenia a výskytom komplikácií.

Príčiny Crohnovej choroby

Príčiny Crohnovej choroby nie sú v súčasnosti úplne objasnené. Existujú náznaky, že toto ochorenie môže byť dedičné a môže byť tiež vyvolané infekčnými patológiami a imunologickými faktormi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ako sa Crohnova choroba vyvíja?

Crohnova choroba začína zápalom krypty a tvorbou abscesu, ktoré postupne prechádzajú do malých fokálnych aftoidných vredov. Tieto slizničné lézie môžu postupovať do hlbokých pozdĺžnych a priečnych vredov s predchádzajúcim edémom sliznice, čím vznikajú charakteristické zmeny čriev v tvare „dlažobných kameňov“.

Šírenie transmurálneho zápalu vedie k lymfedému a zhrubnutiu črevnej steny a mezentéria. Mezenterické tukové tkanivo sa zvyčajne rozširuje na serózny povrch čreva. Mezenterické lymfatické uzliny sa často zväčšujú. Rozsiahly zápal môže viesť k hypertrofii svalovej vrstvy, fibróze a tvorbe stenózy, ktorá môže spôsobiť črevnú obštrukciu. Charakteristická je tvorba abscesov a fistúl so susednými štruktúrami vrátane iných črevných slučiek, močového mechúra alebo psoasu; môžu dokonca ústiť na prednú alebo bočnú brušnú stenu. Bez ohľadu na intraabdominálnu aktivitu procesu sa perianálne fistuly a abscesy vyskytujú v 1/4 – 1/3 prípadov; tieto komplikácie sú často najnepriaznivejšími aspektmi.

Nekazeózne granulómy sa môžu vyvinúť v lymfatických uzlinách, pobrušnici, pečeni a postihnúť všetky vrstvy črevnej steny. Patognomickým znakom je detekcia granulómov, ale Crohnova choroba sa u 50 % pacientov nevyznačuje prítomnosťou granulómov. Ich prítomnosť s najväčšou pravdepodobnosťou nesúvisí s klinickým priebehom.

Postihnutý segment čreva je jasne ohraničený od normálneho čreva („tichá zóna“); odtiaľ pochádza aj názov – regionálna enteritída. Crohnova choroba postihuje iba ileum v približne 35 % prípadov (ileitída); v 45 % je postihnuté ileum a hrubé črevo (ileokolitída) s prevažným poškodením pravého boku hrubého čreva; v približne 20 % prípadov je postihnuté iba hrubé črevo (granulomatózna kolitída) a vo väčšine prípadov, na rozdiel od ulceróznej kolitídy (UC), nie je vždy postihnutý konečník. Niekedy je postihnuté celé tenké črevo (jejunoileitída). Veľmi zriedkavo je postihnutý žalúdok, dvanástnik alebo pažerák. Pri absencii chirurgického zákroku sa ochorenie zvyčajne nerozšíri do oblastí tenkého čreva, ktoré neboli postihnuté procesom pri počiatočnej diagnóze.

V postihnutých oblastiach tenkého čreva existuje zvýšené riziko vzniku rakoviny. Pacienti s postihnutím hrubého čreva majú dlhodobé riziko vzniku kolorektálneho karcinómu, podobne ako ulcerózna kolitída, v závislosti od rozsahu a trvania ochorenia.

Príčiny a patogenéza Crohnovej choroby

Príznaky Crohnovej choroby

Crohnova choroba sa vyznačuje nasledujúcimi počiatočnými príznakmi: chronická hnačka s bolesťami brucha, horúčkou, anorexiou a úbytkom hmotnosti. Brucho je citlivé a môže byť citlivé na pohmat, s úbytkom alebo citlivosťou. Významné rektálne krvácanie je menej časté, s výnimkou izolovaných lézií hrubého čreva, ktoré sa môžu vyskytnúť aj pri ulceróznej kolitíde. U niektorých pacientov sa vyvinie akútne brucho, simulujúce akútnu apendicitídu alebo črevnú obštrukciu. Približne tretina pacientov má perianálne lézie (najmä fisúry), ktoré sú niekedy hlavnými prejavmi alebo dokonca príčinou ťažkostí. U detí často prevažujú extraintestinálne prejavy nad gastrointestinálnymi príznakmi; hlavnými prejavmi môžu byť artritída, horúčka neznámej etiológie, anémia alebo rastová retardácia a bolesť brucha alebo hnačka môžu chýbať.

Ak sa Crohnova choroba vráti, jej príznaky sa menia. Bolesť je hlavným príznakom a vyskytuje sa pri bežnom relapse. Pacienti s ťažkou exacerbáciou alebo tvorbou abscesu pociťujú citlivosť pri palpácii, ochranné napätie, peritoneálne príznaky a príznaky celkovej intoxikácie. Oblasti črevnej stenózy môžu spôsobiť črevnú obštrukciu s charakteristickou kolikou, nadúvaním, zápchou a vracaním. Zrasty po predchádzajúcich operáciách môžu tiež spôsobiť črevnú obštrukciu, ktorá začína akútne, bez horúčky, bolesti a malátnosti charakteristických pre obštrukciu počas exacerbácie. Tvorba vezikointestinálnej fistuly môže spôsobiť vzduchové bubliny v moči (pneumúria). Voľná perforácia do brušnej dutiny je menej častá.

Chronická Crohnova choroba spôsobuje rôzne systémové príznaky vrátane horúčky, úbytku hmotnosti, chradnutia a extraintestinálnych prejavov.

Crohnova choroba sa podľa Viedenskej klasifikácie delí na tri hlavné formy: (1) primárne zápalová, ktorá sa po niekoľkých rokoch progresie ochorenia zvyčajne stáva buď (2) stenotickou alebo obštrukčnou, alebo (3) primárne penetrujúcou alebo fistulóznou. Tieto rôzne klinické formy určujú rôzne prístupy k liečbe. Niektoré genetické štúdie naznačujú molekulárny základ pre túto klasifikáciu.

Crohnova choroba a tehotenstvo

Crohnova choroba a tehotenstvo sú rôznymi odborníkmi vnímané rôzne. Niektorí z nich tvrdia, že Crohnova choroba nemá významný vplyv na priebeh tehotenstva, pôrod a plod, s výnimkou prípadov exacerbácie ochorenia počas tohto obdobia. Väčšina odborníkov sa však domnieva, že tehotenstvo môže mať negatívny vplyv na vývoj ochorenia, pretože zväčšená maternica vyvíja tlak na črevné úseky a hladina endogénneho kortizolu sa zvyšuje, ktorá po pôrode rýchlo klesá. Prognóza ochorenia závisí aj od toho, či tehotenstvo prebehlo počas remisie alebo exacerbácie. Ak je ochorenie nekomplikované, zvyčajne to neovplyvní priebeh tehotenstva. V závažných prípadoch môže Crohnova choroba vyvolať riziko potratu a môže tiež predstavovať hrozbu pre život plodu počas pôrodu. Komplikácie počas pôrodu sa najčastejšie vyskytujú, ak sa ochorenie objavilo alebo zhoršilo počas tehotenstva. Exacerbáciu ochorenia počas tehotenstva je ťažké zistiť, pretože klinický obraz sa prakticky nemení. V prípadoch črevnej obštrukcie, črevnej stenózy a tvorby fistúl sa negatívny vplyv na priebeh tehotenstva vyskytuje aj počas obdobia remisie ochorenia. Pri pretrvávajúcom oslabení príznakov ochorenia je tehotenstvo v prítomnosti Crohnovej choroby prípustné, zatiaľ čo jej exacerbácia je kontraindikáciou pre počatie.

Príznaky Crohnovej choroby

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Crohnova choroba a ulcerózna kolitída

Predpokladá sa, že Crohnova choroba a ulcerózna kolitída súvisia s dedičnou predispozíciou, ako aj s vplyvom infekčných agensov na gastrointestinálny trakt. Hlavný rozdiel medzi týmito ochoreniami spočíva v tom, že pri ulceróznej kolitíde je zvyčajne zraniteľné iba hrubé črevo, zatiaľ čo pri Crohnovej chorobe sú postihnuté rôzne časti gastrointestinálneho traktu. Lézia pri ulceróznej kolitíde je zvyčajne sústredená v jednom segmente hrubého čreva. Pri Crohnovej chorobe môže lézia pokrývať viacero oblastí črevného traktu. Príznaky Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy sú si navzájom veľmi podobné a nie vždy je možné ich presne rozlíšiť. Na rozlíšenie týchto dvoch ochorení sa zvyčajne predpisuje biopsia. Bežnými príznakmi týchto patológií sú hnačka a horúčka, bolesti brucha, strata alebo úplná strata chuti do jedla, úbytok hmotnosti a celková slabosť. Môže byť prítomná aj nevoľnosť a vracanie, bolesti kĺbov. Treba poznamenať, že podobné príznaky možno pozorovať aj pri iných patológiách gastrointestinálneho traktu, preto je kvalifikovaná diagnostika mimoriadne dôležitá pre stanovenie správnej diagnózy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prečo je Crohnova choroba nebezpečná?

Aby sa neodkladala liečba a okamžite sa vyhľadala pomoc od špecialistu, pacient musí vedieť, prečo je Crohnova choroba nebezpečná:

1. S progresiou ochorenia sa zvyšuje počet postihnutých segmentov čreva.
2. Recidíva ochorenia v dôsledku chirurgického zákroku (lézia proximálneho čreva).
3. Tvorba fistúl v konečníku a iných častiach tráviaceho traktu.
4. Vývoj extraintestinálnych patológií (erytém, pyodermia, episkleritída, uveitída, ankylozujúca spondylitída).
5. Črevná obštrukcia.
6. Riziko vzniku adenokarcinómu.
7. Perforácia hrubého čreva, rozvoj črevného krvácania.
8. Dilatácia hrubého čreva.
9. Nedostatočná absorpcia živín v tenkom čreve.

Diagnóza Crohnovej choroby

Crohnova choroba by sa mala viesť u pacientov s príznakmi zápalu alebo obštrukcie, u pacientov bez zjavných gastrointestinálnych príznakov, ale s perianálnymi abscesmi, a u pacientov s nevysvetliteľnou artritídou, erythema nodosum, horúčkou, anémiou alebo (u dieťaťa) slabým rastom. Rodinná anamnéza tiež zvyšuje podozrenie na Crohnovu chorobu. Podobné príznaky a prejavy Crohnovej choroby (napr. bolesť brucha, hnačka) môžu byť dôsledkom iných gastrointestinálnych ochorení. Crohnova choroba sa odlišuje od ulceróznej kolitídy; diagnóza môže byť ťažká v 20 % prípadov, v ktorých je Crohnova choroba obmedzená na hrubé črevo. Keďže je však liečba týchto ochorení podobná, toto rozlíšenie je dôležité iba pri zvažovaní indikácií pre chirurgickú liečbu alebo empirickú terapiu.

Pacientky s príznakmi akútneho brucha (či už novými alebo opakujúcimi sa) potrebujú AP a laterálnu brušnú röntgenovú snímku a brušnú počítačovú tomografiu. Tieto vyšetrenia môžu identifikovať obštrukciu alebo iné možné príčiny akútneho brucha (napr. zápal slepého čreva). Ultrazvuk môže lepšie vyhodnotiť gynekologickú patológiu u žien s bolesťami v podbrušku a panve.

Ak počiatočné prejavy ochorenia nie sú akútne, je pred CT vhodnejšie vyšetrenie hornej časti gastrointestinálneho traktu a tenkého čreva s cielenou rádiografiou terminálneho ilea. Vyšetrenia gastrointestinálneho traktu sú diagnostické, ak preukážu výrazné zúženie (spôsobujúce „strunový znak“) alebo oddelenie črevných slučiek. Ak sú tieto nálezy nejednoznačné, enteroklymy alebo kapsulová enteroskopia môžu odhaliť povrchové aftózne a lineárne vredy. Ak prevládajú príznaky ochorenia hrubého čreva (napr. hnačka), môže sa použiť báriový klystír, ktorý môže preukázať reflux bária do terminálneho ilea s chlopňovou insuficienciou, nodularitou, rigiditou, zhrubnutím steny a zúžením lúmenu. Podobné rádiografické nálezy sa pozorujú pri rakovine slepého čreva, ileálnom karcinoide, lymfosarkóme, systémovej vaskulitíde, radiačnej enteritíde, ileocekálnej tuberkulóze a amébovom granulóme.

V atypických prípadoch (napr. prevažne hnačka s minimálnou bolesťou) sa Crohnova choroba diagnostikuje podobne ako pri podozrení na ulceróznu kolitídu, pomocou kolonoskopie (vrátane biopsie, štúdií patogénnej črevnej flóry a ak je to možné, zobrazovania terminálneho ilea). Endoskopia horného gastrointestinálneho traktu môže odhaliť postihnutie žalúdka a dvanástnika aj pri absencii symptómov z horného gastrointestinálneho traktu.

Na diagnostikovanie anémie, hypoalbuminémie a elektrolytových abnormalít by sa mali vykonať laboratórne vyšetrenia. Mali by sa vykonať testy pečeňových funkcií; zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy a γ-glutamyltranspeptidázy naznačujú možnú primárnu sklerotizujúcu cholangitídu. Leukocytóza alebo zvýšené reaktanty akútnej fázy (napr. ESR, CRP) sú nešpecifické, ale na sledovanie aktivity ochorenia je možné použiť pravidelné monitorovanie.

Perinukleárne protilátky proti cytoplazme neutrofilov (ANCA) sú prítomné u 60 – 70 % pacientov s ulceróznou kolitídou a iba u 5 – 20 % pacientov s Crohnovou chorobou. Crohnova choroba je charakterizovaná prítomnosťou protilátok proti neutrofilom a Saccharomyces cerevisiae. Tieto testy však spoľahlivo nerozlišujú medzi týmito dvoma ochoreniami. Majú určitú hodnotu v prípadoch „neurčitej kolitídy“ a neodporúčajú sa na rutinnú diagnostiku.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Algoritmus na diagnostiku Crohnovej choroby

Crohnova choroba sa diagnostikuje pomocou röntgenového vyšetrenia a endoskopie, ktoré umožňujú posúdiť stav gastrointestinálneho traktu. Pri analýze stolice sa zisťuje prítomnosť leukocytov. Prítomnosť leukocytov v stolici naznačuje zápalový proces v črevných stenách. Ak ochorenie spôsobuje riedku stolicu, vyšetruje sa na prítomnosť infekčných agensov, vajíčok hlíst a klostrídií. Pri diagnostike Crohnovej choroby sa používa metóda irigoskopie - röntgen hrubého čreva so zavedením kontrastnej látky (vodný roztok síranu bárnatého s tanínom). Dva až tri dni pred vyšetrením sa pacientovi odporúča špeciálna diéta a deň predtým - perorálne užívanie ricínového oleja (asi tridsať gramov). Večer sa podáva klystír a až do konca procedúry sa nekonzumuje žiadne jedlo. Vykonáva sa röntgenové vyšetrenie báriového pasáže s cieľom posúdiť evakuačnú kapacitu hrubého čreva a jeho interakciu s inými orgánmi. Metóda intubačnej enterografie umožňuje vyšetrenie tenkého čreva zavedením bária do neho pomocou nazogastrickej sondy. Po röntgenovom vyšetrení je možné vykonať scintigrafiu na rozlíšenie zápalových a nezápalových procesov. Táto metóda umožňuje skúmať aktivitu gastrointestinálneho traktu a je založená na tom, že pacient užíva potravu označenú rádioaktívnym izotopom, po čom sa pomocou špeciálneho zariadenia monitoruje proces jej pohybu tráviacim traktom. V rámci komplexnej diagnostiky sa vykonávajú aj krvné a stolicové testy a imunogram.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Testy na Crohnovu chorobu

Krvné testy na Crohnovu chorobu ukazujú zvýšenú sedimentáciu erytrocytov, nerovnováhu voda-soľ, nízke hladiny plazmatických bielkovín a nedostatok kyseliny listovej, vitamínov B12 a D. Koproskopické vyšetrenie odhalí zvýšené hladiny mastných kyselín a solí, prítomnosť veľkého množstva nestráveného škrobu v stolici a zvýšené hladiny dusíka v stolici. Fibrogastroskopia odhalí postihnuté oblasti v hornej časti gastrointestinálneho traktu. Rektosigmoidoskopia odhalí patologické zmeny v konečníku. Endoskopia v počiatočnom štádiu ochorenia odhalí aftózne erózne lézie a na črevných stenách je prítomný hlien obsahujúci hnis.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Röntgen

Pri diagnostikovaní Crohnovej choroby sú röntgenové lúče veľmi dôležité, pretože sa dajú použiť na presné určenie miesta zápalového procesu. Röntgenové lúče sú obzvlášť dôležité pri vyšetrení tenkého čreva, pretože sú jediným spôsobom, ako ho vyšetriť. Pred začatím procedúry pacient perorálne užije tekutinu obsahujúcu bárium, ktorú je možné podať aj cez konečník (báriový klystír). Na röntgenovom snímku je tekutina rozpoznateľná podľa bielej farby, ktorá umožňuje vidieť vredy, črevnú stenózu atď. Ak je takáto štúdia neúčinná, predpisujú sa aj iné typy röntgenových lúčov.

Kolonoskopia

Kolonoskopia je veľmi dôležitá pre diagnostiku Crohnovej choroby. Kolonoskopia pri Crohnovej chorobe umožňuje získať čo najkompletnejší obraz o stave hrubého čreva. Pomáha identifikovať prítomnosť ulceróznych útvarov, zápalu a krvácania. Sondovanie hrubého čreva umožňuje vyšetriť ho kompletne - od slepého čreva až po konečník. Zvyčajne sa zákrok vykonáva bez predchádzajúcej anestézie. Lokálna anestézia sa vykonáva v prípadoch, keď je silná bolesť lokalizovaná v oblasti konečníka, ako aj pri závažných procesoch, ktoré narúšajú funkciu tenkého čreva, pri tvorbe zrastov v brušnej dutine. Zákrok sa vykonáva v ležiacej polohe so zavedením špeciálneho zariadenia (kolonoskopu) cez konečník do konečníka. Dva dni pred kolonoskopiou sa pacientovi predpíše diéta s nízkym obsahom tuku, deň pred a v deň zákroku by mala diéta pozostávať iba z tekutín (vývary, čaje). Odporúča sa tiež užívať ricínový olej deň pred vyšetrením. Dve polievkové lyžice oleja sa rozpustia v približne pol pohári kefíru a užívajú sa perorálne, čo pomáha úplne vyčistiť hrubé črevo. Ráno, pred zákrokom, sa podáva ešte jeden alebo dva klystíry - kým sa črevá úplne nevyčistia a neuvoľní sa z nich voda.

Diagnóza Crohnovej choroby

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Ako liečiť Crohnovu chorobu?

V súčasnosti neexistuje jasná odpoveď na otázku, ako liečiť Crohnovu chorobu, pretože príčiny tohto ochorenia neboli presne stanovené. Preto je hlavná liečba rozvoja tejto patológie zameraná na zníženie zápalu, stabilizáciu stavu pacienta a prevenciu komplikácií. Toto ochorenie liečia gastroenterológ a proktológ. Ak existuje bezprostredné ohrozenie života pacienta, predpíše sa chirurgický zákrok, napríklad pri vzniku abscesu, ako aj pri neúčinnosti konzervatívnych metód liečby. Konzervatívna terapia Crohnovej choroby zahŕňa predovšetkým predpísanie diéty, napríklad tabuľky č. 4B. Pomáha znižovať podráždenie gastrointestinálneho traktu a fermentačné procesy, znižovať žalúdočnú sekréciu a vylučovanie žlče. Rôzne variácie diétnej výživy sú zamerané na minimalizáciu bolesti a korekciu fungovania tráviaceho systému. Liečba liekmi je zameraná na zmiernenie zápalu a príznakov ochorenia, posilnenie obranyschopnosti tela. Liek sulfasalazín sa užíva pred jedlom štyrikrát denne, jeden až dva gramy v akútnej fáze ochorenia. Počas obdobia úľavy sa dávka postupne znižuje na päťsto miligramov. Liek mesalazín sa užíva perorálne v dávke 400-800 mg trikrát denne počas dvoch až troch mesiacov. Počas liečby je možné aj krátkodobé užívanie kortikosteroidov, imunosupresív, imunosupresívnych látok, ktoré blokujú cytokíny spôsobujúce erózne a ulcerózne útvary na črevných stenách. Ako antibakteriálna terapia pri výskyte hnisavých útvarov sa používa metronidazol a ciprofloxacín. V závislosti od symptómov ochorenia môžu byť pacientovi predpísané lieky proti hnačke alebo zápche, ako aj anestetiká a hemostatiká, vitamínové a minerálne komplexy.

Symptomatická liečba

Kŕče a hnačku možno zmierniť perorálnym užívaním loperamidu v dávke 2 – 4 mg až 4-krát denne (najlepšie pred jedlom). Takáto symptomatická liečba je bezpečná, s výnimkou prípadov ťažkej, akútnej kolitídy, ktorá môže viesť k toxickému megakolónu, ako je to pri ulceróznej kolitíde. Hydrofilné muciloidy (napr. metylcelulóza alebo prípravky psyllia) môžu niekedy pomôcť predchádzať podráždeniu konečníka a konečníka zvýšením konzistencie stolice. Pri stenotickom alebo aktívne zapálenom ochorení hrubého čreva sa treba vyhýbať drsným jedlám.

Liečba miernych prípadov

Táto kategória zahŕňa ambulantných pacientov, ktorí sú kandidátmi na perorálnu liečbu a ktorí nemajú žiadne dôkazy o toxicite, citlivosti, brušnej mase alebo obštrukcii. Kyselina 5-aminosalicylová (5-ASA, mesalamín) sa bežne používa ako prvá línia liečby, hoci jej účinnosť pri ochoreniach tenkého čreva je obmedzená. Pentasa je najúčinnejšou formuláciou pri ochorení proximálneho ilea; asacol je účinný pri ochorení distálneho ilea; všetky formulácie sú zhruba porovnateľné pri kolitíde, hoci žiadne z novších látok nekonkuruje sulfasalazínu v účinnosti závislej od dávky.

Niektorí klinickí lekári považujú antibiotiká za prvú líniu liečby; môžu sa použiť u pacientov, u ktorých zlyhala liečba 5-ASA počas 4 týždňov; ich použitie je prísne empirické. Liečba ktorýmkoľvek z týchto liekov môže pokračovať 8 – 16 týždňov.

Aj keď je liečba účinná, pacienti s Crohnovou chorobou potrebujú udržiavaciu liečbu.

Liečba závažných prípadov

U pacientov bez abscesov, ale s pretrvávajúcou bolesťou, citlivosťou pri palpácii, horúčkou a vracaním, alebo v prípade neúčinnej liečby v miernych prípadoch, sú indikované glukokortikoidy, buď perorálne alebo parenterálne, v závislosti od závažnosti ochorenia a frekvencie vracania. Perorálny prednizolón účinkuje rýchlejšie a účinnejšie ako perorálny budezonid, ale ten má o niečo menej nežiaducich účinkov. U pacientov, u ktorých sú glukokortikoidy neúčinné alebo u ktorých nemožno znížiť ich dávku, by sa mal predpísať azatioprín, 6-merkaptopurín alebo prípadne metotrexát. Infliximab je niektorými autormi považovaný za liek druhej voľby po glukokortikoidoch, ale jeho použitie je kontraindikované pri aktívnej infekcii.

Obštrukcia spôsobená zrastami sa spočiatku lieči nazogastrickou aspiráciou, intravenóznymi tekutinami a niekedy parenterálnou výživou. Nekomplikovaná Crohnova choroba, ktorá spôsobila obštrukciu, ustúpi v priebehu niekoľkých dní; ak sa obštrukcia nevyrieši včas, naznačuje to komplikáciu alebo inú etiológiu obštrukcie a vyžaduje si okamžitú chirurgickú liečbu.

Fulminantný priebeh ochorenia alebo tvorba abscesu

Pacienti s príznakmi intoxikácie, vysokou horúčkou, pretrvávajúcim vracaním, peritoneálnymi príznakmi, bolesťou a hmatateľnou masou v brušnej dutine by mali byť hospitalizovaní s intravenóznym podávaním tekutín a antibakteriálnou liečbou. Abscesy by sa mali drénovať perkutánnou punkciou alebo chirurgicky. Intravenózne glukokortikoidy by sa mali podávať iba v prípade, že infekcia bola vylúčená alebo potlačená. Ak sú glukokortikoidy neúčinné do 5 – 7 dní, je indikovaná chirurgická liečba.

Fistuly

Fistuly sa liečia primárne metronidazolom a ciprofloxacínom. Ak liečba zlyhá do 3 – 4 týždňov, pacientom by sa mali podať imunomodulátory (imunosupresíva, napr. azatioprín, 6-merkaptopurín) s infliximabom alebo bez neho pre rýchlejšiu odpoveď. Cyklosporín je alternatívou, ale po liečbe sa často opakujú. Perianálne fistulové trakty, ktoré sú závažné a refraktérne na liečbu, môžu byť indikáciou pre dočasnú kolostómiu, ale takmer vždy sa opakujú po obnovení priechodnosti čriev; preto by sa odpojenie čriev malo považovať skôr za doplnok k radikálnej operácii ako za primárnu liečbu.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Podporná starostlivosť

Pacienti, ktorí dosiahnu remisiu pomocou 5-ASA, potrebujú udržiavaciu liečbu týmto liekom. Pacienti, ktorí potrebujú akútnu liečbu glukokortikoidmi alebo infliximabom, zvyčajne potrebujú udržiavaciu liečbu azatioprínom, 6-merkaptopurínom alebo metotrexátom. Glukokortikoidy nie sú ani bezpečné, ani účinné pri dlhodobej udržiavacej liečbe. U pacientov, ktorí akútne reagovali na infliximab, ale u ktorých zlyhala udržiavacia liečba antimetabolitmi, sa počas období remisie môžu podávať opakované dávky infliximabu 5 – 10 mg/kg v 8-týždňových intervaloch. Monitorovanie počas remisie je založené len na symptómoch a krvných testoch a nevyžaduje si rádiografické ani kolonoskopické vyšetrenie (okrem rutinného ročného monitorovania dysplázie) po 7 rokoch ochorenia.

Liečba chirurgickými metódami

Aj keď približne 70 % pacientov nakoniec potrebuje chirurgickú liečbu, chirurgický zákrok sa vždy vykonáva s opatrnosťou. Medzi indikácie chirurgického zákroku u pacientov s Crohnovou chorobou patrí recidivujúca črevná obštrukcia. Resekcia postihnutého čreva môže viesť k vymiznutiu symptómov, ale ochorenie nevylieči, pretože Crohnova choroba sa pravdepodobne vráti aj po resekcii celého zdanlivo chorého čreva. Miera recidívy, stanovená endoskopickým vyšetrením anastomóznej oblasti, je vyššia ako 70 % do 1 roka a vyššia ako 85 % do 3 rokov; klinické príznaky sa vyvinú u približne 25 – 30 % pacientov po 3 rokoch a u 40 – 50 % do 5 rokov. V konečnom dôsledku je opakovaný chirurgický zákrok potrebný takmer v 50 % prípadov. Miera recidívy sa však znižuje skorou pooperačnou profylaxiou 6-merkaptopurínom, metronidazolom alebo prípadne 5-ASA. Ak sa chirurgický zákrok vykoná podľa indikácií, takmer všetci pacienti hlásia zlepšenie kvality života.

Výživa pri Crohnovej chorobe

Správna výživa pri Crohnovej chorobe je veľmi dôležitá. Pri tomto ochorení sa odporúča vzdať sa mliečnych a obilných výrobkov, kofeínu, cukru a alkoholických nápojov. Denný príjem vody pri tomto ochorení by mal byť približne jeden a pol litra. Ako terapeutická diéta pri Crohnovej chorobe sa predpisuje diéta č. 4 a jej rôzne variácie. V akútnej fáze ochorenia sa predpisuje diétny stôl č. 4, mali by ste jesť päť až šesťkrát denne, potom prejsť na diétu č. 4b. Na obnovenie funkcie čriev môžete pred spaním užívať glutamín (päť až desať gramov tejto látky sa má zriediť v pohári vody). Pri silnom vyčerpaní a neustálej hnačke sa odporúča parenterálna výživa. Približné menu pre diétny stôl č. 4 môže byť nasledovné:

• Pšeničné sucháre.
• Nízkotučné vývary.
• Ryžová alebo perlová jačmenná polievka s vodou.
• Precedená kaša uvarená bez použitia mlieka.
• Dusené hovädzie kotlety.
• Varené chudé ryby.
• Kissel.
• Silný čaj.
• Kefír.
• Čučoriedky alebo čerešne.
• Odvar zo šípok.

Diétny stôl č. 4b zahŕňa nízkotučné polievky, okrem mliečnych a strukovinových polievok, suché sušienky, pšeničný chlieb, hovädzie mäso, teľacie mäso, dusené kuracie mäso, nízkotučné varené ryby, čerstvý tvaroh, kefír, varené vajcia, kašu, varené zemiaky, mrkvu. Približné menu pre tento stôl je nasledovné:

• Prvé raňajky: dusená omeleta, krupica, čaj
• Druhé raňajky: pečené jablká
• Obed: nízkotučný mäsový vývar, varená mrkva, želé
• Popoludňajšie občerstvenie: nálev zo šípok
• Večera: nízkotučná varená ryba a zemiaková kaša, čaj alebo želé

Liečba Crohnovej choroby

Prognóza Crohnovej choroby

Crohnova choroba sa zriedkavo vylieči a vyznačuje sa prerušovanými záchvatmi relapsu a remisie. Niektorí pacienti majú závažný priebeh s častými, oslabujúcimi obdobiami bolesti. Avšak s adekvátnou konzervatívnou terapiou a v prípade potreby aj chirurgickou liečbou väčšina pacientov dosiahne dobrý výsledok a adaptáciu. Úmrtnosť súvisiaca s ochorením je veľmi nízka. Rakovina gastrointestinálneho traktu, vrátane rakoviny hrubého čreva a tenkého čreva, je hlavnou príčinou úmrtí súvisiacich s ochorením.