Vysoko rizikové tehotenstvo

Vysokorizikové tehotenstvo je tehotenstvo, pri ktorom môže byť matka, plod alebo novorodenec vystavený zvýšenému riziku komplikácií počas tehotenstva alebo zvýšenej úmrtnosti pred alebo po pôrode.

V Spojených štátoch je miera úmrtnosti matiek 6 na 100 000 pôrodov; u žien inej farby pleti je táto miera 3 až 4-krát vyššia. Hlavnými príčinami úmrtí sú krvácanie,hypertenzia súvisiaca s tehotenstvom, pľúcna embólia a infekcia. Perinatálna úmrtnosť potomstva je 11,5 na 1 000 pôrodov: 6,7 na 1 000 u plodu a 4,8 na 1 000 u novorodenca (<28 dní). Najčastejšími príčinami úmrtí sú vrodené chyby a predčasný pôrod.

Hodnotenie rizikových faktorov je rutinnou súčasťou prenatálnej diagnostiky. Rizikové faktory sa hodnotia počas celého tehotenstva alebo krátko po pôrode a kedykoľvek, keď sa rizikové faktory zmenia. Rizikové faktory sú systematizované; každý faktor zvyšuje celkové riziko. Vysokorizikové tehotné ženy vyžadujú starostlivé sledovanie a odporučenie k špecialistovi v perinatálnom centre. Odoslanie k špecialistovi pred pôrodom znižuje komplikácie a úmrtnosť novorodencov.

Hlavnými indikáciami pre vyšetrenie u špecialistu pred pôrodom sú hrozba predčasného pôrodu (často v dôsledku predčasného pretrhnutia membrán), hypertenzia súvisiaca s tehotenstvom a krvácanie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rizikové faktory pre vysoko rizikové tehotenstvo

Medzi rizikové faktory patrí zdravotný stav matky, fyzické a sociálne charakteristiky, vek, komplikácie predchádzajúcich tehotenstiev (napr. spontánne potraty), komplikácie súčasného tehotenstva, pôrod a samotný pôrod.

Arteriálna hypertenzia. Tehotné ženy trpia chronickou arteriálnou hypertenziou (CHH), ak mali arteriálnu hypertenziu pred tehotenstvom alebo sa u nich vyvinula pred 20. týždňom tehotenstva. CAH by sa mala odlišovať od arteriálnej hypertenzie vyvolanej tehotenstvom, ktorá sa vyvinula po 20. týždni tehotenstva. Arteriálna hypertenzia je definovaná ako systolická s krvným tlakom nad 140 mm Hg a diastolická s krvným tlakom nad 90 mm Hg trvajúcim viac ako 24 hodín. Arteriálna hypertenzia zvyšuje riziko intrauterinnej retardácie rastu a znižuje uteroplacentárny prietok krvi. CAH zvyšuje riziko preeklampsie až o 50 %. Zle kontrolovaná arteriálna hypertenzia zvyšuje riziko odlúčenia placenty z 2 na 10 %.

Pri plánovaní tehotenstva by ženy s hypertenziou mali absolvovať poradenstvo s ohľadom na všetky rizikové faktory. Ak sú tehotné, odporúča sa, aby takéto ženy začali s prenatálnou prípravou čo najskôr. Je potrebné vyšetriť funkciu obličiek (meranie kreatinínu a močoviny v krvnom sére), oftalmoskopické vyšetrenie a vyšetrenie kardiovaskulárneho systému (auskultácia, EKG, echokardiografia). V každom trimestri tehotenstva sa stanovuje bielkovina v dennom moči, kyselina močová, kreatinín v krvnom sére a hematokrit. Na monitorovanie rastu plodu sa používa ultrasonografia v 28. týždni a potom každé niekoľko týždňov. Rastové retardácie plodu diagnostikuje špecialista na prenatálnu diagnostiku pomocou Dopplerovho ultrazvuku (na liečbu hypertenzie počas tehotenstva).

Posúdenie rizikových faktorov počas tehotenstva

Kategória

Rizikové faktory

Body 1

Predtým existujúce

Kardiovaskulárne a renálne poruchy	Stredne ťažká a ťažká preeklampsia	10
	Chronická arteriálna hypertenzia	10
	Stredne ťažké až ťažké poškodenie funkcie obličiek	10
	Závažné srdcové zlyhanie (trieda II-IV, klasifikácia NYHA)
	Anamnéza eklampsie	5
	Anamnéza pyelitídy	5
	Stredne ťažké srdcové zlyhanie (trieda I, klasifikácia NYHA)
	Stredne ťažká preeklampsia	5
	Akútna pyelonefritída	5
	Anamnéza cystitídy	1
	Akútna cystitída	1
	Anamnéza preeklampsie	1
Metabolické poruchy	Diabetes závislý od inzulínu	10
	Predchádzajúca endokrinná ablácia	10
	Poruchy štítnej žľazy	5
	Prediabetes (gestačný diabetes kontrolovaný diétou)	5
	Rodinná anamnéza cukrovky	1
Pôrodnícka anamnéza	Fetálna výmenná transfúzia v prípade Rh inkompatibility	10
	Mŕtvo narodené dieťa	10
	Po termíne tehotenstva (viac ako 42 týždňov)	10
	Predčasne narodený novorodenec	10
	Novorodenec, malý vzhľadom na gestačný vek	10
	Patologická poloha plodu	10
	Polyhydramnión	10
	Viacpočetné tehotenstvo	10
	Mŕtvo narodený	10
	Cisársky rez	5
	Návykový potrat	5
	Novorodenec > 4,5 kg	5
	Parita pôrodov >5	5
	Epileptický záchvat alebo detská mozgová obrna	5
	Malformácie plodu	1
Iné porušenia	Patologické výsledky cytologického vyšetrenia krčka maternice
	Kosáčikovitá anémia	10
	Pozitívne sérologické výsledky na pohlavne prenosné infekcie	5
	Závažná anémia (hemoglobín < 9 g/dl)	5
	Tuberkulóza v anamnéze alebo indurácia v mieste vpichu s derivátom purifikovaného proteínu > 10 mm
	Pľúcne poruchy	5
	Stredne ťažká anémia (hemoglobín 9,0 – 10,9 g/dl)	1
Anatomické abnormality	Malformácie maternice	10
	Isthmicko-cervikálna insuficiencia	10
	Úzka panva	5
Materské charakteristiky	Vek 35 alebo < 15 rokov	5
	Telesná hmotnosť < 45,5 alebo > 91 kg	5
	Emocionálne problémy	1

Prenatálne faktory

Teratogénne faktory	Vírusové infekcie	5
	Ťažká chrípka	5
	Nadmerné užívanie drog	5
	Fajčenie 1 balenia denne	1
	Mierna konzumácia alkoholu	1
Komplikácie v tehotenstve	Iba senzibilizácia Rh faktora	5
	Vaginálny výtok	5

Počas pôrodu

Materské faktory	Stredne ťažká, ťažká preeklampsia	10
	Polyhydramnión (polyhydramnión) alebo oligohydramnión (oligohydramnión)	10
	Amnionitída	10
	Ruptúra maternice	10
	Tehotenstvo > 42 týždňov	10
	Stredne ťažká preeklampsia	5
	Predčasné pretrhnutie plodovej vody >12 h	5
	Predčasný pôrod	5
	Primárna slabosť pôrodu	5
	Sekundárna slabosť pôrodu	5
	Meperidín >300 mg	5
	Síran horečnatý >25 g	5
	Pôrod >20 h	5
	Druhá doba pôrodu >2,5 hodiny	5
	Klinicky úzka panva	5
	Lekárska indukcia pôrodu	5
	Náhla práca (<3 hodiny)	5
	Primárny cisársky rez	5
	Opakujte cisársky rez	5
	Voliteľné vyvolanie pôrodu	1
	Predĺžená latentná fáza	1
	Tetanus maternice	1
	Predávkovanie oxytocínom	1
Placentárne faktory	Centrálna placenta previa	10
	Odlúčenie placenty	10
	Marginálna placenta previa	1
Fetálne faktory	Patologická prezentácia (zádová, čelná, tvárová) alebo priečna poloha
	Viacpočetné tehotenstvo	10
	Fetálna bradykardia > 30 min	10
	Pôrod panvovou polohou, extrakcia plodu za panvový koniec
	Prolaps pupočnej šnúry	10
	Hmotnosť plodu <2,5 kg	10
	Fetálna acidóza <7,25 (štádium I)	10
	Fetálna tachykardia > 30 min	10
	Amniotická tekutina zafarbená mekóniom (tmavá)	10
	Amniotická tekutina sfarbená mekóniom (svetlá)	5
	Chirurgický pôrod pomocou klieští alebo vákuového extraktora
	Pôrod koncom panvovým, spontánny alebo asistovaný
	Celková anestézia	5
	Výstupné pôrodnícke kliešte	1
	Dystokia ramena	1

¹ 10 alebo viac bodov naznačuje vysoké riziko.

NYHA - Newyorská kardiologická asociácia; STI - pohlavne prenosné infekcie.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus sa vyskytuje u 3 – 5 % tehotenstiev a jeho vplyv na tehotenstvo sa zvyšuje so zvyšujúcou sa hmotnosťou. Tehotné ženy s už existujúcim diabetes mellitus závislým od inzulínu majú zvýšené riziko pyelonefritídy, ketoacidózy, hypertenzie súvisiacej s tehotenstvom, vnútromaternicového úmrtia, malformácií, makrozómie plodu (hmotnosť > 4,5 kg) a ak je prítomná vaskulopatia, retardácie rastu plodu. Potreba inzulínu sa počas tehotenstva zvyčajne zvyšuje.

Ženy s gestačným diabetom sú vystavené riziku hypertenzných porúch a makrozómie plodu. Skríning gestačného diabetu sa zvyčajne vykonáva v 24. – 28. týždni tehotenstva alebo u žien s rizikovými faktormi počas prvého trimestra. Medzi rizikové faktory patrí predchádzajúci gestačný diabetes, neonatálna makrozómia v predchádzajúcom tehotenstve, rodinná anamnéza diabetu nezávislého od inzulínu, nevysvetliteľná strata plodu a index telesnej hmotnosti (BMI) vyšší ako 30 kg/m2 ^. Používa sa glukózový tolerančný test s 50 g cukru. Ak je výsledok 140 – 200 mg/dl, glukóza sa meria po 2 hodinách; ak je hladina glukózy vyššia ako 200 mg/dl alebo sú výsledky abnormálne, ženy sa liečia diétou a v prípade potreby inzulínom.

Dobrá kontrola hladiny glukózy v krvi počas tehotenstva minimalizuje riziko vzniku nežiaducich výsledkov súvisiacich s cukrovkou (liečba cukrovky v tehotenstve).

Sexuálne prenosné infekcie. Intrauterinná infekcia syfilisom môže spôsobiť intrauterinné úmrtie plodu, vrodené chyby a postihnutie. Riziko prenosu HIV z matky na plod in utero alebo perinatálne je 30 – 50 % do 6 mesiacov. Bakteriálna vaginóza, kvapavka, urogenitálne chlamýdie počas tehotenstva zvyšujú riziko predčasného pôrodu a predčasného pretrhnutia membrán. Rutinná prenatálna diagnostika zahŕňa skríningové testy na detekciu latentných foriem týchto ochorení pri prvej prenatálnej návšteve.

Testovanie na syfilis sa počas tehotenstva opakuje, ak existuje riziko infekcie počas pôrodu. Všetky tehotné ženy s týmito infekciami sa liečia antimikrobiálnymi liekmi.

Liečba bakteriálnej vaginózy, kvapavky a chlamýdií môže zabrániť predčasnému prasknutiu plodovej vody počas pôrodu a znížiť riziko intrauterinnej infekcie plodu. Liečba HIV infekcie zidovudínom alebo nevirapínom znižuje riziko prenosu o dve tretiny; riziko je výrazne nižšie (<2 %) pri kombinácii dvoch alebo troch antivírusových liekov.

Tieto lieky sa odporúčajú na použitie napriek ich potenciálne toxickým účinkom na plod a ženu.

Pyelonefritída. Pyelonefritída zvyšuje riziko predčasného pretrhnutia plodovej vody, predčasného pôrodu a syndrómu respiračnej tiesne plodu. Tehotné ženy s pyelonefritídou sú hospitalizované na diagnostiku a liečbu. Najprv sa vykoná bakteriologické vyšetrenie moču s kultiváciou na citlivosť na antibiotiká.

Používajú sa intravenózne antibiotiká (napr. cefalosporíny tretej generácie s aminoglykozidmi alebo bez nich), antipyretiká a korekcia hydratácie. Pyelonefritída je najčastejšou nepôrodníckou príčinou hospitalizácie počas tehotenstva.

Špecifické antibiotiká na perorálne podanie sa predpisujú s ohľadom na patogénny agens 24-48 hodín po ukončení horúčky a kompletná antibiotická liečba sa vykonáva počas 7-10 dní. Antibiotiká na profylaktické účely (napr. nitrofurantoín, trimetoprim-sulfametoxazol) sa predpisujú po zvyšok tehotenstva s pravidelným bakteriologickým vyšetrením moču.

Akútne chirurgické ochorenia. Veľké chirurgické zákroky, najmä intraabdominálne, zvyšujú riziko predčasného pôrodu a intrauterinného úmrtia plodu. Počas tehotenstva dochádza k fyziologickým zmenám, ktoré komplikujú diagnostiku akútnych chirurgických ochorení vyžadujúcich urgentný chirurgický zákrok (napr. zápal slepého čreva, cholecystitída, črevná obštrukcia ), a tým zhoršujú výsledky liečby. Po operácii sa predpisujú antibiotiká a tokolytiká na 12 – 24 hodín. Ak je počas tehotenstva nevyhnutná plánovaná chirurgická liečba, je lepšie ju vykonať v 2. trimestri.

Patológia reprodukčného systému. Malformácie maternice a krčka maternice (napr. maternicová priehradka, dvojrohá maternica ) vedú k poruchám vývoja plodu, abnormálnemu pôrodu a zvyšujú frekvenciu cisárskych rezov. Myómy maternice môžu spôsobiť patológiu placenty a počas tehotenstva sa môže zvýšiť ich rast alebo sa môžu uzliny degenerovať; degenerácia uzlín vedie k silnej bolesti a peritoneálnym symptómom. Cervikálna insuficiencia často vedie k predčasnému pôrodu. U žien, ktoré podstúpili myomektómiu, môže dôjsť k spontánnejruptúre maternice počas vaginálneho pôrodu. Malformácie maternice, ktoré vyžadujú chirurgickú korekciu a nemožno ich vykonať počas tehotenstva, zhoršujú prognózu priebehu tehotenstva a pôrodu.

Vek matky. Dospievajúce ženy, ktoré tvoria 13 % prípadov tehotenstiev, zanedbávajú prenatálnu starostlivosť. V dôsledku toho sa zvyšuje výskyt preeklampsie, predčasného pôrodu a anémie, ktoré často vedú k vnútromaternicovej retardácii rastu.

U žien nad 35 rokov sa zvyšuje výskyt preeklampsie, najmä v súvislosti s gestačným diabetes mellitus, zvyšuje sa výskyt abnormalít kontraktility maternice počas pôrodu, odlúčenia placenty, mŕtvo narodených detí a placenta previa. Tieto ženy majú tiež najvyšší výskyt už existujúcich ochorení (napr. chronická hypertenzia, cukrovka). Genetické testovanie je nevyhnutné, pretože riziko chromozómových abnormalít u plodu sa zvyšuje so zvyšujúcim sa vekom matky.

Telesná hmotnosť matky. Tehotné ženy s BMI nižším ako 19,8 (kg/m2) pred tehotenstvom sa považujú za podváhu, čo ich predisponuje k narodeniu dieťaťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou (<2,5 kg). Tieto ženy potrebujú počas tehotenstva pribrať približne 12,5 – 18 kg.

Tehotné ženy s BMI vyšším ako 29,0 (kg/m2) pred tehotenstvom sa považujú za pacientky s nadváhou, ktorá vedie k hypertenzii, cukrovke, tehotenstvu po termíne, makrozómii plodu a zvyšuje riziko cisárskeho rezu. Takýmto ženám sa odporúča obmedziť priberanie na váhe počas tehotenstva na 7 kg.

Vplyv teratogénnych faktorov. Teratogénne faktory (činitelia, ktoré spôsobujú malformácie plodu) sú infekcie, lieky a fyzikálne činitele. Malformácie sa najčastejšie tvoria medzi 2. a 8. týždňom po počatí (4. až 10. týždeň po poslednej menštruácii), kedy sa kladú orgány. Možné sú aj iné nepriaznivé faktory. Tehotné ženy, ktoré boli vystavené teratogénnym faktorom, ako aj ženy so zvýšenými rizikovými faktormi, by mali byť starostlivo vyšetrené ultrazvukom na zistenie malformácií.

Medzi teratogénne infekcie patria: herpes simplex, vírusová hepatitída, rubeola, ovčie kiahne, syfilis, toxoplazmóza, cytomegalovírus a Coxsackie vírus. Medzi teratogénne látky patrí alkohol, tabak, niektoré antikonvulzíva, antibiotiká a antihypertenzíva.

Fajčenie je najčastejšou závislosťou u tehotných žien. Percento žien, ktoré fajčia mierne a silno, sa zvyšuje. Len 20 % žien, ktoré fajčia, prestane fajčiť počas tehotenstva. Oxid uhoľnatý a nikotín v cigaretách spôsobujú hypoxiu a vazokonstrikciu, čím zvyšujú riziko spontánneho potratu (potrat alebo pôrod pred 20. týždňom), intrauterinnej retardácie rastu (pôrodná hmotnosť je v priemere o 170 g nižšia ako u novorodencov, ktorých matky nefajčia), odlúčenia placenty, placenta previa, predčasného pretrhnutia membrán, predčasného pôrodu, chorioamnionitídy a mŕtvo narodeného dieťaťa. Novorodenci, ktorých matky fajčia, majú väčšiu pravdepodobnosť anencefálie, vrodených srdcových chýb, rázštepu pery, oneskoreného fyzického a intelektuálneho vývoja a porúch správania. Bolo hlásené aj náhle úmrtie dojčiat počas spánku. Obmedzenie alebo vysadenie fajčenia znižuje riziko teratogénnych účinkov.

Alkohol je najbežnejším teratogénom. Pitie alkoholu počas tehotenstva zvyšuje riziko spontánneho potratu. Riziko závisí od množstva konzumovaného alkoholu; akékoľvek množstvo je nebezpečné. Pravidelná konzumácia alkoholu znižuje pôrodnú hmotnosť dieťaťa približne o 1 – 1,3 kg. Už pitie len 45 ml alkoholu denne (čo zodpovedá približne 3 pohárikom) môže spôsobiť fetálny alkoholový syndróm. Tento syndróm sa vyskytuje u 2,2 z 1 000 živonarodených detí a zahŕňa intrauterinnú retardáciu rastu, tvárové a kardiovaskulárne chyby a neurologickú dysfunkciu. Fetálny alkoholový syndróm je hlavnou príčinou mentálnej retardácie a môže spôsobiť smrť novorodenca.

Užívanie kokaínu má aj nepriame riziká (napr. mozgová príhoda alebo úmrtie matky počas tehotenstva). Užívanie kokaínu môže tiež viesť k vazokonstrikcii a hypoxii plodu. Užívanie kokaínu zvyšuje riziko spontánneho potratu, intrauterinnej rastovej retardácie, odlúčenia placenty, predčasného pôrodu, mŕtvo narodeného dieťaťa a vrodených malformácií (napr. malformácie CNS, močových ciest, kostry a izolovaná atrézia).

Hoci hlavný metabolit marihuany prechádza placentou, občasné užívanie marihuany nezvyšuje riziko vrodených chýb, intrauterinnej rastovej retardácie alebo postnatálnych neurovývojových porúch.

Predchádzajúce mŕtvo narodené dieťa. Mŕtvo narodené dieťa (vnútromaternicové úmrtie plodu >20 týždňov) môže byť spôsobené materskými, placentárnymi alebo embryonálnymi faktormi. Anamnéza mŕtvo narodeného dieťaťa zvyšuje riziko vnútromaternicového úmrtia plodu v nasledujúcich tehotenstvách. Odporúča sa monitorovanie vývoja plodu a hodnotenie životaschopnosti plodu (pomocou nestresových testov a biofyzikálneho profilu plodu). Liečba porúch matky (napr. chronická hypertenzia, cukrovka, infekcia) môže znížiť riziko mŕtvo narodeného dieťaťa v súčasnom tehotenstve.

Predchádzajúci predčasný pôrod. Anamnéza predčasného pôrodu zvyšuje riziko predčasného pôrodu v nasledujúcich tehotenstvách; ak bola pôrodná hmotnosť dieťaťa pri predchádzajúcom predčasnom pôrode nižšia ako 1,5 kg, riziko predčasného pôrodu v ďalšom tehotenstve je 50 %. Medzi príčiny predčasného pôrodu patrí viacpočetné tehotenstvo, preeklampsia alebo eklampsia, abnormality placenty, predčasné pretrhnutie membrán (v dôsledku ascendentnej infekcie maternice), pyelonefritída, niektoré pohlavne prenosné choroby a spontánna aktivita maternice. Ženy s anamnézou predčasného pôrodu potrebujú ultrazvukové vyšetrenie s meraním dĺžky krčka maternice, monitorovanie tehotenstvom vyvolanej hypertenzie by sa malo vykonávať v 16. – 18. týždni. Ak príznaky hroziaceho predčasného pôrodu progredujú, je potrebné sledovať kontraktilitu maternice, vykonať test na bakteriálnu vaginózu; stanovenie fetálneho fibronektínu môže identifikovať ženy, ktoré potrebujú dôkladnejšie sledovanie lekárom.

Predchádzajúci pôrod novorodenca s genetickou alebo vrodenou poruchou. Riziko narodenia plodu s chromozómovou poruchou je zvýšené u väčšiny párov, ktoré mali v predchádzajúcom tehotenstve plod alebo novorodenca s chromozómovou poruchou (diagnostikovanou alebo nediagnostikovanou). Riziko recidívy väčšiny genetických porúch nie je známe.

Väčšina vrodených chýb je multifaktoriálna; riziko následného plodu s genetickou poruchou je 1 % alebo menej. Páry, ktoré mali v predchádzajúcich tehotenstvách novorodenca s genetickou alebo chromozomálnou poruchou, môžu mať úžitok z genetického skríningu. Páry, ktoré mali novorodenca s vrodenou chybou, môžu mať úžitok z ultrazvuku s vysokým rozlíšením a vyšetrenia špecialistom v prenatálnej starostlivosti.

Polyhydramnión a oligohydramnión. Polyhydramnión (nadmerné množstvo plodovej vody) môže viesť k ťažkej dýchavičnosti u matky a predčasnému pôrodu. Medzi rizikové faktory patrí nekontrolovaný diabetes u matky, viacpočetné tehotenstvo, izoimunizácia a malformácie plodu (napr. atrézia pažeráka, anencefália, rázštep chrbtice ). Oligohydramnión (nedostatok plodovej vody) často sprevádza vrodené malformácie močových ciest plodu a ťažkú intrauterinnú rastovú retardáciu.

Tehotenstvo u pacientok s Potterovým syndrómom u plodu s pľúcnou hypopláziou alebo poruchami povrchovej kompresie môže byť prerušené (zvyčajne v 2. trimestri tehotenstva) alebo skončiť intrauterinnou smrťou plodu.

Polyhydramnión alebo oligohydramnión možno podozriť v prípadoch, keď veľkosť maternice nezodpovedá dátumu tehotenstva alebo sa zistí náhodne počas diagnostického ultrazvuku.

Viacpočetné tehotenstvo. Viacpočetné tehotenstvo zvyšuje riziko intrauterinnej retardácie rastu, predčasného pôrodu, odlúčenia placenty, vrodených malformácií, perinatálnej morbidity a mortality, atónie maternice a popôrodného krvácania. Viacpočetné tehotenstvo sa zisťuje rutinným ultrazvukom v 18. – 20. týždni tehotenstva.

Predchádzajúca pôrodná trauma. Trauma novorodenca pri pôrode (napr. detská mozgová obrna, zlyhanie prospievania alebo trauma z pôrodu kliešťami alebo vákuovým extraktorom, dystócia ramena s Erbe-Duchennovou obrnou) nezvyšuje riziko v nasledujúcich tehotenstvách. Tieto faktory by sa však mali zhodnotiť a pri ďalších pôrodoch sa im treba vyhnúť.