Istmicko-cervikálna insuficiencia

Cervikálna insuficiencia je neschopnosť krčka maternice uniesť plod bez kontrakcií maternice alebo pôrodu (bezbolestné roztiahnutie krčka maternice) v dôsledku funkčnej alebo štrukturálnej poruchy. Ide o dozrievanie krčka maternice, ku ktorému dochádza oveľa skôr, ako sa očakáva. Cervikálna insuficiencia je zriedkavo samostatnou a jasne definovanou klinickou entitou, ale je len súčasťou väčšieho a komplexnejšieho syndrómu spontánneho predčasného pôrodu. [ 1 ]

Výskyt cervikálnej insuficiencie u pacientok s habituálnym potratom je 13 – 20 %. Medzi patognomické príznaky cervikálnej insuficiencie patrí bezbolestné skrátenie a následné otvorenie krčka maternice v druhom trimestri tehotenstva, sprevádzané prolapsom plodovej vody a/alebo pretrhnutím plodovej vody, končiace potratom alebo v treťom trimestri narodením predčasne narodeného dieťaťa.

Medzi anatomické príčiny habituálneho potratu patrí aj isthmicko-cervikálna insuficiencia, ktorá je uznávaná ako najčastejší etiologický faktor ukončenia tehotenstva v druhom trimestri. [ 2 ]

• Anamnéza traumy krčka maternice (posttraumatická cervikálna insuficiencia):
  • poškodenie krčka maternice počas pôrodu (ruptúry, ktoré nie sú chirurgicky opravené; operatívne pôrody prirodzenými pôrodnými cestami - pôrodnícke kliešte, pôrod veľkého plodu, plod v polohe panvovou, operácie ničiace plod atď.);
  • invazívne metódy liečby patológie krčka maternice (konizácia, amputácia krčka maternice);
  • umelé potraty, ukončenie tehotenstva v neskorom štádiu.
• Vrodené anomálie vo vývoji maternice (vrodená isthmicko-cervikálna insuficiencia).
• Funkčné poruchy (funkčná isthmicko-cervikálna insuficiencia) - hyperandrogénizmus, dysplázia spojivového tkaniva, zvýšené hladiny relaxínu v krvnom sére (pozorované pri viacpočetných tehotenstvách, indukcia ovulácie gonadotropínmi).
• Zvýšený stres na krčok maternice počas tehotenstva - viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión, veľký plod.
• Anamnestické indikácie miernych, rýchlych potratov v druhom trimestri alebo predčasného pôrodu v ranom štádiu. Metódy na posúdenie stavu krčka maternice mimo tehotenstva spravidla neposkytujú úplné informácie o pravdepodobnosti vzniku isthmicko-cervikálnej insuficiencie počas tehotenstva. Takéto posúdenie je možné iba v prípade posttraumatickej isthmicko-cervikálnej insuficiencie sprevádzanej hrubými porušeniami anatomickej štruktúry krčka maternice. V tejto situácii sa HSG vykonáva 18. – 20. deň menštruačného cyklu na určenie stavu vnútorného ústia. Ak je vnútorné ústie rozšírené o viac ako 6 – 8 mm, považuje sa to za nepriaznivý prognostický znak.

Otázka vhodnosti plastickej chirurgie krčka maternice sa rozhoduje spoločne s gynekologickým chirurgom, berúc do úvahy anamnézu pacientky (počet neskorých potratov, neúčinnosť terapie inými metódami vrátane zošitia krčka maternice počas tehotenstva), stav krčka maternice a možnosti chirurgickej korekcie v každom konkrétnom prípade. Plastická chirurgia krčka maternice mimo tehotenstva sa najčastejšie vykonáva podľa Jeľcova-Strelkova. Plastická chirurgia vykonaná mimo tehotenstva nevylučuje chirurgickú korekciu krčka maternice počas tehotenstva. Pri plastickej chirurgii mimo tehotenstva je pôrod možný iba cisárskym rezom kvôli riziku ruptúry krčka maternice s prechodom do dolného segmentu maternice.

Príprava na tehotenstvo u pacientok s habituálnym potratom a isthmicko-cervikálnou insuficienciou by mala začať liečbou chronickej endometritídy a normalizáciou vaginálnej mikroflóry. Vzhľadom na zhoršenú uzatváraciu funkciu krčka maternice sa dutina maternice infikuje oportunistickou flórou a/alebo inými mikroorganizmami (chlamýdiové, ureaplazmové, mykoplazmové infekcie). Vykonáva sa individuálny výber antibakteriálnych liekov a následne sa posúdi účinnosť liečby na základe výsledkov bakteriologického vyšetrenia, PCR a mikroskopie vaginálneho výtoku.

Príznaky cervikálnej insuficiencie sú nasledovné:

• pocit tlaku, nadúvania, bodavej bolesti v pošve;
• nepohodlie v dolnej časti brucha a dolnej časti chrbta;
• hlienový výtok z pošvy, môže byť s prímesou krvi; slabý krvavý výtok z pošvy.

Je dôležité mať na pamäti, že isthmicko-cervikálna insuficiencia môže byť asymptomatická.

V zahraničnej literatúre sú opísané ultrazvukové príznaky isthmicko-cervikálnej insuficiencie získané počas vyšetrenia transvaginálnym senzorom, vrátane záťažových testov (test s tlakom na fundus maternice, test kašľa, pozičný test, keď sa pacient postaví).

Meranie dĺžky krčka maternice pomocou ultrazvukových údajov nám umožňuje identifikovať skupinu so zvýšeným rizikom vzniku predčasného pôrodu.

Až do 20. týždňa tehotenstva je dĺžka krčka maternice veľmi variabilná a nemôže slúžiť ako kritérium pre výskyt predčasného pôrodu v budúcnosti. Výrazná dynamika stavu krčka maternice u konkrétnej pacientky (skrátenie, otvorenie vnútorného ústia) však naznačuje isthmicko-cervikálnu insuficienciu.

V 24. – 28. týždni je priemerná dĺžka krčka maternice 45 – 35 mm, v 32. týždni a viac – 35 – 30 mm. Skrátenie krčka maternice na 25 mm alebo menej v 20. – 30. týždni je rizikovým faktorom predčasného pôrodu.

• Anamnestické údaje (mierna bolesť pri neskorom potrate) alebo rýchly predčasný pôrod, pričom každé ďalšie tehotenstvo je v skoršom gestačnom veku.
• Prolaps amniotického vaku do krčka maternice v dôsledku predchádzajúceho tehotenstva.
• Ultrazvukové údaje - skrátenie krčka maternice o menej ako 25–20 mm a rozšírenie vnútorného otvoru alebo krčného kanála.
• Zmäkčenie a skrátenie vaginálnej časti krčka maternice pri vyšetrení v zrkadlách a počas vaginálneho vyšetrenia. [ 3 ] Nedávne štúdie ukázali, že zošitie krčka maternice u žien s isthmicko-cervikálnou insuficienciou znižuje výskyt veľmi skorých a skorých predčasných pôrodov až do 33. týždňa tehotenstva. Zároveň sa zistilo, že takéto pacientky vyžadujú použitie tokolytických liekov, hospitalizáciu a antibakteriálnu liečbu, na rozdiel od pacientok, ktorým bol predpísaný iba pokoj na lôžku. [ 4 ]

• Odlúčenie placenty.
• Spomalenie rastu plodu.
• Viacpočetné tehotenstvo.
• Preeklampsia.
• Predčasné pretrhnutie membrán.
• Predčasný pôrod.

U vysokorizikových pacientok (pacientky s habituálnym potratom v druhom trimestri) by sa malo monitorovanie krčka maternice vykonávať od 12. týždňa tehotenstva, ak existuje podozrenie na posttraumatickú cervikálnu insuficienciu, od 16. týždňa, ak existuje podozrenie na funkčnú cervikálnu insuficienciu, najmenej v dvojtýždňových intervaloch a v prípade potreby týždenne. Monitorovanie zahŕňa vyšetrenie krčka maternice v zrkadlách, vaginálne vyšetrenie a v prípade potreby ultrazvukové vyšetrenie dĺžky krčka maternice a stavu vnútorného ústia. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chirurgická korekcia počas tehotenstva v prípade rozvinutej isthmicko-cervikálnej insuficiencie v kombinácii s pokojom na lôžku je účinnejšia ako samotný pokoj na lôžku.

Najbežnejšími metódami chirurgickej korekcie isthmicko-cervikálnej insuficiencie sú aplikácia stehov podľa Shirodkara, McDonalda v modifikáciách a steh v tvare U podľa Lyubimovej.

Pre chirurgickú korekciu isthmicko-cervikálnej insuficiencie sú potrebné nasledujúce podmienky:

• živý plod bez vývojových chýb;
• tehotenstvo nie dlhšie ako 25 týždňov;
• celý amniotický vak;
• normálny tonus maternice;
• žiadne známky chorioamnionitídy;
• absencia vulvovaginitídy;
• absencia krvavého výtoku z genitálneho traktu.

Pooperačná liečba zahŕňa podávanie antispazmodík (drotaverín hydrochlorid v dávke 40 mg 2-krát denne intramuskulárne), antibakteriálnu liečbu a v prípade potreby (so zvýšeným tonusom maternice) tokolytickú liečbu.

Počas liečby tehotenstva po zošití krčka maternice je potrebné každé 2 týždne vykonať bakterioskopiu vaginálneho výtoku a vyšetrenie stavu stehov na krčku maternice; ak sa objaví patologický výtok z genitálneho traktu, vyšetrenie sa vykonáva častejšie, berúc do úvahy indikácie. Indikácie na odstránenie stehov z krčka maternice:

• obdobie tehotenstva - 37 týždňov;
• v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva, pri úniku alebo vyliatí plodovej vody, krvavom výtoku z dutiny maternice, prerezaní stehov (tvorba fistuly), začiatku pravidelného pôrodu.

V zložitých prípadoch, keď je vaginálna časť krčka maternice taká malá, že nie je možné ju transvaginálne zošiť (po amputácii krčka maternice), sa stehy aplikujú transabdominálne pomocou laparoskopického prístupu (svetová literatúra opisuje približne 30 takýchto operácií počas tehotenstva).