Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty

Predčasné oddelenie placenty od steny maternice pred pôrodom a po 20. týždni tehotenstva je jedným z najvýznamnejších determinantov materskej morbidity, ako aj perinatálnej morbidity a mortality. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Výskyt abrupcie placenty sa v Spojených štátoch odhaduje na 0,6 – 1 % tehotenstiev,[ 3 ] ale hlásený výskyt je nižší (0,4 – 0,5 %) v krajinách severnej Európy5 a vyšší (3,5 – 3,8 %) v niektorých krajinách južnej Ázie.[ 4 ]

Materská úmrtnosť pri tejto patológii je 1,6 – 15,6 %, perinatálna úmrtnosť je 20 – 35,0 ‰. [ 5 ], [ 6 ] Riziko cisárskeho rezu sa pohybovalo od 2,4 do 61,8 (rozsah incidencie: 33,3 – 91 %) a bolo najčastejšie hláseným výsledkom pôrodu spojeným s abrupciou. [ 7 ]

Príznaky predčasné odlúčenie normálne uloženej placenty

Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty sa zvyčajne prejavuje materskými príznakmi, ako je vaginálne krvácanie, bolesti brucha a kontrakcie a/alebo abnormálna srdcová frekvencia plodu.[ 8 ],[ 9 ] Tento stav je tiež charakterizovaný chronickou placentárnou dysfunkciou a odlúčením od steny maternice, čo môže s postupom viesť k zodpovedajúcemu zníženiu plochy povrchu placenty dostupnej pre výmenu kyslíka a prísun živín plodu.[ 10 ] Tento proces môže viesť k zvýšenému riziku nízkej pôrodnej hmotnosti, predčasného pôrodu a perinatálnej úmrtnosti. Závažné prípady odlúčenia môžu rýchlo viesť k významnej strate krvi matky, hypoxii plodu a úmrtiu plodu, čo môže viesť k potrebe núdzového cisárskeho rezu.[ 11 ]

Formuláre

Neexistuje jednotná klasifikácia predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty.

V prípade odlúčenia normálne umiestnenej placenty sa rozlišuje medzi:

• odlúčenie s vonkajším alebo viditeľným krvácaním - krvácanie z vagíny;
• odlúčenie s vnútorným alebo skrytým krvácaním - krv sa hromadí medzi placentou a stenou maternice a vytvára retroplacentárny hematóm;
• odlúčenie s kombinovaným alebo zmiešaným krvácaním - existuje skryté aj viditeľné krvácanie. Podľa oblasti odlúčenia rozlišujeme:
• čiastočné (progresívne alebo neprogresívne);
• kompletný.

Podľa závažnosti klinického obrazu sa odlúčenie delí na:

• mierne (odlúčenie malej oblasti placenty);
• stredné (odlúčenie 1/4 placentárneho povrchu);
• závažné (odlúčenie viac ako 2/3 placentárneho povrchu).

Diagnostika predčasné odlúčenie normálne uloženej placenty

U tehotných žien sa často diagnostikuje dlhotrvajúca pomalá gestácia, hypertenzia, ochorenie obličiek a akútne infekčné ochorenia. Menej často dochádza k predčasnému odlúčeniu po vonkajšom pôrodníckom prevedení plodu, amniocentéze, brušných traumách rôznych etiológií a rýchlych zmenách objemu maternice v dôsledku odtoku plodovej vody pri polyhydramnióne. [ 12 ]

• V prípade predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty mierneho stupňa počas tehotenstva je stav tehotnej ženy uspokojivý. Viditeľné sliznice a koža majú normálnu farbu alebo sú mierne bledé, pulz je rýchly, ale uspokojivého plnenia, v maternici je mierna bolesť, často nie sú žiadne známky vonkajšieho krvácania, niekedy sa vyskytuje slabý výtok krvi z genitálnych ciest. Stav plodu je uspokojivý. Počas tehotenstva je možné diagnózu stanoviť pomocou ultrazvuku (detekcia retroplacentárneho hematómu, ak sa krv neuvoľňuje). Konečná diagnóza sa stanoví po pôrode, keď sa na materskom povrchu placenty zistí kráterovitá priehlbina a krvná zrazenina.
• V prípade predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty stredného stupňa počas tehotenstva je stav tehotnej ženy mierny. Objavujú sa príznaky hemoragického šoku: viditeľné sliznice a koža prudko zblednú, koža je na dotyk studená, vlhká. Pulz je častý, slabé plnenie a napätie, nízky arteriálny tlak, rýchle dýchanie. Maternica je napätá, hustej konzistencie, asymetrického tvaru v dôsledku retroplacentárneho hematómu a pri palpácii v určitej oblasti je ostro bolestivá. Často sa nad miestom odlúčenia placenty zistí lokálne vydutie a napätie, ak je lokalizované na prednej stene maternice. Kvôli bolestivosti maternice nie je možné palpovať malé časti plodu. Motorická aktivita plodu je výrazná alebo oslabená, pri auskultácii sa u plodu pozoruje tachykardia alebo bradykardia. V dôsledku akútnej hypoxie je možné jeho odumretie. Z genitálneho traktu sa zistí krvavý výtok (svetlý alebo tmavý).
• V prípade závažného predčasného odlúčenia placenty je nástup ochorenia náhly. Objavujú sa ostré bolesti brucha, silná slabosť, závraty a často mdloby. Koža a viditeľné sliznice sú bledé, tvár je pokrytá studeným potom. Pulz je rýchly, slabý na objem a napätie. Arteriálny tlak je nízky. Brucho je prudko nafúknuté, maternica je napätá, bolestivá na pohmat, s lokálnym opuchom, malé časti plodu a srdcový tep nie sú detekovateľné kvôli výraznému tonusu a bolestivosti maternice. Vonkajšie krvácanie z genitálneho traktu chýba alebo je mierne, vždy je sekundárne a menej výdatné ako vnútorné krvácanie. Typ odlúčenia placenty má pre diagnostiku veľký význam.
• V prípade marginálneho odlúčenia placenty sa pozoruje vonkajšie krvácanie, ktoré zvyčajne nie je sprevádzané syndrómom bolesti. V prípade centrálneho odlúčenia placenty a tvorby hematómu chýba vonkajšie krvácanie ani pri silnom syndróme bolesti. Ide o mimoriadne nebezpečnú formu, ktorá vedie k úmrtiu plodu, závažným hypovolemickým poruchám u matky. Klasický obraz predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty sa pozoruje iba u 10 % žien. U 1/3 tehotných žien chýba syndróm bolesti ako jeden z dôležitých diagnostických príznakov tejto patológie. Hlavnými klinickými príznakmi odlúčenia sú krvavý výtok z genitálneho traktu a príznaky intrauterinnej hypoxie plodu.

Špeciálne výskumné metódy

Posúdenie závažnosti straty krvi.

• Biochemický krvný test (bielkoviny menej ako 60 g/l).
• Hemostáza: [ 13 ]
  • hyperkoagulačná fáza - zvýšené množstvo tromboplastínu a protrombínu, čas zrážania kratší ako 4 minúty, parakoagulačné testy (etanol, b-naftol, protamínsulfát) sú nezmenené;
  • prechodná fáza - hladina fibrinogénu menej ako 2 g/l, parakoagulačné testy sú pozitívne, množstvo produktov degradácie fibrínu je zvýšené, trombínový čas je viac ako 30–35 s, protrombínový čas je viac ako 20 s, množstvo antitrombínu III je menej ako 75 %;
  • hypokoagulačná fáza: hladina fibrinogénu menej ako 1,5 g/l, parakoagulačné testy sú často negatívne, hladina produktov degradácie fibrínu viac ako 2×10⁻² ^g /l, trombínový čas viac ako 35 s, protrombínový čas viac ako 22 s, hladina antitrombínu III 30–60 %, znížený počet krvných doštičiek.
• Ultrazvuk (určuje miesto odlúčenia placenty, veľkosť retroplacentárneho hematómu, jeho štruktúru). V prípade marginálneho odlúčenia placenty s vonkajším krvácaním nie je vždy zistené.
• CTG.
• Dopplerov efekt.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

• Anestéziológ: potreba abdominálneho pôrodu.
• Neonatológ-resuscitátor: potreba resuscitačných opatrení pri narodení dieťaťa v stave stredne ťažkej alebo ťažkej asfyxie.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať s nasledujúcimi stavmi.

• Krvácanie pri placenta previa sa zriedkavo kombinuje s cievnou patológiou ( gestóza, hypertenzia ), pyelonefritídou. Hemoragický šok nie je typický. Typické je opakované krvácanie bez bolestivých príznakov. Maternica je pri palpácii bezbolestná, má normálny tvar a veľkosť. Plod je často v polohe panvovým, šikmým, priečnym smerom. Predkladacia časť je umiestnená vysoko nad vstupom do malej panvy. Plod mierne trpí.
• Krvácanie z prasknutého okrajového sínusu placenty sa objavuje náhle na konci tehotenstva alebo v prvej fáze pôrodu. Zvyčajne sa zastaví do 10 minút. Vytekajúca krv má šarlátovú farbu. Môže sa vyskytnúť opakované krvácanie. Tehotné ženy s touto patológiou majú často gestózu a viacpočetné tehotenstvá. Prognóza pre plod je priaznivá. Konečná diagnóza sa stanoví po pôrode, keď sa zistí poškodený sínus a krvné zrazeniny fixované na okraji placenty.
• Ruptúra pupočnej šnúry s pleurálnym úponom. Krvácanie (fetálneho pôvodu) sa vyvíja náhle so spontánnym alebo umelým pretrhnutím plodovej vody, mierne, šarlátovej farby, rýchlo vedie k úmrtiu plodu. Mŕtvy plod je bledobiely (anémia). Túto patológiu treba predpokladať, ak srdcový tep plodu začne trpieť bezprostredne po pretrhnutí plodovej vody a začiatku krvácania. Konečná diagnóza sa stanoví po vyšetrení placenty: poškodené cievy pupočnej šnúry sú pripojené k plodovej vode alebo k ďalšiemu laloku placenty.
• Ruptúra maternice počas tehotenstva (pozdĺž jazvy). Maternica sa po ruptúre zmenšuje na objeme, plod je mŕtvy, hmatateľný pod brušnou stenou. Tehotná žena je v šokovom stave (koža je bledá, pulz je vláknitý, krvný tlak je prudko znížený). Je indikovaná núdzová laparotómia a spravidla odstránenie maternice.
• Krvácanie z ruptúr kŕčových žíl vagíny, ektopia, polypy a karcinóm krčka maternice možno vylúčiť vyšetrením vagíny a krčka maternice pomocou vyhrievaných zrkadiel.

Liečba predčasné odlúčenie normálne uloženej placenty

Cieľom liečby je zastaviť krvácanie.

Indikácie pre hospitalizáciu

Krvácanie z genitálneho traktu akejkoľvek intenzity.

Nelieková liečba

Odpočinok na lôžku.

Liečba liekmi

Výber liečebnej metódy pri predčasnom odlúčení placenty je určený závažnosťou krvácania a stavom matky a plodu. [ 14 ]

V prípade odlúčenia placenty počas tehotenstva (do 34–35 týždňov), ak stav tehotnej ženy a plodu výrazne netrpí, nedochádza k výraznému vonkajšiemu alebo vnútornému krvácaniu, je možný vyčkávací prístup.

Terapia je zameraná na liečbu ochorenia, ktoré spôsobilo odlúčenie (hypertenzia, gestóza atď.), zníženie tonusu maternice, korekciu hemostázy a boj proti anémii a šoku.

Liečba sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku, Dopplera, CTG; zahŕňa pokoj na lôžku, podávanie antispazmodík, antiagregačných látok, multivitamínov, antianemických látok:

• 2% roztok drotaverínu 2–4 ml intramuskulárne, intravenózne;
• etamzilát intravenózne, intramuskulárne 2–4 ml, potom každé 4–6 hodiny 2 ml. V prípade odlúčenia placenty sa β-adrenergné agonisty nemajú používať.

Základné princípy liečby hemoragického šoku.

• Zastavenie krvácania.
• Udržiavanie makro- a mikrocirkulácie (kontrolovaná hemodilúcia).
• Korekcia sprievodnej metabolickej acidózy (4 % roztok hydrogénuhličitanu sodného v dávke 2 ml/kg telesnej hmotnosti).
• Podávanie glukokortikoidov (0,7–0,5 g hydrokortizónu alebo ekvivalentné dávky prednizolónu alebo dexametazónu).
• Udržiavanie adekvátnej diurézy na úrovni 50–60 ml/h malými dávkami furosemidu (10–20 mg) po podaní každého litra tekutiny.
• Prevod pacientov na umelú ventiláciu v prípade narastajúcej hyperkapnie (zvýšenie PCO2 na 60 mm Hg), prítomnosti príznakov respiračného zlyhania.
• Užívanie antibiotík začínajúcich cefalosporínovými liekmi.
• Dostatočná úľava od bolesti.

Chirurgická liečba

Pri stredne ťažkých a ťažkých formách predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty počas tehotenstva je v záujme tehotnej ženy indikovaný núdzový cisársky rez bez ohľadu na to, či je plod nažive. Pri prítomnosti viacnásobných krvácaní v stene maternice (Kuvelerova maternica) je indikovaná extirpácia maternice bez príveskov kvôli riziku krvácania v pooperačnom období na pozadí koagulopatie a hypotenzie maternice.

Vzdelávanie pacientov

Tehotná žena musí byť informovaná o okamžitej hospitalizácii, ak sa objaví aj malé krvácanie z genitálneho traktu.

Ďalšie riadenie

Na 2. – 3. deň sa pokračuje v infúznej terapii a korekcii elektrolytovej rovnováhy, podáva sa očistný klystír a vykonávajú sa dychové cvičenia. Na 5. – 6. deň sa vykoná ultrazvuk na posúdenie veľkosti maternice, jej dutiny, stavu stehov a prítomnosti hematómov. Na 6. – 7. deň sa stehy odstránia z prednej brušnej steny.

Prevencia

Včasná diagnostika a liečba tehotných žien s ochoreniami vedúcimi k odlúčeniu placenty (arteriálna hypertenzia, gestóza atď.), zníženie tonusu maternice, korekcia hemostázy.

Predpoveď

Prognóza pre život matky a plodu je nejednoznačná. Výsledok ochorenia závisí od etiologického faktora, závažnosti odlúčenia, včasnosti diagnózy, povahy krvácania (vonkajšie, vnútorné), výberu adekvátnej liečebnej metódy, stavu tela tehotnej ženy a stupňa zrelosti plodu.

Zdroje

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Odlúčenie placenty a perinatálna úmrtnosť s predčasným pôrodom ako mediátorom: rozlišovanie priamych a nepriamych účinkov. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G a kol. Odlúčenie placenty: rizikové faktory, liečba a prognóza pre matku a plod. Kohortová štúdia trvajúca 10 rokov. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Rizikové faktory a výsledky matiek v nemocnici terciárnej starostlivosti. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Odlúpenie placenty: epidemiológia, rizikové faktory a následky. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Abrupcia placenty a nepriaznivý výsledok tehotenstva. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Výsledky tehotenstva pri odlúčení placenty. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Klinická prezentácia a rizikové faktory abrupcie placenty. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Gynekológia: národný sprievodca / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2. vyd., prepracované. a ďalšie - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.
9. Pôrodníctvo: národný sprievodca / ed. G. M. Savelyeva, G. T. Sukhikh, V. N. Serov, V. E. Radzinskij. - 2. vyd., prepracované a doplnkové - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.