Núdzový cisársky rez

Núdzový cisársky rez sa vykonáva v nasledujúcich situáciách:

1. Bezprostredné ohrozenie života matky alebo dieťaťa.
2. Patológia matky alebo plodu, ktorá nepredstavuje bezprostredné ohrozenie života.
3. Potreba skorého pôrodu bez patológie matky alebo plodu.
4. V čase, ktorý vyhovuje pacientke aj pôrodníkovi.

[ 1 ], [ 2 ]

Predoperačná príprava na núdzový cisársky rez

• Vykoná sa rýchle predoperačné vyšetrenie na kontrolu alergií, užívaných liekov, predchádzajúcej anestézie a celkového zdravotného stavu. Je tiež potrebné objasniť, kedy bolo naposledy skonzumované jedlo alebo nápoj.
• Zabezpečte intravenózny prístup, ak ešte nie je zavedený. Začnite rehydratáciu – rýchla infúzia kryštaloidov alebo koloidu/krvi, ak je hypovolemický.
• Premedikácia: citrát sodný 0,3 M 30 ml per os, ak je plánovaná alebo pravdepodobná osteoartróza. Metoklopramid 10 mg alebo ranitidín 50 mg sa môžu podať intravenózne, ak je čas.
• Poloha na chrbte s naklonením na ľavú stranu – podložte niečo pod pravú stranu alebo nakloňte rovinu stola. Ak sa neočakávajú žiadne oneskorenia s nástupom anestézie a operácie – túto polohu je možné použiť okamžite. Ak dôjde k určitému oneskoreniu – výhodnejšia je poloha úplne na ľavej strane, pretože v tejto polohe je aortokaválna kompresia minimálna.
• Preoxygenácia by sa mala začať hneď, ako je pacient na operačnom stole.

Núdzový cisársky rez: Výber metódy anestézie

• Celkovú anestéziu možno začať rýchlejšie ako akúkoľvek inú anestéziu, ale je spojená s väčším počtom možných život ohrozujúcich komplikácií pre matku a rýchlym rozvojom fetálnej depresie. Medzi faktory, ktoré je potrebné rýchlo objasniť, aby sa dala voľba anestézie informovať, patria: naliehavosť situácie (poraďte sa s chirurgom), preferencie matky (opýtajte sa pacientky) a špecifické kontraindikácie a ťažkosti (krátka anamnéza, ako je uvedené vyššie, predoperačné vyšetrenie dýchacích ciest, index telesnej hmotnosti, chrbát, stav koagulácie). Ak sa pokúša o regionálnu anestéziu, pred začatím celkovej anestézie je potrebné stanoviť časový limit.
• Prístupy k použitiu už zavedeného epidurálneho katétra sa líšia.

Epidurálny katéter, ktorý poskytuje dostatočnú analgéziu počas pôrodu, môže v niektorých prípadoch postačovať na zabezpečenie bezbolestnej operácie. Niektoré nemocnice bežne vstrekujú dávku lokálneho anestetika do epidurálneho katétra hneď po rozhodnutí o vykonaní cisárskeho rezu, zatiaľ čo iné sa pokúšajú o spinálny rez vždy, keď je to možné. Alternatívny selektívny prístup je opísaný nižšie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Celková anestézia

• Formálne preoxygenácia pred celkovou anestéziou zahŕňa dýchanie 100 % kyslíka cez tesne priliehajúcu masku na tvár počas 3 minút. Ďalšie CPAP ventilácie alebo niekoľko hlbokých nádychov môžu znížiť kolaps dýchacích ciest a zlepšiť pomery ventilácie/perfúzie, ako aj denitrogenáciu a PaO2. Tri minúty ventilácie s dychovým objemom poskytujú účinnejšiu denitrogenáciu ako preoxygenácia so štyrmi VEP vdychmi.
• V prípade hypovolémie alebo hypotenzie u matky sa odporúča navodenie anestézie ketamínom alebo etomidátom namiesto tiopentalu.
• V prípade fetálnej insuficiencie udržiavať počas pôrodu 100 % FiO2, zvýšiť koncentráciu inhalačného anestetika na kompenzáciu nedostatku N20.

Spinálna anestézia

• V najnaliehavejších situáciách môže byť potrebná „rýchla spinálna anestézia“. Anestéziológ pozná polohu pre spinálnu punkciu, ale kvôli prolapsu alebo kompresii pupočnej šnúry musí byť niekedy vylúčené sedenie alebo ležanie na boku. Po spinálnej punkcii a podaní lokálneho anestetika sa pacientka uloží na chrbát, naklonená na ľavú stranu.
• Podanie ďalšieho lipofilného opioidu (25 mcg fentanylu alebo 0,3 mg diamorfínu) môže zmierniť diskomfort pri určitej úrovni senzorickej blokády, ale čakanie na príchod tohto lieku by nemalo byť dôvodom na oddialenie nástupu spinálnej anestézie. Treba mať na pamäti, že balenie ampulky nemusí byť sterilné.
• Daná dávka vyvolá vyššiu úroveň spinálnej blokády, ak sa podá po epidurálnej anestézii. Tento účinok je tým väčší, čím väčší je objem (objemový efekt) nedávno podanej dávky koncentrovaného lokálneho anestetika (dodatočný blokový efekt). Podobne nebezpečne vysoká úroveň spinálnej blokády, ktorá môže vyžadovať intubáciu, je častejšia po epidurálnej anestézii (1 zo 60 oproti 1 z niekoľkých tisíc po samotnej spinálnej anestézii) a predpokladá sa, že riziko je vyššie po nedávnej epidurálnej anestézii. Dávky, ktoré sa majú v tejto situácii podať pri spinálnej blokáde, sú predmetom mnohých diskusií: príliš vysoká dávka vyvolá vysokú blokádu, príliš nízka dávka vyvolá nedostatočnú blokádu.

V prípadoch naliehavosti 2. alebo 3. stupňa sa niekedy odporúča nízkodávková kombinovaná spinálno-epidurálna anestézia.

V naliehavejších situáciách je všeobecný názor v prospech jednorazovej spinálnej injekcie so znížením dávky lokálneho anestetika o 20 – 40 %.

Rýchla sekvencia spinálnej anestézie

• Zabezpečte ďalší personál na monitorovanie a katetrizáciu žily – nezačínajte so zavádzaním do chrbtice, kým nie je zavedený a zaistený intravenózny katéter.
• Počas pokusu o spinálnu anestéziu musí byť pacient preoxygenovaný.
• Bezdotyková technika – iba rukavice; chlórhexidín na sterilnej obrúske; ako sterilný povrch použite obal rukavíc.
• Ak to čas dovolí, pridajte 25 mcg fentanylu do 2,5 ml 0,5 % silného bupivakaínu; ak je možné oneskorenie podávania fentanylu, zvýšte dávku bupivakaínu na 3 ml.
• Lokálna infiltrácia nie je potrebná.
• Iba jeden pokus o spinálnu punkciu – druhý je povolený iba v prípade, že korekcia zaručuje úspech.
• Ak bude potrebné začať operáciu, keď je úroveň bloku >T10 a klesá, buďte pripravení prejsť na celkovú anestéziu. Informujte o tom rodiacu ženu.

Epidurálna jednostupňová anestézia

• Použité lokálne anestetiká: lidokaín 2%, bupivakaín 0,5%, ich zmes 50:50, L-bupivakaín 0,5%, ropivakaín 0,75%.
• Možné prísady:
  • adrenalín 1:200 000 (100 mcg na 20 ml roztoku lokálneho anestetika)
  • hydrogénuhličitan sodný 8,4 % (2 ml na 20 ml lidokaínu alebo zmes lidokaínu s bupivakaínom, 0,2 ml na 20 ml bupivakaínu);
  • fentanyl 100 mcg.
• Ukázalo sa, že niektoré zmesi urýchľujú účinok, ale treba zohľadniť čas potrebný na ich prípravu.
• V prípade naliehavosti 1. stupňa zvážte začatie anestézie na pôrodnej sále.

Pre núdzový cisársky rez je potrebné mať pripravené nasledujúce veci:

• kvapkadlo na rýchlu infúziu;
• vazopresor;
• prísun kyslíka a schopnosť ventilácie pľúc.

Počas núdzového cisárskeho rezu by mal lekár vykonávať bezpečnostné posúdenie každých 15 sekúnd:

• Je ihla v epidurálnom priestore (t. j. je tam netesnosť)?
• Zlyhala spinálna punkcia - je prítomná nadmerná motorická blokáda ± opakujúca sa hypotenzia?
• Podáva sa liek intravenózne?
• Je blokáda účinná - sú potrebné časté opakované injekcie ± príznaky toxicity lokálneho anestetika?

V prípade potreby môže byť potrebné ďalšie podávanie liekov každé 2 minúty.

Štandardný celkový objem pre ďalšie podanie je 20 ml. Znížte na 15 ml, ak je blok vysoký a hustý, alebo je žena nízka.

Bupivakaín 0,5 %

• Vstreknite 3 ml (±1 ml pre mŕtvy priestor filtračného katétra); počkajte 30 sekúnd; zhodnoťte zmeny bloku (napr. pocit chladu v S1, dorzálna flexia chodidla), ktoré môžu naznačovať spinálne podanie.
• Podajte ďalšie 2 ml; počkajte 1 minútu, zhodnoťte príznaky (zvláštna chuť, zvonenie v ušiach), ktoré môžu naznačovať intravenózne podanie.
• Zadajte zvyšok.

Lidokaín 2%

Čo sa týka bupivakaínu, ale:

• Najprv vstreknite 2 ml (±1 ml pre „mŕtvy priestor“ filtračného katétra).
• Pridajte ďalšie 3 ml.
• Zadajte zvyšok.

Počas zákroku, ako je napríklad núdzový cisársky rez, musí lekár zostať so ženou a udržiavať s ňou komunikáciu. Monitorujte krvný tlak a pulz. Buďte pripravení na vznik vysokého bloku. Poznámka: ak došlo k prepichnutiu tvrdej pleny mater alebo existuje podozrenie naň, ďalšie injekcie sa nemôžu podať na pôrodnej sále.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]