Placentárna insuficiencia - liečba

Terapia by mala byť zameraná na zlepšenie uteroplacentárneho a fetoplacentárneho prietoku krvi, zintenzívnenie výmeny plynov, korekciu reologických a koagulačných vlastností krvi, odstránenie hypovolémie a hypoproteinémie, normalizáciu cievneho tonusu a kontraktilnej aktivity maternice, zvýšenie antioxidačnej ochrany a optimalizáciu metabolických a výmenných procesov.

Indikácie pre hospitalizáciu v prípade placentárnej insuficiencie a syndrómu intrauterinnej rastovej retardácie

Subkompenzovaná a dekompenzovaná placentárna insuficiencia, kombinácia placentárnej insuficiencie a IUGR s extragenitálnou patológiou, gestózou a hrozivým predčasným pôrodom.

Liečba placentárnej insuficiencie a syndrómu intrauterinnej rastovej retardácie liekmi

Vzhľadom na to, že medzi príčinami placentárnej insuficiencie majú veľký význam škodlivé účinky chemických látok, nevyvážená výživa, extragenitálne a infekčné choroby, gestóza, dlhodobá hrozba potratu a ďalšie tehotenské komplikácie, je metodicky správne začať liečbu elimináciou nepriaznivých účinkov týchto etiologických faktorov. Normalizácia stravy v skupine tehotných žien s nízkou kvalitou života zvýšením obsahu bielkovín a esenciálnych minerálov a zároveň znížením podielu tukov a sacharidov na vyvážený obsah umožňuje znížiť výskyt IUGR o 19 %.

Veľký význam pri liečbe placentárnej insuficiencie sa prikladá normalizácii tonusu maternice, pretože jeho zvýšenie prispieva k narušeniu krvného obehu v intervilóznom priestore v dôsledku zníženia venózneho odtoku. Na tento účel sa používajú lieky s antispazmodickým účinkom a tokolytiká (fenoterol a hexoprenalín). Ako ukázali naše štúdie, pri adekvátnej liečbe placentárnej insuficiencie na pozadí hrozby ukončenia tehotenstva je možné dosiahnuť pozitívny účinok v 90 % prípadov. Účinnosť terapie kompenzovaných a subkompenzovaných foriem placentárnej insuficiencie na pozadí anémie u tehotných žien sa blíži k 100 %. Pomerne účinná je aj liečba placentárnej insuficiencie pomocou antibakteriálnych liekov v prípade intrauterinnej infekcie (pozitívny účinok v 71,4 % prípadov). Zároveň je u tehotných žien s gestózou liečba placentárnej insuficiencie účinná iba v 28,1 % prípadov s počiatočnými poruchami krvného obehu v systéme matka-placenta-plod, čo je pravdepodobne spojené s morfologickými poruchami v procese tvorby placenty.

Medzi najčastejšie používané lieky na liečbu placentárnej insuficiencie patria antiagregačné látky a antikoagulanciá. Z tejto skupiny liekov sa bežne používajú: kyselina acetylsalicylová, dipyridamol (kurantil), pentoxifylín (trental), nikoshpan, nikotinát xantinolu a heparín sodný. Zníženie prejavov placentárnej insuficiencie počas liečby antiagregačnými látkami a antikoagulanciami je spôsobené zvýšenou aktivitou periférneho cytotrofoblastu, zníženým objemom intervilózneho fibrinoidu, adherentnými klkmi, intervilóznymi krvácaniami a placentárnymi infarktmi. Použitie antiagregačných látok je najúčinnejšie v prípadoch nadmernej aktivácie cievno-krvníkovej väzby hemostázového systému; pri závažnejších poruchách, vrátane patologického zvýšenia plazmatickej väzby, je vhodné doplniť liečbu heparínom. Tento liek má antihypoxický účinok a podieľa sa na regulácii tkanivovej hemostázy a enzymatických procesov. Heparín nepreniká placentárnou bariérou a nemá škodlivý účinok na plod. V posledných rokoch sa na liečbu placentárnej insuficiencie používajú nízkomolekulárne heparíny, ktoré majú výraznejšiu antitrombotickú aktivitu a spôsobujú menej vedľajších účinkov (nadroparín vápenatý, dalteparín sodný).

Vzhľadom na vzťah medzi ukazovateľmi uteroplacentárneho prietoku krvi a aktivitou krvných enzýmov u tehotných žien s vysokým rizikom perinatálnej patológie sa odporúča vykonávať metabolickú terapiu s použitím ATP, inozínu, kokarboxylázy, vitamínov a antioxidantov, ako aj hyperbarickú oxygenáciu na prevenciu a liečbu fetálnej hypoxie. Metabolická terapia sa považuje za základnú súčasť liečby placentárnej insuficiencie. Na zníženie intenzity lipidovej peroxidácie, stabilizáciu štrukturálnych a funkčných vlastností bunkových membrán a zlepšenie fetálneho trofizmu sa používajú membránové stabilizátory - vitamín E a fosfolipidy + multivitamíny (Essentiale). V súčasnosti metabolická terapia placentárnej insuficiencie v ambulantných aj lôžkových podmienkach zahŕňa použitie aktovegínu (vysoko purifikovaný hemoderivát z teľacej krvi s nízkomolekulárnymi peptidmi a derivátmi nukleových kyselín). Základom farmakologického účinku aktovegínu je vplyv na procesy intracelulárneho metabolizmu, zlepšenie transportu glukózy a absorpcie kyslíka v tkanivách. Zahrnutie veľkého množstva kyslíka do bunky vedie k aktivácii procesov aeróbnej glykolýzy a zvýšeniu energetického potenciálu bunky. Pri liečbe peritoneálnej neuropatie (PN) aktovegin aktivuje bunkový metabolizmus zvýšením transportu, akumulácie a zlepšením intracelulárneho využitia glukózy a kyslíka. Tieto procesy vedú k zrýchleniu metabolizmu ATP a zvýšeniu energetických zdrojov bunky. Actovegin tiež zlepšuje prekrvenie. Za základ antiischemického účinku aktoveginu sa tiež považuje antioxidačný účinok (aktivácia enzýmu superoxiddismutáza). Actovegin sa používa vo forme intravenóznych infúzií 80 – 200 mg (2 – 5 ml) v 200 ml 5 % roztoku dextrózy (č. 10) alebo v dražé (1 dražé 3-krát denne počas 3 týždňov). Bol preukázaný neuroprotektívny účinok aktoveginu na mozog plodu v hypoxických podmienkach. Má tiež anabolický účinok, ktorý hrá pozitívnu úlohu pri IUGR.

Pri subkompenzovaných a dekompenzovaných formách placentárnej insuficiencie je tiež možné kombinovať aktovegin a hexobendín + etamivín + etofilín (instenón), kombinovaný liek, ktorý kombinuje nootropné, cievne a neurotonické zložky.

Dostatočný prísun kyslíka k plodu zohráva dôležitú úlohu v jeho živote. V tomto ohľade je v prípade placentárnej insuficiencie indikovaná kyslíková terapia.

Je však potrebné vziať do úvahy vývoj ochranných reakcií pri vdýchnutí prebytku 100% kyslíka. Preto sa používajú 30-60-minútové inhalácie plynnej zmesi s koncentráciou kyslíka nie vyššou ako 50%.

Dôležitou súčasťou liečby placentárnej insuficiencie na pozadí extragenitálnej patológie a komplikácií tehotenstva je infúzna terapia. Jednou z najdôležitejších zložiek komplexu terapeutických opatrení pre placentárnu insuficienciu je zabezpečenie energetických potrieb plodu podávaním dextrózy vo forme intravenóznych infúzií v kombinácii s dostatočným množstvom inzulínu.

Infúzia zmesi glukózy a novokaínu nestratila svoju terapeutickú hodnotu ako prostriedok na zníženie cievnych kŕčov, zlepšenie mikrocirkulácie a prietoku krvi v arteriálnych cievach placenty. Intravenózne podanie ozonizovaného izotonického roztoku chloridu sodného pomáha normalizovať stav plodu v prítomnosti laboratórnych a inštrumentálnych príznakov hypoxie.

Na korekciu hypovolémie, zlepšenie reologických vlastností krvi a mikrocirkulácie v placente je účinné podávanie dextránu [priemerná molekulová hmotnosť 30 000 – 40 000] a roztokov na báze hydroxyetylškrobu. Infúzie 10 % roztoku hydroxyetylškrobu pri liečbe placentárnej insuficiencie na pozadí gestózy umožňujú dosiahnuť spoľahlivé zníženie vaskulárneho odporu v maternicových artériách a perinatálna úmrtnosť sa znižuje zo 14 na 4 ‰. Ak sa u tehotných žien zistí hypoproteinémia, ako aj prítomnosť porúch v plazmatickej väzbe hemostázového systému, vykonávajú sa infúzie čerstvej zmrazenej plazmy v množstve 100 – 200 ml 2 – 3-krát týždenne. V prípade nedostatku bielkovín, závažnej straty alebo zvýšenej potreby bielkovín, najmä v prípade IUGR, je možné použiť infúznu terapiu prípravkami obsahujúcimi roztok aminokyselín (aminosol, aminosteril KE 10 % bez sacharidov, infezol 40). Zároveň treba vziať do úvahy, že zvýšenie koncentrácie aminokyselín v krvi matky nie vždy vedie k zvýšeniu ich obsahu v plode.

Nelieková liečba placentárnej insuficiencie a syndrómu intrauterinnej rastovej retardácie

Pri liečbe placentárnej insuficiencie majú veľký význam fyzikálne metódy vplyvu (elektrorelaxácia maternice, elektroforéza s horčíkom, použitie tepelných procedúr v perirenálnej oblasti), ktoré uvoľňujú myometrium a vedú k vazodilatácii.

Novou metódou v liečbe tehotných žien s placentárnou insuficienciou je vykonávanie sedení terapeutickej plazmaferézy. Použitie diskrétnej plazmaferézy pri absencii účinku liečby placentárnej insuficiencie liekmi umožňuje zlepšiť metabolické, hormonálne produkujúce funkcie placenty a prispieva k normalizácii feto- a uteroplacentárneho prietoku krvi.

Liečba placentárnej insuficiencie je účinná, ak sa prvá kúra začne pred 26. týždňom tehotenstva a druhá v 32. – 34. týždni. Liečba v neskorších štádiách zlepšuje stav plodu a zvyšuje odolnosť voči hypoxii, ale nenormalizuje jeho stav a nezabezpečuje primeraný rast. Vysoká frekvencia nepriaznivých perinatálnych výsledkov pri IUGR je do značnej miery spôsobená potrebou skorého pôrodu v čase, keď je novorodenec slabo adaptovaný na vonkajšie prostredie (v priemere 31 – 33 týždňov). Pri rozhodovaní o skorom pôrode sa glukokortikoidy zaraďujú do komplexu prípravy na pôrod, aby sa predišlo komplikáciám v novorodeneckom období [44]. Tieto lieky nielen urýchľujú dozrievanie pľúc plodu, ale tiež znižujú frekvenciu niektorých komplikácií. Podľa Amerických národných inštitútov zdravia (1995) je frekvencia intraventrikulárnych krvácaní a enterokolitídy u novorodencov s IUGR nižšia v pozorovaniach prenatálneho podávania glukokortikoidov. Dexametazón sa podáva perorálne v dávke 8 – 12 – 16 mg počas 3 dní alebo intramuskulárne v dávke 4 mg každých 12 hodín 4-krát.

Vzdelávanie pacientov

Je nevyhnutné vysvetliť žene potrebu dodržiavať racionálnu stravu, spánok a odpočinok počas tehotenstva. Pacientku treba naučiť sledovať svoju telesnú hmotnosť a krvný tlak. Na diagnostikovanie hypoxie by sa mala žena naučiť počítať pohyby plodu počas dňa a prediskutovať situácie, v ktorých by mala okamžite vyhľadať lekársku pomoc.

Ďalšia liečba placentárnej insuficiencie a syndrómu intrauterinnej rastovej retardácie

Kompenzovaná placentárna insuficiencia sa vyznačuje priaznivými perinatálnymi výsledkami. V tomto prípade sa spontánne pôrody prirodzenými pôrodnými cestami vyskytujú v 75,82 % prípadov, bez komplikácií - v 69,57 %. Najčastejšie je priebeh pôrodu pri kompenzovanej placentárnej insuficiencii komplikovaný patologickým predbežným obdobím, progresiou chronickej intrauterinnej hypoxie plodu, predčasným pretrhnutím plodovej vody, slabosťou a nekoordinovanosťou pôrodu. Výskyt týchto tehotenských komplikácií je indikáciou pre urgentný pôrod chirurgicky v 38,1 % prípadov. Indikácie pre plánovaný cisársky rez vo väčšine prípadov: komplikovaná pôrodnícka a gynekologická anamnéza (vrátane jazvy na maternici po predchádzajúcom cisárskom reze, neplodnosti, syndrómu straty tehotenstva) v kombinácii s kompenzovanou placentárnou insuficienciou, ako aj komplikované tehotenstvo, ako aj prítomnosť príznakov fetálnej tiesne (IUGR stupeň I, hemodynamické poruchy v systéme matka-placenta-plod stupeň IA alebo I silný, počiatočné príznaky fetálnej hypoxie) u starších žien s po termíne tehotenstva. So zhoršujúcou sa závažnosťou placentárnej insuficiencie sa znižuje frekvencia priaznivých výsledkov spontánneho pôrodu, a preto sa v prípade subkompenzovanej placentárnej insuficiencie za metódu voľby považuje plánovaný pôrod cisárskym rezom v čase blízkom termínu.

Subkompenzovaná placentárna insuficiencia

Indikácie pre plánovaný pôrod cisárskym rezom:

• mierna fetálna hypoxia (znížená variabilita bazálneho rytmu, počet zrýchlení, ich amplitúda a trvanie);
• hemodynamické poruchy v systéme matka-placenta-plod druhého stupňa v prítomnosti bilaterálnych zmien a dikrotického zárezu v maternicových artériách;
• kombinácia s inou pôrodníckou patológiou;
• IUGR v kombinácii s gestáciou alebo po termíne tehotenstva. Kritériá pre predĺženie tehotenstva:
  • IUGR stupňa I–II za prítomnosti adekvátneho rastu fetometrických parametrov počas kontrolných ultrazvukových vyšetrení v intervaloch 7 dní;
  • Štádium III IUGR bez zvyšujúceho sa oneskorenia fetometrických parametrov na pozadí neprogresívnych porúch fetoplacentárneho obehu a/alebo počiatočných príznakov centralizácie prietoku krvi (SDO vo fetálnej aorte je viac ako 8,0 s hodnotou SDO v MCA 2,8–9,0 v 33–37 týždňoch);
  • absencia výrazných porúch uteroplacentárneho prietoku krvi (jednostranné, bez narušenia spektra prietoku krvi v maternicových artériách, SDO viac ako 2,4) v prípade miernej gestózy;
  • absencia klinickej progresie kombinovanej gestózy;
  • počiatočné príznaky hypoxie podľa kardiotokografických údajov pri absencii alebo počiatočnej centralizácii arteriálneho obehu plodu, normálne ukazovatele prietoku krvi orgánmi (obličkami) plodu (SDO nie viac ako 5,2 do 32 týždňov a nie viac ako 4,5 v 33–37 týždňoch);
  • eukinetický a hyperkinetický typ centrálnej hemodynamiky plodu pri absencii intrakardiálnych hemodynamických porúch. Komplexná štúdia fetálnej hemodynamiky a analýza perinatálnych výsledkov pri placentárnej insuficiencii umožnili vyvinúť indikácie pre urgentný pôrod cisárskym rezom pri tejto patológii. Patria sem:
• kardiotokografické príznaky ťažkej fetálnej hypoxie (spontánne decelerácie na pozadí monotónneho rytmu a nízkej variability, neskoré decelerácie počas oxytocínového testu);
• kritický stav fetálno-placentárneho prietoku krvi v tehotenstve dlhšom ako 34 týždňov;
• závažné poruchy prietoku krvi v žilovom kanáli a dolnej dutej žile.

Indikácie pre núdzový pôrod sú začiatok pôrodu u tehotných žien so subkompenzovanou placentárnou insuficienciou, ako aj predčasné pretrhnutie membrán. Indikácie pre prenos novorodenca na jednotku intenzívnej starostlivosti sú predčasný pôrod, hypoxicko-ischemické poškodenie centrálneho nervového systému rôzneho stupňa závažnosti.

Dekompenzovaná placentárna insuficiencia

Indikácie pre urgentný pôrod cisárskym rezom:

• Závažná IUGR so známkami výraznej centralizácie fetálneho arteriálneho prietoku krvi s poruchami intrakardiálneho prietoku krvi a so známkami miernej fetálnej hypoxie podľa údajov CTG;
• progresia gestózy na pozadí komplexnej terapie so závažnými poruchami uteroplacentárneho prietoku krvi (bilaterálne poruchy s dikrotickým zárezom na spektre);
• tehotenstvo v prítomnosti príznakov dekompenzovanej placentárnej insuficiencie je dlhšie ako 36 týždňov.

Indikácie pre núdzové doručenie:

• poruchy venózneho prietoku krvi u plodu (retrográdny prietok krvi v venóznom kanáli, zvýšený spätný prietok krvi v dolnej dutej žile plodu), prítomnosť pulzácií v pupočnej žile;
• preeklampsia a eklampsia.

V prípade predčasného tehotenstva (32 – 36 týždňov) a absencie nulových a retrográdnych hodnôt prietoku krvi v žilovom kanáli počas systoly predsiení a indexu pulzatility do 0,74, s percentom reverzného prietoku krvi v dolnej dutej žile do 43,2 % v 32. týždni a do 34,1 % v 32 – 37. týždni) by sa malo tehotenstvo predĺžiť. Súčasne sa vykonáva komplexná liečba placentárnej insuficiencie s povinným intravenóznym podávaním roztoku hexobendínu + etamivínu + etofillínu s denným Dopplerovým a kardiotokografickým monitorovaním. Glukokortikoidy sú zahrnuté v liečebnom komplexe na urýchlenie dozrievania pľúc plodu.

Pôrod sa vykonáva cisárskym rezom, keď sa objavia známky progresie porúch venózneho prietoku krvi alebo spontánnych decelerácií, hypokinetický typ hemodynamiky a „dospelý“ typ transvalvulárneho prietoku krvi plodu. Trvanie predĺženia tehotenstva sa pohybovalo od 4 (v 35. – 36. týždni) do 16 dní (v 32. – 34. týždni).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]