Gestóza počas tehotenstva

Gestóza je komplikácia fyziologicky prebiehajúceho tehotenstva, charakterizovaná hlbokou dysfunkciou životne dôležitých orgánov a systémov, ktorá sa vyskytuje po 20. týždni tehotenstva a až 48 hodín po pôrode.

Klinicky sa prejavuje arteriálnou hypertenziou, proteinúriou, edémmi, príznakmi akútneho zlyhania obličiek. Pri trofoblastickej chorobe sa gestóza môže vyskytnúť pred 20. týždňom tehotenstva. HELLP syndróm (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy, nízke krvné doštičky) je variant ťažkej gestózy, ktorý sa vyznačuje hemolýzou, zvýšenou aktivitou pečeňových enzýmov a trombocytopéniou. Diagnóza eklampsie sa stanovuje v prítomnosti záchvatov.

V Rusku je gestóza diagnostikovaná u 12 – 21 % tehotných žien, ťažká forma u 8 – 10 %. Ťažká gestóza ako príčina materskej úmrtnosti je zaznamenaná v 21 % prípadov. Perinatálna úmrtnosť je 18 – 30 %. HELLP syndróm sa vyskytuje u 4 – 20 % tehotných žien s preeklampsiou. Materská úmrtnosť pri ňom dosahuje 24 %, perinatálna – od 8 do 60 %.

Synonymá pre gestózu

Gestóza, OPG-gestóza, neskorá gestácia, tehotenská toxémia, nefropatia, preeklampsia, preeklampsia/eklampsia.

Kód MKCH-10

Porovnanie názvov chorôb podľa ICD-10 s domácou klasifikáciou Ruskej asociácie pôrodníkov a gynekológov je uvedené v tabuľke.

Súlad s klasifikáciou gestózy ICD-10 Ruskej asociácie pôrodníkov a gynekológov

Kód MKCH-10	MKCH-10	Rádiofrekvenčné
O11	Preexistujúca hypertenzia s pridruženou proteinúriou	Gestóza*
O12.2	Edém vyvolaný tehotenstvom s proteinúriou	Gestóza*
O13	Hypertenzia vyvolaná tehotenstvom bez významnej proteinúrie
O14.0	Preeklampsia (nefropatia) strednej závažnosti	Stredne ťažká gestóza*
O14.1	Závažná preeklampsia	Závažná gestóza*
O14.9	Preeklampsia (nefropatia) nešpecifikovaná	Preeklampsia

* Na posúdenie závažnosti gestózy sa používa Gokeho stupnica upravená G. M. Savelyevou.

Gokeova stupnica upravená GM Savelyeva

Príznaky	Body
	1	2	3	4
Edém	Nie	Na holenných kostiach alebo patologický prírastok hmotnosti	Na holeniach, prednej brušnej stene	Zovšeobecnené
Proteinúria, g/l	Nie	0,033 – 0,132	0,133 – 1,0	>1,0
Systolický krvný tlak, mm Hg	<130	130 – 150	150 – 170	>170
Diastolický krvný tlak, mm Hg	<85	85 – 90	90 – 110	>110
Obdobie tehotenstva, v ktorom bola gestóza prvýkrát diagnostikovaná	Nie	36 – 40	30 – 35	24 – 30
Chronická hypoxia, intrauterinná retardácia rastu plodu	Nie		1-2 týždne meškania	Meškanie 3 týždne alebo viac
Základné choroby	Nie	Objavilo sa pred tehotenstvom	Počas tehotenstva	Mimo a počas tehotenstva

Závažnosť gestózy zodpovedá získanému súčtu bodov:

• 7 alebo menej - mierna gestóza.
• 8-11 - mierna gestóza.
• 12 alebo viac - ťažká gestóza.

Epidemiológia

V posledných rokoch sa výskyt gestózy zvýšil a pohybuje sa medzi 7 a 22 %. Gestóza zostáva jednou z troch hlavných príčin úmrtnosti matiek v rozvinutých a rozvojových krajinách. [ 1 ] V Spojených štátoch sa gestóza radí na druhé miesto medzi príčinami úmrtnosti matiek po rôznych extragenitálnych ochoreniach a z hľadiska počtu úmrtí prevyšuje úmrtnosť na pôrodnícke krvácanie, infekcie a iné tehotenské komplikácie. V štruktúre príčin úmrtnosti matiek sa gestóza trvalo radí na tretie miesto a predstavuje 11,8 až 14,8 %. [ 2 ] Zostáva hlavnou príčinou chorobnosti novorodencov (640 – 780 ‰) a úmrtnosti (18 – 30 ‰). Podľa WHO má každé piate dieťa narodené matke s gestózou určitý stupeň narušeného fyzického a psychoemocionálneho vývoja a miera výskytu v dojčenskom a ranom detstve je výrazne vyššia. Sociálne aj finančné následky sú veľmi vysoké. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Príčiny gestóza

Príčiny gestózy

Príčiny gestózy neboli stanovené. Súvislosť s plodom a placentou bola preukázaná. Gestózu nebolo možné modelovať u zvierat. Faktory a úrovne rizika gestózy sú uvedené v tabuľke.

Rizikové faktory pre gestózu

Faktor	Úroveň rizika
Chronické ochorenie obličiek	20:1
Homozygotnosť pre gén T235 (angiotenzinogén)	20:1
Heterozygotnosť pre gén T235	4:1
Chronická hypertenzia	10:1
Antifosfolipidový syndróm	10:1
Rodinná anamnéza preeklampsie	5:1
Prvorodička	3:1
Viacpočetné tehotenstvo	4:1
Porušenie metabolizmu tukov	3:1
Vek > 35 rokov	3:1
Cukrovka	2:1
Afroamerický pôvod	1,5:1

Nízka socioekonomická úroveň a nízky vek ako rizikové faktory pre rozvoj gestózy nie sú uznávané všetkými.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenézy

V súčasnosti existujú rôzne teórie patogenézy gestózy. Nedávne štúdie umožnili predložiť teóriu SIRS s tvorbou PON a rozvojom endotelovej dysfunkcie, generalizovaného vazospazmu, hypovolémie, poruchy reologických a koagulačných vlastností krvi, mikrocirkulácie, metabolizmu vody a soli.

Najvýznamnejšiu úlohu vo vývoji SIRS zohráva typický patofyziologický proces - ischémia-reperfúzia, ktorá sa najprv vyvíja v placente a potom vo vitálnych orgánoch. Mnohí výskumníci poukazujú na prevažne imunitnú genézu placentárnej ischémie, spojenú s faktormi imunologickej agresie zo strany plodu a zhoršenou imunologickou toleranciou u matky. Cievny systém placenty je primárnym článkom imunologickej agresie. Súčasne sa zaznamenáva aktivácia komplementového systému, produkcia cytokínov, najmä TNF, uvoľňovanie endotoxínu, aktivácia krvných doštičiek, čo vedie k generalizovanému poškodeniu cievneho endotelu, ich kŕču a ischémii vitálnych orgánov. Dysfunkcia endotelu spôsobuje zvýšenie permeability histohematických bariér, zníženie perfúzie tkanív a rozvoj syndrómu MODS. [ 14 ]

Patogenetické poruchy centrálneho nervového systému

V CNS sa pozoruje ischémia spôsobená vazospazmom mozgových artérií alebo mozgovým edémom, ktorá spôsobuje poruchy videnia vo forme fotofóbie, diplopie, skotómu, amaurózy alebo „slepých škvŕn“. Pri vykonávaní EEG sú zvyčajne viditeľné predĺžené, pomalé rytmy (vo forme θ- alebo σ-vĺn), niekedy vrátane pomaly sa meniacej fokálnej aktivity alebo paroxyzmálnych hrotov.

Bolesť hlavy sa môže vyskytnúť u 40 % pacientok s preeklampsiou a u 80 % pacientok s následným rozvojom eklampsie. Môže byť sprevádzaná nevoľnosťou, podráždenosťou, pocitom strachu a zhoršením zraku.

Patogenetické poruchy kardiovaskulárneho systému

Hypertenzia, ktorá môže byť dôsledkom cievneho spazmu, je skorým predchodcom preeklampsie. V prvom štádiu ochorenia nie je krvný tlak v pokoji stabilný a cirkadiánny biologický rytmus sa mení v závislosti od kolísania krvného tlaku. Spočiatku sa v noci nepozoruje žiadny pokles krvného tlaku a následne sa pozoruje inverzný vzťah, keď tlak počas spánku začne stúpať. Zvyšuje sa citlivosť ciev na adrenalín a noradrenalín cirkulujúce v krvi a na angiotenzín II.

U pacientok s ťažkou gestózou dochádza k poklesu objemu plazmy a hladiny bielkovín v nej v dôsledku jej vylučovania močom a strát cez pórovitú stenu kapilár. Zaznamenáva sa pokles onkotického tlaku - ukazovatele na úrovni 20 a 15 mm Hg pri stredne ťažkých a ťažkých formách ochorenia.

Patogenetické poruchy dýchacieho systému

Najzávažnejšou komplikáciou, často iatrogénnej povahy, je OL. Dôvody jej vzniku sú:

• nízky onkotický tlak so súčasným zvýšením intravaskulárneho hydrostatického tlaku,
• zvýšená priepustnosť kapilár.

Patogenetické poruchy vylučovacieho systému

Väčšina tehotných žien s gestózou má zníženú renálnu perfúziu a CF spolu so zodpovedajúcim zvýšením koncentrácie kreatinínu v sére. Príčinou zníženia CF je opuch glomerulov, zúženie glomerulárneho kapilárneho lúmenu a ukladanie fibrínu v endotelových bunkách (glomerulokapilárna endotelióza). Zvýšená permeabilita podporuje proporcionálne zvýšenie koncentrácie vysokomolekulárnych bielkovín v moči, ako je transferín a globulíny. Napriek prevalencii oligúrie (t. j. diuréza menej ako 20 – 30 ml/h počas 2 hodín) je rozvoj zlyhania obličiek relatívne zriedkavý. Akútna tubulárna nekróza je často príčinou reverzibilného zlyhania obličiek, ktoré má veľmi priaznivú prognózu. Rozvoju zlyhania obličiek spravidla predchádza predčasné odlúčenie placenty, DIC a hypovolémia.

Patogenetické poruchy systému zrážania krvi

Trombocytopénia menej ako 100x109/l sa pozoruje u 15 % pacientok s ťažkou gestózou. Vyskytuje sa v dôsledku zvýšenej spotreby krvných doštičiek, ktorá je spôsobená nerovnováhou medzi prostacyklínom a tromboxánom. Zvýšená koncentrácia fibrinopeptidu, hladina von Willebrandovho faktora, vysoká aktivita Villeovho faktora a znížený obsah antitrombínu III naznačujú aktiváciu kaskády zrážania krvi. Hemolýza sa môže pozorovať pri dysfunkcii pečene, napríklad pri HELLP syndróme. Vznik chronického DIC syndrómu sa vyskytuje u 7 % pacientok s ťažkou gestózou.

Patogenetické poruchy v pečeni

Príčina dysfunkcie pečene nie je jasná. Zmeny sa môžu vyskytnúť v dôsledku periportálnej nekrózy pečene, subkapsulárneho krvácania alebo ukladania fibrínu v pečeňových sinusoidách. Dysfunkcia pečene pri ťažkej gestóze môže mať negatívny vplyv na vylučovanie liekov z tela, ktoré sa metabolizujú v pečeni. Spontánna ruptúra pečene je veľmi zriedkavá a v 60 % prípadov končí smrťou.

Prečítajte si tiež: Gestóza - príčiny a patogenéza

Formuláre

Zložitosť problému gestózy demonštruje absencia jednotnej klasifikácie na celom svete. Existuje mnoho rôznych odporúčaní týkajúcich sa terminológie na označenie hypertenzných stavov zistených počas tehotenstva. Spolu s termínom „gestóza“ sa v zahraničí používajú: preeklampsia a eklampsia, tehotenská hypertenzia a OPG-gestóza (O - edém, P - proteinúria, H - hypertenzia).

V súčasnosti sú vo svete akceptované nasledujúce klasifikácie:

• Medzinárodná spoločnosť pre štúdium hypertenzie v tehotenstve;
• Organizácia gestózy;
• Americká asociácia pôrodníkov a gynekológov;
• Japonská spoločnosť pre štúdium toxémie v tehotenstve.

Používa sa klinická klasifikácia gestózy.

1. Edém.
2. Gestóza:
   1. mierny stupeň;
   2. priemerný stupeň;
   3. ťažký stupeň.
3. Preeklampsia.
4. Eklampsia.

Gestóza sa tiež delí na čistú a kombinovanú, t. j. vznikajúcu na pozadí chronických ochorení existujúcich pred tehotenstvom. Frekvencia kombinovanej gestózy, ktorej priebeh závisí od predchádzajúcich ochorení, je približne 70 %. Kombinovaná gestóza sa vyznačuje skorým klinickým prejavom a závažnejším priebehom, zvyčajne s prevahou symptómov ochorenia, proti ktorému sa gestóza vyvinula.

V súčasnosti sa diagnóza gestózy v Rusku overuje na základe Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a súvisiacich zdravotných problémov, 10. revízia (1998), ktorú prijalo 43. Svetové zdravotnícke zhromaždenie. Blok II pôrodníckej sekcie sa nazýva „Edém, proteinúria a hypertenzné poruchy počas tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia“.

Použitie štatistických a klinických klasifikácií gestózy na hodnotenie morbidity vedie k rôznym interpretáciám štatistických ukazovateľov a hodnoteniu závažnosti tohto ochorenia.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika gestóza

Kritériá pre ťažkú gestózu

• Systolický krvný tlak vyšší ako 160 mm Hg alebo diastolický krvný tlak vyšší ako 110 mm Hg v dvoch meraniach počas 6 hodín.
• Proteinúria viac ako 5 g/deň.
• Oligúria.
• Intersticiálna alebo alveolárna OL (zvyčajne iatrogénneho pôvodu).
• Hepatocelulárna dysfunkcia (zvýšená aktivita ALT a AST).
• Trombocytopénia, hemolýza, DIC syndróm.
• Vnútromaternicové rastové obmedzenie plodu. Kritériá preeklampsiu.
• Mozgové poruchy: bolesť hlavy, hyperreflexia, klonus, poruchy zraku.
• Bolesť v epigastriu alebo pravom hypochondriu, nevoľnosť, vracanie (HELLP syndróm).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnóza gestózy nie je náročná a je založená na klinickom obraze a údajoch z laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení. Gestačný vek, v ktorom bola hypertenzia alebo proteinúria prvýkrát zdokumentovaná, pomáha pri stanovení správnej diagnózy. Nástup hypertenzie alebo proteinúrie pred počatím alebo pred 20. týždňom tehotenstva je charakteristický pre chronickú hypertenziu (esenciálnu alebo sekundárnu) alebo renálnu patológiu. Vysoký krvný tlak stanovený uprostred tehotenstva (20. – 28. týždeň) môže byť spojený buď s včasným nástupom gestózy, alebo s nerozpoznanou chronickou hypertenziou. V druhom prípade krvný tlak zvyčajne klesá v prvom trimestri a tento „fyziologický“ pokles môže byť ešte výraznejší u pacientok s esenciálnou hypertenziou, čím maskuje diagnózu počas tehotenstva.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratórny výskum

Laboratórne testy odporúčané na diagnostiku a liečbu hypertenzie v tehotenstve slúžia predovšetkým na odlíšenie gestózy od chronickej alebo prechodnej hypertenzie a ochorenia obličiek. Pomáhajú tiež posúdiť závažnosť gestózy. Pokusy o nájdenie ideálneho skríningového testu doteraz neboli úspešné. Ukázalo sa, že parametre ako meranie krvného tlaku v polovici tehotenstva, ambulantné monitorovanie krvného tlaku, sérový β-hCG, citlivosť na angiotenzín II, vylučovanie vápnika močom, kalikreín v moči, Doppler maternicovej artérie, plazmatický fibronektín a aktivácia krvných doštičiek môžu byť štatisticky významné ako skoré markery tejto patológie. Ich praktická hodnota pre jednotlivé pacientky však nebola preukázaná.

Štúdie navrhnuté na skríning gestózy

Test	Odôvodnenie
Hematokrit	Hemokoncentrácia potvrdzuje diagnózu gestózy (hematokrit nad 37 %) a slúži ako indikátor závažnosti patológie. Hodnoty môžu byť nízke, ak je gestóza sprevádzaná hemolýzou.
Počet krvných doštičiek	Trombocytopénia menej ako 100 tisíc na ml potvrdzuje ťažkú gestózu
Obsah bielkovín v moči	Hypertenzia v kombinácii s proteinúriou > 300 mg/deň naznačuje závažnú gestózu
Koncentrácia kreatinínu v sére	Zvýšenie koncentrácie kreatinínu, najmä v kombinácii s oligúriou, naznačuje závažnú gestózu.
Koncentrácia kyseliny močovej v sére	Zvýšená koncentrácia kyseliny močovej v sére naznačuje
Aktivita sérových transamináz	Zvýšená aktivita sérových transamináz naznačuje závažnú gestózu s postihnutím pečene
Koncentrácia sérového albumínu	Zníženie koncentrácie albumínu indikuje stupeň poškodenia (permeability) endotelu

Diagnostické kritériá pre HELLP syndróm

• Bolesť v epigastriu alebo pravom hypochondriu.
• Ikterus skléry a kože.
• Hemolýza hemolyzovaná krv, hyperbilirubinémia, LDH >600 U.
• Zvýšená aktivita pečeňových enzýmov AST > 70 U.
• Trombocytopénia: počet krvných doštičiek nižší ako 100x109 ^/ l.

Prečítajte si tiež: Gestóza - Diagnostika

Liečba gestóza

Indikáciami na pôrod sú ťažká gestóza a preeklampsia. Tehotenstvo sa predlžuje, pokiaľ je vnútromaternicové prostredie dostatočné na podporu rastu a vývoja plodu bez toho, aby predstavovalo riziko pre zdravie matky. Liečba by sa mala vykonávať za súčasného zapojenia pôrodníka-gynekológa a anestéziológa-resuscitátora, najlepšie na špecializovanej jednotke intenzívnej starostlivosti.

Liečba závažnej gestózy zahŕňa prevenciu konvulzívneho syndrómu, antihypertenzívnu a infúzno-transfúznu terapiu (ITT).

Prečítajte si tiež: Gestóza - liečba

Prevencia konvulzívneho syndrómu

Síran horečnatý

U tehotných žien s ťažkou gestózou a preeklampsiou sa na prevenciu eklamptických záchvatov používa síran horečnatý. Počiatočná dávka 4 g sa podáva počas 10 – 15 minút, po ktorej nasleduje udržiavacia infúzia rýchlosťou 1 – 2 g/h. Potom sa v krvi dosiahne terapeutická koncentrácia síranu horečnatého rovnajúca sa 4 – 6 mmol/l a udržiava sa 4 hodiny. Počas podávania síranu horečnatého je potrebné sledovať kolenný reflex a diurézu. Vymiznutie kolenného reflexu je znakom hypermagneziémie. V tomto prípade sa má infúzia síranu horečnatého zastaviť skôr, ako sa objaví kolenný reflex. Ióny horčíka cirkulujú v krvi vo voľnej a na plazmatické bielkoviny viazanej forme. Vylučujú sa obličkami. Polčas rozpadu u zdravých jedincov je približne 4 hodiny. Porucha funkcie obličiek (diuréza menej ako 35 ml/h) môže spôsobiť hypermagneziémiu, a preto sa má dávka síranu horečnatého znížiť.

V terapeutických koncentráciách síran horečnatý inhibuje neuromuskulárny prenos a centrálny nervový systém ovplyvnením receptorov kyseliny glutámovej. Vo vysokých dávkach môže spôsobiť poruchy srdcového vedenia a bradykardiu. Najnebezpečnejším, život ohrozujúcim účinkom síranu horečnatého je respiračná depresia v dôsledku spomalenia neuromuskulárneho prenosu. V prípade predávkovania sa intravenózne podáva 1 g glukonátu vápenatého alebo 300 mg chloridu vápenatého.

Účinky síranu horečnatého

Účinky	Koncentrácia horčíkových iónov v krvnej plazme, mmol/l
Normálna plazmatická hladina	1,5 – 2,0
Terapeutický rozsah	4,0 – 8,0
Elektrokardiografické zmeny (predĺženie intervalu PQ, rozšírenie komplexu QRS)	5,0 – 10,0
Strata hlbokých šľachových reflexov	10,0
Respiračná depresia	12,0 – 15,0
Zastavenie dýchania, sinoatriálny a AV blok	15,0
Srdcové zlyhanie	20,0 – 25,0

Antikonvulzívna liečba sa podáva 24 hodín po pôrode.

Antihypertenzívna liečba

Antihypertenzívna liečba sa odporúča, ak krvný tlak prekročí 140/90 mm Hg. Arteriálny diastolický tlak by sa nemal prudko znižovať, pretože jeho pokles môže spôsobiť zníženie prekrvenia placenty. Na výber liekov a sledovanie primeranosti liečby je vhodné stanoviť parametre centrálnej hemodynamiky (echoCG, reovazografia) a denne monitorovať krvný tlak. Diuretiká sú indikované iba na liečbu ovariálneho lymfocytového syndrómu.

Antihypertenzívna liečba

Príprava	Trieda	Terapia preeklampsie	Liečba ťažkej gestózy	Vedľajšie účinky
Klonidín	Α-adrenergný agonista	100 – 300 mcg intravenózne	Až 300 mcg/deň intramuskulárne alebo enterálne	Syndróm z vysadenia sedatív
Hydralazín	Periférny vazodilatátor	5 – 10 mg intravenózne, možno opakovať po 15 – 30 minútach	20 – 40 mg	Reflexná tachykardia
Nifedipín	Blokátor vápnikových kanálov	10 mg per os každých 15-20 minút, kým sa nedosiahne účinok. Parenterálne pomaly 6-10 mcg/kg a potom pomocou infúznej pumpy 6-14,2 mcg/kg za minútu.	10 – 30 mg perorálne	Bolesť hlavy Reflexná tachykardia
Labetalol	α-, β-adrenergný blokátor	5 – 10 mg intravenózne, možno opakovať s dvojnásobnou dávkou po 15 minútach až do maximálnej dávky 300 mg	100 – 400 mg perorálne každých 8 hodín	Bradykardia u plodu a matky
Propranolol	Neselektívny β-blokátor	10 – 20 mg perorálne	10 – 20 mg perorálne	Bradykardia u matky

Medzi lieky prvej voľby patrí nifedipín, klonidín a anaprilín. Použitie nitroglycerínu a nitroprusidu sodného má závažné komplikácie a neodporúča sa. Použitie atenololu je spojené s intrauterinnou retardáciou rastu. Výsledky niekoľkých randomizovaných štúdií ukazujú, že antihypertenzívna liečba u žien s gestózou alebo preeklampsiou nezlepšuje perinatálne výsledky.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Infúzno-transfúzna terapia

V dôsledku vazospazmu majú pacientky s preeklampsiou znížený objem ciev a sú citlivé na zaťaženie tekutinami. Je potrebné zdržať sa podávania veľkých objemov tekutín, pretože je možná hyperhydratácia a OL. Zároveň nie je možné úplne sa vyhnúť podávaniu infúznych roztokov.

Mierna dehydratácia je lepšia ako hyperhydratácia. Objem ITT je približne 1-1,2 l/deň. Uprednostňujú sa kryštaloidy. Rýchlosť infúzie nie je vyššia ako 40-45 ml/h (maximálne - 80) alebo 1 ml/(kg xh). V prvých 2-3 dňoch by mala byť diuréza pozitívna (negatívna bilancia tekutín). Optimálny CVP je 3-4 cm H2O. Diuretiká sa používajú iba pri OL. Transfúzia albumínu je možná iba v prípade hypoalbuminémie (menej ako 25 g/l), najlepšie po pôrode.

Infúzne zaťaženie je nevyhnutné pri epidurálnej anestézii, parenterálnej antihypertenzívnej liečbe, intravenóznom podaní síranu horečnatého, pri oligúrii alebo príznakoch centrálnej dehydratácie (s nízkym CVP). [ 31 ]

Terapia HELLP syndrómu

• Prioritou je vylúčiť ruptúru pečene a krvácanie.
• Hemolýza a trombocytopénia sú indikáciami pre plazmaferézu v režime plazmatickej výmeny s dodatočným podávaním FFP.
• Transfúziám krvných doštičiek sa treba vyhýbať, pokiaľ nedôjde k aktívnemu krvácaniu.
• Podávanie glukokortikoidov (podľa rôznych zdrojov od 10 mg dexametazónu intravenózne každých 12 hodín). [ 32 ]

Anestetický manuál

Počas cisárskeho rezu je epidurálna anestézia vhodnejšia ako celková anestézia (s výnimkou eklampsie). Nedávne štúdie ukázali, že spinálna a kombinovaná spinálno-epidurálna anestézia sú rovnako bezpečné ako epidurálna. Výhodami regionálnej anestézie sú kontrola krvného tlaku, zvýšený prietok krvi obličkami a uteroplacentárnou cestou a prevencia konvulzívneho syndrómu. Nebezpečenstvom celkovej anestézie je hemodynamická nestabilita počas indukcie, intubácie a extubácie trachey. Hypertenzia a tachykardia môžu spôsobiť zvýšený intrakraniálny tlak (ICP). Riziko regionálnej anestézie je zvyčajne spojené s rozvojom epi- a subdurálneho hematómu.

Počas vaginálneho pôrodu sa podáva epidurálna anestézia. Napriek trombocytopénii sú epidurálne a subdurálne hematómy v pôrodníctve extrémne zriedkavé. Zvyčajne sa však rozlišuje určitý stupeň prohibície regionálnej anestézie (počet krvných doštičiek 70 – 80 x 10³ ^/ mm³ ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]