Žalúdočná polypóza

Žalúdočné polypy sú samostatné intraintestinálne výrastky slizničného alebo submukózneho tkaniva. Tieto lézie predstavujú proliferatívne výrastky, ktoré môžu mať potenciál pre malígnu transformáciu. [ 1 ] Žalúdočné polypy majú viacero podtypov, pričom najčastejšie sa vyskytujúce a opisované sú triáda gastrických hyperplastických polypov (GHP), charakterizovaných výraznou hyperpláziou foveolárnych buniek, polypy foveálnych žliaz (FGP), charakterizované rozšírenými a nepravidelne rozloženými žalúdočnými žľazami prevažne pokrytými pozičnými bunkami s menším podielom hlavných buniek, a adenomatózne polypy, charakterizované nízkostupňovou dyspláziou glandulárnych buniek. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Skupina žalúdočných polypov však zahŕňa aj oveľa širšiu diferenciáciu lézií vrátane karcinoidov (zoskupenia endokrinných buniek vedúce k vyčnievajúcej mase), infiltratívnych lézií (xantómy, lymfoidné proliferácie), mezenchymálnych proliferácií (gastrointestinálne nádory, leiomyómy, fibrózne polypy) a hamartomatóznych lézií (Peutz-Jager, Cowden, juvenilné), ktoré všetky môžu spôsobiť slizničnú/submukóznu protrúziu prejavujúcu sa ako žalúdočný polyp. Je ťažké rozpoznať pravdepodobnú histopatológiu polypu jednoduchou endoskopiou; vo väčšine prípadov je na usmernenie liečby potrebná biopsia a histopatologické vyšetrenie.

Epidemiológia

Prevalencia a distribúcia žalúdočných polypov sa značne líšia v závislosti od zdroja, ale podľa prehľadu niekoľkých štúdií s dostatočnou silou sa prevalencia žalúdočných polypov u pacientov podstupujúcich endoskopiu pohybovala od 2 % do 6 %.[ 5 ] Z nich tvoria GHP 17 % až 42 %, FGP 37 % až 77 %, adenómy 0,5 % až 1 % a malignity približne 1 % až 2 %.[ 6 ] Žalúdočné polypy sa najčastejšie nachádzajú na funduse a ich prevalencia sa zvyšuje s vekom. Rozdelenie podľa pohlavia sa v literatúre značne líši. FGP sú však častejšie u žien a adenómy u mužov. Rozdiely v stravovaní a životnom štýle v rôznych populáciách prispievajú k veľkým rozdielom uvádzaným v rôznych štúdiách.[ 7 ]

Príčiny žalúdočný polyp

Prevažná väčšina žalúdočných polypov sa objaví náhodne počas endoskopického vyšetrenia alebo pitvy, takže príčina ich vzniku nie je dobre objasnená.

Predpokladá sa, že vývoj hyperplastických polypov žalúdka súvisí s chronickým zápalom, zvyčajne spojeným s infekciou H. pylori a atrofickou gastritídou. Súvislosť s H. pylori je spôsobená tým, že v mnohých prípadoch (70 %) hyperplastické polypy žalúdka regredujú do jedného roka po eradikácii infekcie H. pylori, za predpokladu, že nedôjde k reinfekcii. O príčinách vzniku polypov žalúdka sa vie menej. Niekoľko štúdií však preukázalo súvislosť s chronickým užívaním inhibítorov protónovej pumpy, čo naznačuje, že ich vývoj môže byť sprostredkovaný mechanizmom zahŕňajúcim potlačenie kyslosti žalúdka.

Medzi najčastejšie spojené riziká vzniku adenómu patrí vek a chronický zápal/podráždenie postihnutého tkaniva, čo vedie k črevnej metaplázii a následnému riziku malígnej transformácie, zvyčajne spojené so získanými mutáciami zahŕňajúcimi expresiu génov p53 a Ki-67. Za zmienku stojí, že detekcia adenómu žalúdka u mladého pacienta môže naznačovať prítomnosť závažnejšej genetickej poruchy, familiárnej adenomatóznej polypózy (FAP), ktorá si zaslúži ďalšie skúmanie. [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky žalúdočný polyp

Prevažná väčšina žalúdočných polypov je asymptomatická, pričom viac ako 90 % z nich sa objaví náhodne počas endoskopie. Najčastejšími ťažkosťami spojenými s detekciou žalúdočných polypov sú dyspepsia, reflux kyseliny, pálenie záhy, bolesti brucha, skorý pocit sýtosti, obštrukcia výtoku zo žalúdka, gastrointestinálne krvácanie, anémia, únava a nedostatok železa. Len zriedka môže fyzikálne vyšetrenie pomôcť odhaliť žalúdočné polypy, pretože väčšina z nich má veľkosť menšiu ako 2 cm.[ 10 ]

Diagnostika žalúdočný polyp

Keďže väčšina žalúdočných polypov je asymptomatická alebo sa objaví náhodne, vyšetrenie sa najčastejšie začína sťažnosťami na dyspepsiu alebo zistením anémie pri bežných krvných testoch. Žalúdočné polypy možno pozorovať aj pri neinvazívnom zobrazovaní, ako je počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MRI), ale iba v zriedkavých prípadoch veľmi veľkého polypu. Zlatým štandardom diagnostiky žalúdočných polypov je ezofagogastroduodenoskopia (EGD) vykonaná skúseným lekárom.

Odlišná diagnóza

Nižšie sú uvedené niektoré dôležité rozdiely, ktoré je potrebné zvážiť pri diagnostikovaní polypov žalúdka:

• Hyperplastický polyp žalúdka
• Polyp fundusu
• Adenóm
• Familiárna adenomatózna polypóza
• Karcinóm
• Karcinoid
• Xantóm
• Gastrointestinálne stromálne nádory
• Leiomyóm
• Vláknité polypy
• Peutz-Jegherov syndróm
• Cowdenov syndróm
• Juvenilné polypy
• Hemangióm
• Lymfangióm
• Lymfóm
• Neuróm

Liečba žalúdočný polyp

Keďže je ťažké rozpoznať základnú histopatológiu žalúdočného polypu len na základe endoskopického zobrazenia, na usmernenie liečby je potrebná biopsia a en bloc resekcia.[ 11 ]

Je dobre známe, že potenciál pre malignitu sa zvyšuje s veľkosťou lézie, preto sa odporúča odstrániť všetky lézie väčšie ako 10 mm endoskopickou resekciou sliznice (EMR). Konzervatívnejší prístup, ktorý používajú niektorí odborníci, zahŕňa odstránenie všetkých polypov väčších ako 5 mm. Pred akoukoľvek manipuláciou so sliznicou sa intravenózne podáva dávka inhibítora protónovej pumpy (PPI) na zníženie kyslosti sliznice a zlepšenie hemostázy. V mnohých prípadoch sa PPI podáva 4 až 8 týždňov po endoskopii s biopsiou na podporu hojenia v miestach biopsie/resekcie. Ak sa pri patológii zistí infekcia H. pylori, začne sa antibiotická liečba. Po odstránení alebo biopsii polypov alebo po zistení gastritídy endoskopista zvyčajne vykoná simultánne mapovanie žalúdka na určenie etiológie gastritídy vrátane biopsií sliznice pomocou studenej kliešte na viacerých miestach v žalúdku.[ 12 ]

Liečba a následné sledovanie po biopsii sa určujú na základe histopatologických nálezov polypov odstránených počas ezofagogastroduodenoskopie (EGD). Pri polypoch gastrostomického pôvodu odstránených EGD bez detekcie dysplázie sa odporúča jednorazová opakovaná EGD po roku sledovania. Ak sa v biopsiách spojených s GHP zistí H. pylori, opakovaná EGD sa často vykoná po 3 až 6 mesiacoch na opakovanú biopsiu, aby sa potvrdila eradikácia infekcie a monitorovala regresia polypov žalúdka. Pri FGP, ak je v anamnéze chronické užívanie inhibítorov protonskej pumpy (PPI), sa odporúča, ak je to možné, vysadiť liek a vykonať následnú EGD do 1 roka, ak boli pri počiatočnej EGD zistené lézie väčšie ako 5 až 10 mm, a monitorovať odpoveď na liečbu. Detekcia adenómu pri mikroskopickom vyšetrení polypu žalúdka naznačuje potrebu EGD do 1 roka. U pacienta mladšieho ako 40 rokov, u ktorého sa pri EGD zistili viaceré adenómy, sa odporúča rozsiahla rodinná anamnéza a kolonoskopia na vylúčenie FAP. Ak sa pri mikroskopickom vyšetrení polypu žalúdka zistí dysplázia alebo skorý adenokarcinóm, opakovaná EGD sa vykoná 1 rok a opäť 3 roky po počiatočnej endoskopii.[ 13 ]

Predpoveď

Vo všeobecnosti je prognóza polypov žalúdka dobrá: niektoré štúdie naznačujú detekciu malignity u menej ako 2 % vyšetrených polypov. Medzi charakteristiky polypov, ktoré naznačujú zlú prognózu, patrí veľká veľkosť, vyšší vek pacienta a prítomnosť viacerých adenómov. Je známe, že riziko detekcie dysplázie alebo malignity sa u starších pacientov významne zvyšuje pri léziách väčších ako 20 mm a že prítomnosť viacerých adenómov môže naznačovať prítomnosť FAP, ktorá má vysoké riziko adenokarcinómu.

Zdroje

1. Park DY, Lauwers GY. Žalúdočné polypy: klasifikácia a liečba. Arch Pathol Lab Med. 2008 apríl;132(4):633-40.
2. Markowski AR, Markowska A, Guzinska-Ustymowicz K. Patofyziologické a klinické aspekty hyperplastických polypov žalúdka. World J Gastroenterol. 2016 Oct 28;22(40):8883-8891.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Liečba žalúdočných polypov: patologický sprievodca pre gastroenterológov. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 jún;6(6):331-41.
4. Burt RW Polypy fundickej žľazy žalúdka. Gastroenterológia. november 2003;125(5):1462-9.
5. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. Žalúdočné polypy: prehľad klinických, endoskopických a histopatologických znakov a rozhodnutí o liečbe. Gastroenterol Hepatol (NY). 2013 október;9(10):640-51.
6. Markowski AR, Guzinska-Ustymowicz K. Žalúdočný hyperplastický polyp s fokálnym karcinómom. Gastroenterol Rep (Oxf). 2016 máj;4(2):158-61.
7. Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT. Hyperplastické polypy žalúdka: súvislosti s histologickými vzormi gastritídy a žalúdočnej atrofie. Am J Surg Pathol. 2001 apríl;25(4):500.
8. Cao H, Wang B, Zhang Z, Zhang H, Qu R. Trendy distribúcie žalúdočných polypov: analýza endoskopickej databázy 24 121 pacientov zo severnej Číny. J Gastroenterol Hepatol. 2012 Júl;27(7):1175-80.
9. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. Súčasné spektrum žalúdočných polypov: ročná národná štúdia s viac ako 120 000 pacientmi. Am J Gastroenterol. 2009 jún;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. Polypy žalúdka: Retrospektívna analýza 41 253 horných endoskopií. Gastroenterol Hepatol. október 2017;40(8):507-514.
11. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B, Britská gastroenterologická spoločnosť. Liečba žalúdočných polypov. Gut. 2010 Sep;59(9):1270-6.
12. Sonnenberg A, Genta RM. Prevalencia benígnych polypov žalúdka vo veľkej patologickej databáze. Dig Liver Dis. 2015 Feb;47(2):164-9.
13. Výbor pre štandardy praxe ASGE. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. Úloha endoskopie v liečbe premalígnych a malígnych ochorení žalúdka. Gastrointest Endosc. 2015 júl;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Účinok liečby liekmi na hyperplastické polypy žalúdka infikované Helicobacter pylori: randomizovaná, kontrolovaná štúdia. World J Gastroenterol. 2006 Mar 21;12(11):1770-3.