Chorioamnionitída

Chorioamnionitída alebo intraamniotická infekcia je akútny zápal membrán a choriónu placenty, zvyčajne spôsobený vzostupnou polymikrobiálnou bakteriálnou infekciou sekundárnou k ruptúre membrán. Chorioamnionitída sa môže vyskytnúť aj pri neporušených membránach a zdá sa, že to platí najmä pre genitálne mykoplazmy, ako sú Ureaplasma a Mycoplasma hominis, ktoré sa nachádzajú v dolnom genitálnom trakte viac ako 70 % žien. [ 1 ] Chorioamnionitídu len zriedka sprevádza hematogénna diseminácia, ako sa to vyskytuje pri Listeria monocytogenes. [ 2 ] Ak sú prítomné charakteristické klinické príznaky, stav sa nazýva klinická chorioamnionitída alebo klinická intraamniotická infekcia. Hoci existuje značné prekrývanie medzi klinickou a histologickou chorioamnionitídou, histologická chorioamnionitída je častejšou diagnózou založenou na patologických nálezoch pri mikroskopickom vyšetrení placenty, ktoré zahŕňa klinicky asymptomatickú (subklinickú) chorioamnionitídu, ako aj klinickú chorioamnionitídu. [ 3 ]

Definícia chorioamnionitídy sa vo všeobecnosti líši v závislosti od kľúčových diagnostických kritérií, ktoré môžu byť klinické (prítomnosť typických klinických prejavov), mikrobiologické (mikrobiálna kultúra z vhodne odobratej plodovej vody alebo chorioamnionu) alebo histopatologické (mikroskopický dôkaz infekcie alebo zápalu pri vyšetrení placenty alebo chorioamnionu).

Epidemiológia

Chorioamnionitída sa vyskytuje približne u 4 % termínovaných pôrodov, ale častejšia je pri predčasnom pôrode a predčasnom pretrhnutí membrán. U žien s príznakmi chorioamnionitídy štúdie ukazujú silnú koreláciu medzi histologickou chorioamnionitídou a kľúčovými klinickými príznakmi, ako je horúčka, citlivosť maternice, syndróm aspirácie mekónia a zapáchajúci vaginálny výtok.[4 ],[ 5 ] Histologická chorioamnionitída s vaskulitídou je spojená s vyšším výskytom predčasného pretrhnutia membrán a predčasného pôrodu.[ 6 ]

Pri pôrodoch v 21. – 24. týždni tehotenstva sa histologická chorioamnionitída zistí vo viac ako 94 % prípadov. [ 7 ] Chorioamnionitída pri predčasnom pôrode môže viesť k predčasnému pôrodu. Štúdie ukazujú, že zápal placenty alebo chorioamnionitídu možno zistiť približne u 8 – 50 % predčasných pôrodov. [ 8 ], [ 9 ] V gestačnom veku je chorioamnionitída s najväčšou pravdepodobnosťou spojená s pôrodom a anamnézou dlhodobého pretrhnutia plodovej vody.

Príčiny chorioamnionitída

Infekciu môžu spôsobiť bakteriálne, plesňové alebo vírusové agensy. Bakteriálne agensy chorioamnionitídy sa môžu líšiť v závislosti od geografickej polohy a populácie. Medzi bežné bakteriálne agensy vyskytujúce sa pri chorioamnionitíde patria streptokoky skupiny B, Mycoplasma pneumoniae (30 %), [ 10 ] Ureaplasma (47 %), Gardnerella vaginalis (25 %), Escherichia coli (8 %) a Bacteroides (30 %). [ 11] DruhyCandida boli identifikované ako rizikové faktory chorioamnionitídy vedúcej k predčasnému pôrodu a nepriaznivým výsledkom pre plod. [ 12 ], [ 13 ]

Štúdie ukazujú, že u dospievajúcich so sexuálne prenosnými infekciami jetrichomoniáza rizikovým faktorom pre rozvoj chorioamnionitídy. Hoci chorioamnionitída je rizikovým faktorom pre vertikálny prenos počas tehotenstva, HIV status matky nie je rizikovým faktorom pre rozvoj chorioamnionitídy. V jednej štúdii s 298 ženami s podobnými rizikovými faktormi a demografickými charakteristikami mali obe skupiny žien vysoký výskyt chorioamnionitídy. Vyšší výskyt v každej skupine silne súvisel s počtom vaginálnych vyšetrení počas pôrodu.[ 14 ]

Patogenézy

Chorioamnionitída je vzostupná infekcia, ktorá vzniká v dolnej časti urogenitálneho traktu a migruje do amniotickej dutiny. Infekcia zvyčajne pochádza z krčka maternice a vagíny. Bol hlásený vertikálny prenos pri bakteriálnych a vírusových infekciách prenesených na plod.

Histopatológia

Chorioamnionitída je zápalový proces, ktorý sa pohybuje od mierneho až po závažný. Histopatologické nálezy zodpovedajúce zápalu sa môžu vyskytnúť aj v placentách žien s normálnym tehotenstvom.[ 15 ]

Pri chorioamnionitíde sa môžu membrány javiť ako normálne alebo vykazovať známky infekcie. Tekutina môže byť číra alebo zakalená. Histologické vyšetrenie odhalí neutrofilnú infiltráciu v decidue a v závažnejších prípadoch aj mikroabscesy. Nedávna štúdia naznačuje, že neutrofily v amniotickej dutine sú prevažne fetálneho pôvodu. U extrémne predčasne narodených detí sú pri chorioamnionitíde v amniotickej dutine častejšie prítomné materské a fetálne neutrofily.[ 16 ]

Príznaky chorioamnionitída

Chorioamnionitída sa prejavuje ako horúčkovité ochorenie spojené so zvýšeným počtom bielych krviniek (WBC), citlivosťou maternice, bolesťami brucha, nepríjemným zápachom, vaginálnym výtokom a tachykardiou plodu a matky. Diagnóza klinickej chorioamnionitídy zahŕňa horúčku najmenej 39 °C alebo 38 °C až 102,5 °C trvajúcu 30 minút a jeden z klinických príznakov. Väčšina žien s chorioamnionitídou začne pôrod alebo u nich dôjde k prasknutiu plodovej vody.

Komplikácie a následky

Medzi novorodenecké komplikácie chorioamnionitídy patrí predčasný pôrod, detská mozgová obrna, retinopatia nedonosených, neurologické deficity, syndróm respiračnej tiesne, bronchopulmonálna dysplázia nedonosených, novorodenecká sepsa a novorodenecká úmrtnosť. Predpokladá sa, že novorodenecká sepsa je komplikáciou chorioamnionitídy; kultivácie sú však negatívne vo viac ako 99 % prípadov. Perinatálna listerióza je spojená s významnou morbiditou. Súčasné antibiotické režimy nemusia pokrývať listeriózu pri chorioamnionitíde.

Medzi materské komplikácie chorioamnionitídy patria závažné infekcie panvy, infekcie podkožných rán, predčasný pôrod, popôrodné krvácanie, chirurgický pôrod a materská sepsa.

Chorioamnionitída je spojená s vertikálnym prenosom HIV počas tehotenstva.[ 17 ],[ 18 ]

Diagnostika chorioamnionitída

Počiatočná anamnéza by mala zahŕňať vek matky, gestačný vek, paritu, tehotenské míľniky vrátane akýchkoľvek komplikácií, ruptúru alebo neporušenosť blana, prítomnosť mekónia, prítomnosť alebo anamnézu pohlavne prenosných infekcií, infekcie močových ciest a nedávne ochorenia. Fyzikálne vyšetrenie by malo byť dôkladné a malo by zahŕňať vitálne funkcie a kompletné fyzikálne vyšetrenie vrátane brucha, vagíny a maternice.

Na diagnostiku chorioamnionitídy sa používa testovanie plodovej vody, zvyčajne získané amniocentézou.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Kultivácia plodovej vody je najspoľahlivejším testom, ale jej užitočnosť je obmedzená, pretože výsledky kultivácie nemusia byť k dispozícii 3 dni.

Liečba chorioamnionitída

Základom liečby chorioamnionitídy je antibiotická liečba. Najbežnejšie antibiotiká sú ampicilín a gentamicín. Alternatívne antibiotiká zahŕňajú klindamycín, cefazolín a vankomycín u žien s alergiouna penicilín. Po pôrode sa v súčasnosti odporúča podať jednu ďalšiu dávku cisárskym rezom, ale nie ďalšie antibiotiká na vaginálny pôrod. V závislosti od klinického stavu môžu byť potrebné ďalšie širokospektrálne antibiotiká.[ 22 ]

Predpoveď

Chorioamnionitída je rizikovým faktorom pre matku aj novorodenca. Endometritída sa môže vyskytnúť u jednej tretiny žien liečených na chorioamnionitídu a podstupujúcich cisársky rez. Výskyt endometritídy je podobný pri vaginálnych pôrodoch aj cisárskym rezom po chorioamnionitíde. Nedávne štúdie ukazujú, že popôrodné antibiotiká neznižujú riziko endometritídy po chorioamnionitíde. [ 23 ]

Väčšina žien s chorioamnionitídou sa zotaví a po pôrode nevyžaduje ďalšie antibiotiká.

Zdroje

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. Prehodnotenie chorioamnionitídy a funisitídy so zameraním na subakútnu chorioamnionitídu. Hum Pathol. 2002 Feb;33(2):183-90.
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. Chronický zápal a zhoršený vývoj mozgu predčasne narodených detí. J Reprod Immunol. 2018 Feb;125:45-55.
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. Rozdiely medzi akútnou, subakútnou a chronickou chorioamnionitídou na základe hladín proteínov spojených so zápalom v pupočníkovej krvi. Pediatr Dev Pathol. 1998 november-december;1(6):513-21.
4. Kim CY, Jung E, Kim EN, Kim CJ, Lee JY, Hwang JH, Song WS, Lee BS, Kim EA, Kim KS. Chronický zápal placenty ako rizikový faktor závažnej retinopatie predčasne narodených detí. J Pathol Transl Med. 2018 Sep;52(5):290-297.
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. Subklinická a klinická chorioamnionitída, fetálna vaskulitída a riziko predčasného pôrodu: Kohortová štúdia. Placenta. 2018 Júl;67:54-60.
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. Súvislosť histologickej chorioamnionitídy s perinatálnym poranením mozgu a neurovývojovými výsledkami v ranom detstve u predčasne narodených novorodencov. JAMA Pediatr. 1. júna 2018;172(6):534-541.
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. Zápalom vyvolané nepriaznivé tehotenské a novorodenecké výsledky možno zlepšiť imunomodulačným peptidom Exendín-4. Front Immunol. 2018;9:1291.
8. Huber BM, Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, Hasters P, Eugster MR, Brandt S, Bloemberg GV, Natalucci G, Berger C. Vertikálny prenos infekcie Mycoplasma pneumoniae. Neonatológia. 2018;114(4):332-336.
9. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro RM, Philippe E. Placentárna kandidóza: správa o štyroch prípadoch, jeden s vilitídou. APMIS. 1998 december;106(12):1165-9.
10. Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. Kandidózna chorioamnionitída vedie k predčasnému pôrodu a nepriaznivým fetálno-neonatálnym výsledkom. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.
11. Newman T, Cafardi JM, Warshak CR. Pľúcna arteriálna hypertenzia spojená s vírusom ľudskej imunodeficiencie diagnostikovaná po pôrode. Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):193-195.
12. Suzuki S. Súvislosť medzi klinickou chorioamnionitídou a histologickou funisitídou v termíne pôrodu. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):37-40.
13. Kim B, Oh SY, Kim JS. Placentárne lézie pri syndróme aspirácie mekónia. J Pathol Transl Med. 2017 Sep;51(5):488-498.
14. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. Akútna chorioamnionitída a funisitída: definícia, patologické znaky a klinický význam. Am J Obstet Gynecol. 2015 október;213(4 Suppl):S29-52.
15. Perkins RP, Zhou SM, Butler C, Skipper BJ. Histologická chorioamnionitída u tehotenstiev rôzneho gestačného veku: dôsledky pre predčasné pretrhnutie membrán. Obstet Gynecol. 1987 Dec;70(6):856-60.
16. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, Petraglia F. Termín histologická chorioamnionitída: heterogénny stav. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 máj;188:34-8.
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. Frekvencia a typ histologických lézií placenty v priebehu tehotenstiev s normálnym výsledkom. J Perinat Med. 2018 Aug 28;46(6):613-630.
18. Gomez-Lopez N, Romero R, Xu Y, Leng Y, Garcia-Flores V, Miller D, Jacques SM, Hassan SS, Faro J, Alsamsam A, Alhousseini A, Gomez-Roberts H, Panaitescu B, Yeo L, Maymon E. Sú zápal plodovej vody alebo intraamniotické infekcie u žien a neutrofily? Am J Obstet Gynecol. 2017 december;217(6):693.e1-693.e16.
19. Musilová I., Plíšková L., Gerychová R., Janků P., Šimetka O., Matlák P., Jacobsson B., Kačerovský M. Počet bielych krviniek u matky nedokáže identifikovať prítomnosť mikrobiálnej invázie do amniotickej dutiny alebo intraamniotického zápalu u žien s predčasným pretrhnutím plodovej vody. PLoS One. 2017;12(12):e0189394.
20. Saghafi N, Pourali L, Ghazvini K, Maleki A, Ghavidel M, Karbalaeizadeh Babaki M. Cervikálna bakteriálna kolonizácia u žien s predčasnou ruptúrou membrány a výsledky tehotenstva: Kohortová štúdia. Int J Reprod Biomed. 2018 máj;16(5):341-348.
21. Stanovisko výboru č. 712: Intrapartálna liečba intraamniotickej infekcie. Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):e95-e101.
22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. Účinnosť liečby popôrodných antibiotík v štúdii chorioamnionitídy. Am J Perinatol. 2016 júl;33(8):732-7.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS. Akútna a chronická chorioamnionitída a riziko perinatálneho prenosu vírusu ľudskej imunodeficiencie-1. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jan;194(1):174-81.
24. Ocheke AN, Agaba PA, Imade GE, Silas OA, Ajetunmobi OI, Echejoh G, Ekere C, Sendht A, Bitrus J, Agaba EI, Sagay AS. Chorioamnionitída v tehotenstve: porovnávacia štúdia HIV-pozitívnych a HIV-negatívnych rodičiek. Int J STD AIDS. 2016 Mar;27(4):296-304.