Mimomaternicové tehotenstvo

Mimomaternicové tehotenstvo nie je možné dotiahnuť do konca a nakoniec praskne alebo sa zhorší. Pri mimomaternicovom tehotenstve dochádza k implantácii mimo dutiny maternice – vo vajcovode (v jeho intramurálnej časti), krčku maternice, vaječníku, bruchu alebo panve. Medzi skoré príznaky a prejavy patrí bolesť panvy, vaginálne krvácanie a citlivosť pri pohybe krčka maternice. Ak sa vajcovod pretrhne, môže sa vyskytnúť synkopa alebo hemoragický šok. Diagnóza je založená na hladinách beta-hCG a ultrazvuku. Liečba je laparoskopická alebo otvorená operácia alebo intramuskulárny metotrexát. [ 1 ]

Epidemiológia

Výskyt mimomaternicového tehotenstva (celkovo 2/100 diagnostikovaných tehotenstiev) sa zvyšuje so zvyšujúcim sa vekom matky. Medzi ďalšie rizikové faktory patrí anamnéza zápalového ochorenia panvy (najmä spôsobeného Chlamydia trachomatis), operácia vajíčkovodov, predchádzajúce mimomaternicové tehotenstvá (riziko recidívy je 10 %), fajčenie cigariet, vystavenie dietylstilbestrolu a predchádzajúce umelé potraty. Miera tehotenstiev s vnútromaternicovým telieskom (IUD) je nízka, ale približne 5 % takýchto tehotenstiev je mimomaternicových. Mimomaternicové aj vnútromaternicové tehotenstvá sa vyskytujú iba u 1 z 10 000 – 30 000 tehotenstiev, ale sú častejšie u žien, ktoré podstúpili indukciu ovulácie alebo asistované reprodukčné technológie, ako je oplodnenie in vitro a prenos gamét do vajíčkovodov (GIFT); v takýchto prípadoch je pravdepodobnosť uvedeného mimomaternicového tehotenstva 1 % alebo menej.

Podľa dostupných údajov sa 95 % mimomaternicových tehotenstiev vyvíja v ampule, lieviku a isthe vajíčkovodov. Zriedkavo dochádza k uhniezdeniu v krčku maternice, na jazve po cisárskom reze, vo vaječníkoch, v brušnej dutine a v malej panve. Ruptúra mimomaternicového tehotenstva vedie ku krvácaniu, ktoré môže byť postupné alebo natoľko intenzívne, že spôsobí hemoragický šok. Intraperitoneálna krv spôsobuje peritonitídu.

Výskyt mimomaternicového tehotenstva v bežnej populácii sa odhaduje na 1 až 2 % a 2 až 5 % u pacientok, ktoré použili asistovanú reprodukciu.[ 2 ] Mimomaternicové tehotenstvá s implantáciou mimo vajcovodu predstavujú menej ako 10 % všetkých mimomaternicových tehotenstiev.[1] Mimomaternicové tehotenstvo v jazve po cisárskom reze sa vyskytuje u 4 % všetkých mimomaternicových tehotenstiev a u 1 z 500 tehotenstiev u žien, ktoré mali aspoň jeden cisársky rez.[ 3 ] Intersticiálne mimomaternicové tehotenstvo sa vyskytuje približne v 4 % všetkých miest mimomaternicového implantovania a má až 7-krát vyššiu morbiditu a mortalitu ako v iných miestach mimomaternicového implantovania.

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory spojené s mimomaternicovým tehotenstvom patrí vyšší vek matky, fajčenie, mimomaternicové tehotenstvo v anamnéze, poranenie vajíčkovodov alebo operácia vajíčkovodov, predchádzajúce infekcie panvy, expozícia DES, používanie vnútromaternicového telieska a asistovaná reprodukcia.

Vyšší vek so sebou nesie riziko mimomaternicového tehotenstva. Staršie vajíčkovody majú pravdepodobne relatívne zníženú funkciu, čo predisponuje k oneskorenému transportu vajíčok. U žien s predchádzajúcim mimomaternicovým tehotenstvom je riziko desaťkrát vyššie ako v bežnej populácii. Ženy plánujúce oplodnenie in vitro majú zvýšené riziko vzniku mimomaternicového tehotenstva so súčasným vnútromaternicovým tehotenstvom, tzv. heterotypického tehotenstva. Riziko sa odhaduje na 1:100 u žien plánujúcich oplodnenie in vitro. Riziko vzniku heterotopického tehotenstva sa odhaduje na 1:100 u žien, ktoré sa uchádzajú o oplodnenie in vitro.

Príznaky Mimomaternicové tehotenstvo

Príznaky mimomaternicového tehotenstva sa líšia. Väčšina pacientok hlási bolesť v panve, niekedy kŕče, vaginálne krvácanie alebo oboje. Menštruácia môže chýbať alebo sa môže objaviť včas. Ruptúra sa vyznačuje náhlou, silnou bolesťou sprevádzanou mdlobami alebo príznakmi a znakmi hemoragického šoku alebo peritonitídy. Rýchle krvácanie je pravdepodobnejšie pri mimomaternicovom tehotenstve v rudimentárnom rohu maternice.

Môže sa vyskytnúť citlivosť pri pohybe krčka maternice, jednostranná alebo obojstranná citlivosť adnexov alebo opuch adnexov. Maternica môže byť mierne zväčšená, ale zväčšenie je menšie, ako sa očakávalo na základe dátumu poslednej menštruácie.

Komplikácie a následky

Ženy, ktoré sa dostanú na začiatku tehotenstva a majú testy naznačujúce mimomaternicové tehotenstvo, sú vystavené riziku zníženej životaschopnosti plodu pri liečbe metotrexátom.[ 4 ] Ženy, ktoré dostávajú jednorazovú dávku metotrexátu, sú vystavené vysokému riziku zlyhania liečby, ak hladiny hCG neznížia o 15 % do 4. až 7. dňa, čo si vyžaduje druhú liečebnú kúru. Ženy, ktoré sa dostanú s vaginálnym krvácaním a bolesťami panvy, môžu byť diagnostikované ako prebiehajúci potrat, ak sa mimomaternicové tehotenstvo nachádza v krčku maternice. Pacientka môže mať mimomaternicové tehotenstvo krčka maternice, a preto bude vystavená riziku krvácania a potenciálnej hemodynamickej nestability pri dilatácii a kyretáži. Komplikácie liečby siahajú až do zlyhania liečby, pretože ženy môžu mať alebo vyvinúť hemodynamickú nestabilitu, ktorá môže viesť k úmrtiu napriek včasným chirurgickým zákrokom.

Diagnostika Mimomaternicové tehotenstvo

Transvaginálny ultrazvuk je kľúčom k diagnostike podozrenia na mimomaternicové tehotenstvo. Na potvrdenie diagnózy sú potrebné sériové vyšetrenia s transvaginálnym ultrazvukom, meranímsérového hCG alebo oboma metódami. Prvým markerom vnútromaternicového tehotenstva na ultrazvuku je malá dutina excentricky umiestnená v decidue. Okolo dutiny sa tvoria dva kruhy tkaniva, čo z nej robí znak „dvojitého deciduálneho“ vyšetrenia. Toto znamenie sa zvyčajne stáva viditeľným v 5. týždni tehotenstva na brušnom ultrazvuku. V tomto čase sa stáva viditeľný žĺtok, ale na jeho identifikáciu je potrebný transvaginálny ultrazvuk. Embryonálny pól sa stáva viditeľným pri transvaginálnom vyšetrení približne v 6. týždni tehotenstva. Maternicové myómy alebo vysoký index telesnej hmotnosti môžu obmedziť presnosť ultrazvuku pri detekcii skorého vnútromaternicového tehotenstva. MRI môže byť užitočná v extrémnych prípadoch, ako je prítomnosť veľkých obštrukčných maternicových myómov; jej citlivosť a špecifickosť si však vyžadujú ďalšie štúdium a potenciálne riziká z expozície gadolíniovej kontrastnej látke si vyžadujú pozornosť.

Najlepším diagnostickým potvrdením mimomaternicového tehotenstva je detekcia srdcového tepu plodu mimo dutiny maternice na ultrazvuku. Absencia detekovateľného srdcového tepu plodu môže byť zavádzajúca; srdcový tep plodu sa však nevyvíja vo všetkých prípadoch mimomaternicového tehotenstva. Medzi ďalšie znaky mimomaternicového tehotenstva patrí detekcia žĺtkového vaku s ním alebo bez neho v extrauterinnej lokalizácii alebo detekcia komplexnej adnexálnej masy inej ako typický vzhľad hemoragického žltého telieska. Ak rádiologické vyšetrenie dostatočne nepotvrdí prítomnosť mimomaternicového tehotenstva, je možné priamu vizualizáciu podozrivej masy vykonať diagnostickou laparoskopiou. Priama laparoskopia môže prehliadnuť veľmi malé mimomaternicové tehotenstvá, cervikálne tehotenstvá alebo tehotenstvá lokalizované v jazve po cisárskom reze.

Podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo existuje u každej ženy v reprodukčnom veku s bolesťou v panve, vaginálnym krvácaním alebo nevysvetliteľnou synkopou či hemoragickým šokom, bez ohľadu na sexuálnu, antikoncepčnú a menštruačnú anamnézu. Klinické vyšetrenie (vrátane vyšetrenia panvy) nie je dostatočne informatívne. Diagnóza vyžaduje stanovenie hCG v moči, táto metóda je citlivá pri detekcii tehotenstva (mimomaternicového a vnútromaternicového) v 99 % prípadov. Ak je test na hCG v moči negatívny a mimomaternicové tehotenstvo nie je potvrdené klinickými údajmi a príznaky sa nezopakujú ani nezhoršujú, nevykonáva sa ďalšie vyšetrenie. Ak je test moču pozitívny alebo klinické vyšetrenie naznačuje mimomaternicové tehotenstvo, malo by sa vykonať kvantitatívne stanovenie hCG v sére a ultrasonografia panvy. Ak je kvantitatívny ukazovateľ nižší ako 5 mIU/ml, možno mimomaternicové tehotenstvo vylúčiť. Ultrasonografické nálezy naznačujúce mimomaternicové tehotenstvo (hlásené u 16 – 32 %) zahŕňajú komplexnú (zmiešanú solidnú a cystickú) masu, najmä v adnexách; voľnú tekutinu v slepej uličke; a absencia gestačného vaku v maternici pri transvaginálnom vyšetrení, najmä ak je hladina hCG vyššia ako 1000 – 2000 mIU/ml. Absencia vnútromaternicového vaku s hladinami hCG vyššími ako 2000 mIU/ml naznačuje prítomnosť mimomaternicového tehotenstva. Použitie transvaginálnej a farebnej Dopplerovskej ultrasonografie môže zlepšiť diagnostiku.

Ak je mimomaternicové tehotenstvo nepravdepodobné a pacientka je kompenzovaná, je možné vykonať sériové merania hCG ambulantne. Hladina sa zvyčajne zdvojnásobuje každých 1,4 – 2,1 dňa až do 41. dňa; pri mimomaternicových tehotenstvách (a pri potratoch) môžu byť hodnoty v tomto čase nižšie, ako sa očakávalo, a zvyčajne sa nezdvojnásobujú tak rýchlo. Ak počiatočné vyšetrenie alebo sériové merania hCG naznačujú mimomaternicové tehotenstvo, na jeho potvrdenie môže byť potrebná diagnostická laparoskopia. Ak diagnóza nie je jasná, je možné zmerať hladinu progesterónu; ak je 5 ng/ml, životaschopné vnútromaternicové tehotenstvo je nepravdepodobné.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Odlišná diagnóza

Medzi dôležité diferenciálne diagnózy, ktoré treba zvážiť pri mimomaternicovom tehotenstve, patrí vnútorný ovariálny torzný ťah, tuboovariálny absces, zápal slepého čreva, hemoragické žlté teliesko, ruptúra ovariálnej cysty, hroziaci potrat, neúplný potrat, zápalové ochorenie panvy a močový kameň. Anamnéza a hemodynamický stav pacientky pri klinickom prejave ovplyvnia poradie týchto diferenciálnych diagnóz, ako aj testy potrebné na vylúčenie týchto diagnóz.

Liečba Mimomaternicové tehotenstvo

Metotrexát podávaný intramuskulárne alebo laparoskopicky je bezpečná a účinná liečba hemodynamicky stabilných žien s mimomaternicovým tehotenstvom. Rozhodnutie o tom, ktorú metódu použiť, sa riadi klinickým obrazom pacientky, laboratórnymi a rádiologickými údajmi a informovanou voľbou pacientky po zvážení rizík a prínosov každého postupu. Pacientky s relatívne nízkymi hladinami hCG môžu mať prospech z protokolu s jednorazovou dávkou metotrexátu. Pacientky s vyššími hladinami hCG môžu vyžadovať dvojdávkové režimy. Existuje literatúra, ktorá naznačuje, že liečba metotrexátom nemá nepriaznivý vplyv na ovariálnu rezervu ani fertilitu. Hladiny hCG by sa mali monitorovať, kým sa po podaní metotrexátu nedosiahnu hladiny bez tehotenstva.

Vykonáva sa aj liečba hemoragického šoku; hemodynamicky nestabilní pacienti vyžadujú okamžitú laparotómiu. U kompenzovaných pacientok sa zvyčajne vykonáva laparoskopická operácia; niekedy je však potrebná laparotómia. Ak je to možné, vykoná salpingotómia, zvyčajne elektrochirurgickým zariadením alebo laserom, aby sa zachoval vakuovod a oplodnené vajíčko sa evakuovalo. Salpingektómia je indikovaná v prípadoch opakovaného mimomaternicového tehotenstva a v prípadoch tehotenstva väčšieho ako 5 cm, keď sú vajcovody vážne poškodené a keď sa neplánuje budúce tehotenstvo. Odstránenie iba nenapraviteľne poškodenej časti vakuovodu zvyšuje pravdepodobnosť, že oprava vajcovodov obnoví plodnosť. Vajcovod sa môže opraviť počas operácie alebo nie. Po tehotenstve v rudimentárnom rohu maternice sa vakuovod a postihnutý vaječník zvyčajne zachovajú, ale niekedy nie je oprava možná a je potrebná hysterektómia.

Chirurgická liečba mimomaternicového tehotenstva je indikovaná, keď nie je možné použiť metotrexát (napr. keď sú hladiny hCG > 15 000 mIU/ml) alebo keď je jeho použitie neúčinné. Chirurgická liečba je nevyhnutná, ak majú pacientky niektorý z nasledujúcich príznakov: príznaky intraabdominálneho krvácania, príznaky naznačujúce prebiehajúcu disekovateľnú mimomaternicovú masu alebo hemodynamickú nestabilitu.

Chirurgická liečba vrátane salpingostómie alebo salpingektómie by sa mala riadiť klinickým stavom, stupňom poškodenia vajíčkovodov a snahou zachovať reprodukčnú funkciu v budúcnosti. Zjednodušene povedané, salpingektómia zahŕňa čiastočné alebo úplné odstránenie vajíčkovodu. Salpingostómia alebo salpingotómia zahŕňa odstránenie mimomaternicového tehotenstva cez rez vo vajíčkovode, pričom zostáva na mieste.

Predpoveď

Mimomaternicové tehotenstvo je pre plod smrteľné, ale ak sa lieči pred prasknutím, úmrtnosť matiek je veľmi zriedkavá. V Spojených štátoch predstavuje mimomaternicové tehotenstvo 9 % úmrtí matiek súvisiacich s tehotenstvom.

Pacientky s relatívne nízkymi hladinami beta-hCG majú pravdepodobne priaznivejšiu prognózu, pokiaľ ide o úspešnú liečbu jednorazovou dávkou metotrexátu.[ 9 ] Čím je mimomaternicové tehotenstvo pokročilejšie, tým je menej pravdepodobné, že jednorazová dávka metotrexátu bude postačujúca. Pacientky, ktoré sa dostanú na pohotovosť alebo s hemodynamickou nestabilitou, majú vyššie riziko zhoršenia stavu, ako je hemoragický šok alebo iné komplikácie v perioperačnom období. Prognóza bude závisieť od včasného rozpoznania a včasného zásahu. Výsledky fertility so zachovaním vajíčkovodov zostávajú kontroverzné, pričom niektoré údaje nepreukazujú žiadny významný rozdiel v miere intrauterinných tehotenstiev pri porovnaní salpingektómie a konzervatívnej liečby vajíčkovodov.[ 10 ]

Zdroje

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Výskyt, diagnostika a liečba mimomaternicových tehotenstiev s vajíčkovodmi a bez vajíčkovodov: prehľad. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Tehotenstvo s neznámou lokalizáciou: Hodnotenie a manažment. Semin Perinatol. 2019 Mar;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Tehotenstvá po cisárskom reze: Systematický prehľad možností liečby. J Minim Invasive Gynecol. 2017 september-október;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Menej časté miesta implantácie mimomaternicového tehotenstva: Premýšľanie nad rámec komplexnej adnexálnej masy. Rádiografia. 2015 máj-jún;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotrexát neovplyvňuje ovariálnu rezervu ani následné výsledky asistovanej reprodukcie. J Assist Reprod Genet. 2016 máj;33(5):647-656.
6. Výbor Americkej akadémie pôrodníkov a gynekológov pre praktické bulletiny – gynekológia. Praktický bulletin ACOG č. 193: Mimomaternicové tehotenstvo s vajíčkovodmi. Obstet Gynecol. Marec 2018;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Rozdiely v manažmente mimomaternicového tehotenstva. Am J Obstet Gynecol. júl 2017;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnostické protokoly pre manažment tehotenstva s neznámou lokalizáciou: systematický prehľad a metaanalýza. BJOG. 2019 Jan;126(2):190-198.
9. Pôrodníctvo: národný sprievodca / ed. G. M. Savelyeva, G. T. Sukhikh, V. N. Serov, V. E. Radzinskij. - 2. vyd., prepracované a doplnkové - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.